Hintergrund: Eine „blinde“ Perikardiozentese ist bei hämodynamisch instabilen Patienten in akuten Notfallsituationen Standard, wenn eine bildmorphologische Darstellung nicht verfügbar ist. In diesen Fällen orientiert man sich für den Ausgangspunkt der Punktion und die Stichrichtung an bestimmten anatomischen Landmarken. In der Literatur werden verschiedene Perikardpunktions-Techniken im Hinblick auf deren Ausgangspunkt und Stichrichtung für eine „blinde“ Perikardiozentese beschrieben. Ziel dieser retrospektiven Studie ist es, die Erfolgs- und Komplikationsrate von 13 verschiedenen simulierten Stichrichtungen für eine Perikardiozentese zu vergleichen. Methodik: Für die Simulation der Perikardpunktionen wurden 150 CT-Bilder von Patienten mit einem Perikarderguss von > 1 cm (Distanz zwischen Epi- und Perikard) benutzt. Es wurden 13 verschiedene Perikardpunktionen simuliert, die sich in ihrem Ausgangspunkt der Punktion, der Stichrichtung und dem Winkel zur Transversalebene unterschieden. Insgesamt wurden 1.950 Simulationen durchgeführt. Eine Perikardiozentese wurde als „erfolgreich“ gewertet, wenn der Perikarderguss getroffen wurde und die Saumbreite an der Punktionsstelle > 0,5 cm war. Im Falle einer „nicht erfolgreichen“ Punktion konnte der Erguss nicht getroffen werden und/ oder die Saumbreite an der Punktionsstelle war < 0,5 cm. Sowohl eine „erfolgreiche“ als auch eine „nicht erfolgreiche“ Punktion konnte mit Komplikationen verbunden sein. Die Fehlpunktion von Leber, Lunge, A. thoracica interna, RIVA, Colon oder Magen wurde als Komplikation gewertet. Ergebnisse: Die besten Ergebnisse konnten mit der Perikardpunktion von subxiphoidal ausgehend Richtung linke Medioclavicularlinie in einem Winkel von 30° zur Transversalebene erzielt werden: Die Erfolgsrate betrug 87 %. Diese simulierte Perikardiozentese hatte auch die niedrigste Komplikationsrate (5 %): Leber (n = 3; 2 %), Lunge (n = 2; 1,3 %), RIVA (n = 1; 0,7 %) und Colon (n = 1; 0,7 %). Die mittlere Distanz von der Punktionsstelle bis zum Perikarderguss betrug 5,5 cm. Schlussfolgerung: Im Rahmen dieser CT-basierten Studie bei 150 Patienten mit einem relevanten Perikarderguss (Distanz zwischen Epi- und Perikard > 1 cm) konnte mittels Simulation gezeigt werden, dass eine von subxiphoidal ausgehende „blinde“ Perikardiozentese in Richtung auf die linke MCL in einem Winkel von 30° zur Transversalebene mit 87 % die höchste Erfolgsrate und mit 5 % die niedrigste Komplikationsrate hat. Insgesamt variierte die Komplikationsrate je nach Stichrichtung zwischen 5 % und 32 %. Dies bestätigt, dass eine Perikardiozentese wenn möglich immer mithilfe bildmorphologischer Darstellung durchgeführt werden sollte, um Komplikationen auf ein Minimum zu reduzieren. Die „blinde“ Perikardpunktion sollte ausschließlich in äußersten Notfällen zum Einsatz kommen, wenn eine Bildgebung nicht oder nicht schnell genug zur Verfügung steht. / Background: “Blind” pericardiocentesis is the standard procedure for emergency pericardial drainage when ultrasound guidance is unavailable. Under these circumstances puncture site and needle direction are exclusively oriented according to certain anatomic landmarks. In the literature, different techniques for the “blind” method have been described. The Goal of this retrospective study was to compare the potential success and complication rate of 13 simulated puncture directions. Methods: Simulated pericardiocentesis was performed in 150 CT scans from patients with moderate to severe pericardial effusions (greater than 1 cm distance between epi- and pericardium). Thirteen different puncture techniques with varying puncture sites, direction of the puncture and the angle (relative to the anatomical transverse plane) were compared. A simulated pericardiocentesis was classified as “successful” when the effusion was reached, it measured more than 0,5 cm between the epicardium and pericardium at the location where the needle entered the pericardium. An attempt was declared as “unsuccessful” when the pericardial effusion was not reached at all, or the reached effusion measured less than 0,5 cm between the epicardium and pericardium at the location where the needle entered the pericardium. Complications in successful and unsuccessful treatments were registered in case of penetration of adjacent structures (lung, liver, internal thoracic artery, LAD, colon and stomach). Results The subxiphoid approach with a needle direction to the left midclavicular point with a 30° angle relative to the anatomical transverse plane resulted in the highest success rate (131 of 150 cases = 87%). In adition the lowest complication rate (7 of 150 = 5%) was found using this technique, as well (n=3: lung; n=2: liver; n=1: colon; n=1: LAD). The mean distance from the puncture site to the entrance point of the pericardial effusion was 5,5 cm for this approach. Conclusion This CT-based simulation study revealed that "blind" pericardiocentesis guided by anatomical landmarks only is best performed in a subxiphoid approach with a needle direction to the left midclavicular point with a 30° angle relative to the anatomical transverse plane. The success rate was 87 %. Nevertheless, injury of adjacent structures occurred frequently (complication rate 5%) even when applying this puncture technique. Thus, blind pericardiocentesis can be performed with a high success rate and seems adequate to be performed under emergency conditions. However, planned procedures should be performed under image guidance.

In der vorliegenden Studie wurden die prä- und postoperativen transthorakalen echokardiographischen Untersuchungen von 31 Patienten mit Mitralklappenrekonstruktion im Zeitraum von 2007 bis 2011 retrospektiv analysiert. Es wurden die Untersuchungen eingeschlossen, bei denen sowohl vor als auch nach dem operativen Eingriff das Bilddatenmaterial komplett zur Verfügung stand. Die echokardiographische Dokumentation der im klinischen Alltag durchgeführten Untersuchungen ermöglichte die Evaluation der Dimensionen von rechten und linken Ventrikel sowie beider Vorhöfe, der systolischen und diastolischen linksventrikulären Funktion, der Morphologie der Herzklappen sowie der pulmonalarteriellen Drücke. Die Patientenkohorte wurde zusätzlich in Subgruppen nach Symptomatik, nach additiven chirurgischen Interventionen und nach dem Vorliegen von chronischem Vorhofflimmern analysiert. Die Ergebnisse der Mitralklappenrekonstruktion zeigten erwartungsgemäß postoperativ eine signifikante Reduktion des Schweregrades der Mitralklappenregurgitation, eine Verkleinerung der linksseitigen Herzhöhlen, eine Normalisierung der linksventrikulären Pumpfunktion und der pulmonalarteriellen Drücke. Asymptomatische Patienten im Sinusrhythmus mit isolierter Mitralklappenrekonstruktion hatten die günstigsten postoperativen echokardiographischen Ergebnisse. Weiterhin war eine postoperativ eingeschränkte rechtsventrikuläre und linksventrikuläre diastolische Funktion zu postulieren. Ein mit fast 20% beträchtlicher Anteil der Patienten mit einer postoperativen Vena contracta der Mitralklappenregurgitation ≥ 3mm war vermutlich auf eine Vorselektion der Patienten zurückzuführen. Schlussfolgernd sollte eine Mitralklappenrekonstruktion möglichst vor Eintreten irreversibler kardialer Schädigungen durchgeführt werden.

Einleitung: Die Mitralklappeninsuffizienz ist die zweithäufigste Herzklappenerkrankung in Europa. Sekundäre bzw. funktionelle Mitralklappenregurgitationen (FMR), die durch Deformationen des linken Ventrikels infolge von Kardiomyopathien, Ischämie oder rheumatologischen Erkrankungen entstehen, sind assoziiert mit höherer Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die vorherrschenden Patientencharakteristika wie höheres Alter, bestehende Komorbiditäten und hochgradige Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion lassen eine operative Versorgung meist nicht zu. Daher können interventionelle Techniken wie das Carillon® Mitral Contour System eine Therapieoption darstellen. Dabei handelt sich um ein metallisches Implantat, welches mittels eines entsprechenden Katheters in den Coronarsinus eingeführt wird und zu einer Verkleinerung des Mitralringdiameters mit konsekutiver Reduktion der Regurgitation über die Klappe führen soll. Methoden: Es wurden echokardiographische Datensätze von 30 Patienten mit mittel- oder hochgradiger FMR retrospektiv analysiert, denen im Zeitraum von 2012 bis 2017 im Universitätsklinikum Leipzig AöR ein Carillon® Device implantiert wurde. Die Auswertung erfolgte anhand transthorakaler echokardiographischer Untersuchungen (TTE) vor und direkt nach Implantation des Systems sowie mittels periinterventioneller transösophagealer echokardiographischer (TEE) Daten. 11 Patienten erhielten zusätzlich Follow-up Untersuchungen nach 2-6 Monaten. Analysiert wurden die Auswirkungen auf die linksventrikuläre und linksatriale Morphologie sowie die systolische und diastolische Funktion des linken Ventrikels. Eine semi-quantitative Beurteilung der Mitralklappeninsuffizienz erfolgte anhand der Tenting Area, der Vena contracta und des Verhältnisses der Geschwindigkeits-Zeit-Integrale von transmitralem Einstrom und Ausstrom über den linksventrikulären Ausflusstrakt (VTIMV/VTILVOT). Als zusätzlicher Parameter diente die aus 3D-TEE Datensätzen gewonnene Vena contracta Fläche (VCA). Die Quantifizierung des Regurgitationsvolumens (RV), der Regurgitationsfraktion (RF) sowie der effektiven Regurgitationsöffnungsfläche (EROA) wurde mittels der 2D PISA-Methode in Verbindungen mit Kalkulationen des totalen Schlagvolumens nach Planimetrie des linken Ventrikels nach der Simpson Methode vorgenommen. Das RV wurde zusätzlich Doppler-echokardiographisch als Differenz des effektiven Vorwärtsschlagvolumens über dem links- bzw. rechtsventrikulären Ausflusstrakt (SVLVOT, SVRVOT) zum biplanen Schlagvolumen (SV) bestimmt. Die Messung des Mitralklappendiameters erfolgte sowohl in der apikalen langen Achse (DiamMV LAX) als auch aus dem 4-Kammerblick (DiamMV 4CH). Ergebnisse: Bei 25 Patienten wurde postinterventionell eine Reduktion der RF erreicht. Insgesamt sank die RF von 49 ± 11% auf 34 ± 13% (n=30, p<0,001), das RV um 8 ml (p<0,001) und die EROA von 0,24 ± 0,1cm2 auf 0,19 ± 0,1cm2 (p<0,05). Signifikante Veränderungen konnten auch für die Tenting Area, die Vena contracta, die VCA sowie den Quotienten der Geschwindigkeits-Zeit-Integrale (VTIMV/VTILVOT) gezeigt werden. Der MV Diameter verringerte sich im Mittel von 3,8 ± 0,5cm auf 3,5± 0,5cm (p<0,001). Im Follow-up zeigte sich eine weitere Abnahme der RF sowie ein beginnendes linksventrikuläres Reverse Remodeling mit einer Verkleinerung des linksventrikulären enddiastolischen Volumens (LVEDV) von initial 151 ± 68ml auf 141 ± 55ml und einer Verringerung des linksatrialen enddiastolischen Volumens (LAEDV). Patienten mit Sinusrhythmus oder Schrittmacherstimulation (n=16) schienen mit einer durchschnittlichen RF-Reduktion um 20 ± 12% mehr zu profitieren als Patienten mit Vorhofflimmern (n=14), deren RF sich um 10 ± 12% verkleinerte. Auch Patienten mit globaler kardialer Dekompensation hatten einen geringeren Benefit bei gleichzeitig erhöhter 30-Tage-Mortalität. In 27% der Eingriffe traten Komplikationen auf. Häufigstes unerwünschtes Ereignis war dabei die Entstehung von Perikardergüssen. Innerhalb der ersten 30 Tage verstarben 3 Patienten im Stadium einer dekompensierten Herzinsuffizienz, eine Assoziation zur Device Implantation selbst lag nicht vor. Schlussfolgerung: Das Carillon® Mitral Contour System kann bei FMR eine wirksame Therapieoption darstellen. Bereits unmittelbar nach Implantation ist ein Akuteffekt mit Abnahme der Mitralklappendeformation sowie Reduktion des Schweregrades der Mitralklappeninsuffizienz echokardiographisch nachweisbar.:Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ........................................................................................................III Abkürzungsverzeichnis ...............................................................................................VI 1. Einleitung ................................................................................................................. 1 1.1. Die Mitralklappeninsuffizienz ................................................................................ 1 1.1.1. Epidemiologie .................................................................................................... 1 1.1.2. Pathophysiologie und Klassifikation .................................................................. 1 1.1.3. Symptome und Diagnostik ................................................................................. 3 1.1.4. Therapie und Prognose ..................................................................................... 4 1.2. Das Carillon® Mitral Contour System ................................................................... 7 1.2.1. Aufbau und Funktionsweise............................................................................... 7 1.2.2. Effektivität und Sicherheit .................................................................................. 9 2. Aufgabenstellung ................................................................................................... 11 3. Methodik und Studienpopulation ........................................................................... 12 3.1. Studiendesign ..................................................................................................... 12 3.2. Ein- und Ausschlusskriterien .............................................................................. 12 3.3. Methodik der echokardiographischen Analyse ................................................... 13 3.3.1. Technische Grundlagen ................................................................................... 13 3.3.2. Grundlagen der Datenanalyse und Normwerte ............................................... 13 3.3.3. Echokardiographische Parameter zur Charakterisierung der linksventrikulären Größe und Morphologie ............................................................................................. 14 3.3.4. Echokardiographische Parameter zur Charakterisierung der systolischen und diastolischen linksventrikulären Funktion ...................................................................14 3.3.5. Echokardiographische Parameter zur Charakterisierung der Mitralklappen-morphologie und zur Quantifizierung des Schweregrades der Mitralklappeninsuffizienz............................................................................................ 15 3.4. Echokardiographische Normwerte zur Quantifizierung einer Mitralklappeninsuffizienz............................................................................................ 18 3.5. Statistik ............................................................................................................... 19 4. Ergebnisse ............................................................................................................. 20 4.1. Allgemeine Aspekte und Patientenmerkmale ..................................................... 20 4.2. Vergleich prä- und postinterventioneller echokardiographischer Parameter ...... 24 4.2.1. Parameter zur Charakterisierung des linksventrikulären Remodelings ........... 24 4.2.2. Parameter zur Charakterisierung der systolischen und diastolischen Funktion.......................................................................................................................25 4.2.3. Parameter zur Charakterisierung der Mitralklappenmorphologie und der Mitralklappeninsuffizienz............................................................................................ 27 4.3. Vergleich prä- und postinterventioneller echokardiographischer Parameter zwischen Patienten mit Sinusrhythmus bzw. Schrittmacherstimulation und Patienten mit Vorhofflimmern ..................................................................................................... 33 4.3.1. Parameter zur Charakterisierung des linksventrikulären Remodelings sowie der systolischen und diastolischen Funktion ................................................................... 33 4.3.2. Parameter zur Charakterisierung der Mitralklappenmorphologie und der Mitralklappeninsuffizienz............................................................................................ 35 4.4. Parameter ohne Beeinflussung der Wirksamkeit des Carillon® Mitral Contour Systems ..................................................................................................................... 38 4.5. Vergleich echokardiographischer Parameter im Follow-up ................................ 40 4.5.1. Parameter zur Charakterisierung des linksventrikulären Remodelings ........... 40 4.5.2. Parameter zur Charakterisierung der systolischen und diastolischen Funktion .....................................................................................................................................42 4.5.3. Parameter zur Charakterisierung der Mitralklappenmorphologie und der Mitralklappeninsuffizienz............................................................................................ 43 [...]

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