In 60 deutschen Großstädten gibt es Straßenbahnen. Auf innerörtlichen Straßennetzen gehen seit Jahren die Unfallzahlen zurück, insbesondere die der Getöteten und Schwerverletzten. Diese positive Entwicklung lässt sich aber nicht auf Unfälle mit Straßenbahnbeteiligung übertragen. Die absolute Anzahl der Straßenbahnunfälle und der dabei Verunglückten stagniert seit Jahren. Die Bauhaus Universität Weimar hat im Auftrag der Unfallforschung der Versicherer (UDV) eine umfassende Untersuchung des Unfallgeschehens auf Basis von etwa 4.100 Straßenbahnunfällen aus 58 deutschen Städten im Zeitraum 2009 bis 2011 durchgeführt. Ziel des Forschungsvorhabens war es herauszufinden, wie, wo und wann die verschiedenen Verkehrsteilnehmergruppen in Unfällen mit Straßenbahnen verwickelt sind, welche Folgen die Unfälle haben und welche Maßnahmen dagegen helfen können.

Jede vierte im innerörtlichen Straßenverkehr verunglückte Person ist ein Radfahrer. Abbiegeunfälle stellen dabei nach Einbiegen-/Kreuzen-Unfällen die häufigste Unfallkonstellation dar. Im Rahmen eines von der Unfallforschung der Versicherer (UDV) durchgeführten Projektes zu Abbiegeunfällen zwischen geradeausfahrenden Radfahrern und abbiegenden Kraftfahrzeugen wurde in Bezug auf das Unfallgeschehen und die Straßenverkehrssicherheit sowohl die Verkehrsinfrastruktur als auch das Verhalten der Verkehrsteilnehmer in Abbiegesituationen untersucht. Die im Rahmen des Projektes durchgeführten Untersuchungen in den Städten Münster, Magdeburg, Darmstadt und Erfurt haben aufgezeigt, dass ca. 80 % der Unfälle dieses Unfalltyps mit Personenschaden enden. Ein Personenschaden ist bei diesem Unfalltyp sechsmal häufiger als im Gesamtunfallgeschehen. Die Studie zeigt, dass sowohl bezüglich der Infrastrukturgestaltung als auch bezüglich der verkehrssicheren Verhaltensweisen und Verbesserung der Regelkenntnis der Verkehrsteilnehmer Handlungsbedarf besteht. Auf Basis der Erkenntnisse des Projektes werden Empfehlungen für die verkehrssichere Infrastrukturgestaltung und Radverkehrsführung an innerörtlichen Knotenpunkten sowie für die Ansprache und Aufklärung von Kraftfahrzeugführern und Radfahrern erarbeitet. Ferner werden Hinweise für die (Weiter-)Entwicklung von Fahrerassistenzsystemen gegeben.

Die Gestaltung der innerörtlichen Verkehrsinfrastruktur ist insbesondere an stark befahrenen Straßen oft auf den Kfz-Verkehr ausgerichtet. Als so genannte „schwache Verkehrsteilnehmer“ sind Fußgänger und Radfahrer im innerstädtischen Verkehr deshalb besonders gefährdet. 2012 verunglückten in Deutschland innerorts insgesamt 97.941 Fußgänger und Radfahrer, 636 davon tödlich. Damit machen Fußgänger und Radfahrer 39 % aller innerorts verunglückten und 60 % aller innerorts getöteten Personen aus (Statistisches Bundesamt 2013). Die hohe Anzahl verletzter und getöteter Fußgänger und Radfahrer hat die Unfallforschung der Versicherer (UDV) zum Anlass genommen, Unfälle mit Beteiligung von Fußgängern und Radfahrern am Beispiel der Stadt Berlin genauer zu analysieren. Ziel der Untersuchung war es zu ermitteln, welche typischen Unfälle innerorts mit Fußgängern und Radfahrern geschehen, welche Ursachen diese Unfälle haben und welchen Einfluss dabei die Gestaltung der Verkehrsanlagen hat. Die durchgeführte Bewertung der örtlichen Situationen diente dabei nicht der Erarbeitung ortsspezifischer Verbesserungsvorschläge im Sinne einer örtlichen Unfalluntersuchung, was teilweise bereits durch die Unfallkommission in Berlin erfolgt ist. Sie sollte vielmehr dazu dienen, sich einen Überblick über das Unfallgeschehen im innerörtlichen Fußgänger- und Radverkehr zu verschaffen und grundsätzliche Defizite im Verhalten der Verkehrsteilnehmer und in der Infrastrukturgestaltung zu identifizieren.

Fast täglich berichten Medien über Unfälle mit Schwerverletzten oder gar Getöteten unter Beteiligung von Lkw, sei es beim Auffahren auf das Ende eines Staus auf Autobahnen oder bei innerstädtischen Unfällen in Kollisionen mit Fußgängern oder Radfahrern. Die Häufigkeit solcher Unfallereignisse und ihrer mitwirkenden Faktoren zu bestimmen und idealer Weise effektive Gegenmaßnahmen zu identifizieren, waren die Ziele des nachfolgend beschriebenen Forschungsprojekts der Unfallforschung der Versicherer (UDV) in Zusammenarbeit mit dem Lehrstuhl für Kraftfahrzeuge an der Technischen Universität Berlin. Dabei lag der Schwerpunkt von Beginn an auf Ereignissen mit schweren Unfallfolgen, definiert als Unfälle mit Getöteten oder Schwerverletzten, und Beteiligung von schweren Güterkraftfahrzeugen. Deren Anzahl ist aus der öffentlich verfügbaren amtlichen Unfallstatistik nicht ohne weiteres zu ermitteln. Der Grund liegt im großen Spektrum der „Güterkraftfahrzeuge“, welches von Lieferwagen auf Pkw-Basis über Verteiler-Lkw bis zu Sattelzügen für den Fernverkehr und schweren Baustellenkippern reicht. Für die vorliegenden Forschungsfragen beschränkte sich die Betrachtung auf die vorrangig relevanten Fahrzeuge der EU-Typklasse „N3“. Dies sind definitionsgemäß Lkw mit einem zulässigen Gesamtgewicht über 12 Tonnen. Die Untergruppe „N3G“ kennzeichnet sogenannte geländegängige Fahrzeuge, die für den Betrieb abseits befestigter Straßen besonders geeignet sind. Innerhalb der Typklasse N3 sind verschiedene Bauarten möglich: Zwei-, drei- oder in Ausnahmefällen auch vierachsige Lkw, die ohne oder mit einem Anhänger eingesetzt werden können, und – in der Regel zweiachsige – Sattelzugmaschinen, die einen Sattelauflieger ziehen. Das zulässige Gesamtgewicht des Gespanns darf – von Sondertransporten abgesehen – in Deutschland 40 Tonnen nicht überschreiten. Das Forschungsprojekt stützt sich hauptsächlich auf drei Säulen: Im ersten Schritt auf eine Sonderauswertung der amtlichen Statistik schwerer Unfälle mit N3-Güterkraftfahrzeug- Beteiligung des Jahres 2014, auf eine Vollerhebung solcher Unfälle im Bundesland Brandenburg im Jahr 2016 sowie eine Analyse von 339 Unfällen mit schweren Lkw und Personenschaden der Unfallforschung der Versicherer. Damit ergibt sich ein umfassendes Bild von schweren Unfällen mit schweren Lkw, welches die Identifizierung charakteristischer Merkmale und Ansatzpunkte für die Prävention sowie die Einordnung im allgemeinen Unfallgeschehen in Deutschland ermöglicht.

Unfälle zwischen schweren Lastkraftwagen und sogenannten ungeschützten Verkehrsteilnehmern, in erster Linie Fahrradfahrer und Fußgänger, machen zwar einen vergleichsweise kleinen Teil des Unfallgeschehens aus. Im Falle einer Kollision zwischen diesen ungleichen Gegnern sind die Folgen für die Schwäc heren dann aber umso gravierender, oftmals sogar tödlich. Unfälle zwischen Lkw und Radfahrern und Möglichkeiten, diese zu vermeiden, haben in den vergangenen Jahren zunehmend Beachtung gefunden. Gerade in Städten mit starkem Rad- und einem hohen Anteil von Schwerlastverkehr besteht ein erhöhtes Risiko, dass es zu solchen Unfällen kommt. Oft ist der traurige Anlass dafür eine Kollision zwischen einem rechtsabbiegenden Lkw und einem Radfahrer, bei der dieser überrollt und schwer verletzt oder getötet wurde. Von vielen Seiten wird auf die damit verbundene Problematik des „Toten Winkels“ hingewiesen und – weil seit Kurzem auch elektronische Abbiege-Assistenzsysteme für Lkw angeboten werden – die Forderung nach obligatorischer Ausstattung der Nutzfahrzeuge mit solchen Systemen laut. Die Unfallforschung der Versicherer hatte daher eine In-depth-Auswertung von schweren Unfällen zwischen schweren Lkw und Radfahrern durchgeführt und die Ergebnisse publiziert [1]. Unfälle zwischen schweren Lkw und Fußgängern wurden in der Vergangenheit hingegen selten untersucht, obwohl der Fußgänger-Unfall mit Personenwagen seit Jahrzehnten weit oben auf der Liste der Themen der Unfallforschung steht und sich mittlerweile auch in fahrzeugseitigen Maßnahmen zum Schutz von Passanten niederschlägt. Zwar liefert das Statistische Bundesamt mit seinem Jahrbuch zur amtlichen Verkehrsunfallstatistik auch Zahlen zu Unfällen zwischen Güterkraftfahrzeugen und ungeschützten Verkehrsteilnehmern [2]. Demnach kamen 2018 bei Unfällen mit einem Güterkraftfahrzeug 80 Fußgänger und 75 Fahrradfahrer ums Leben. Unterschieden wird dabei im Wesentlichen nur zwischen Kleintransportern bis 3,5 Tonnen zulässiger Gesamtmasse (zGM), welche für 25 der getöteten Fußgänger und 17 der getöteten Radfahrer den Unfallgegner darstellten, und Lkw mit über 3,5 Tonnen zGM. Eine weitergehende Differenzierung nach schweren Lkw erfolgt hingegen nicht, lediglich Sattelzugmaschinen und sogenannte „übrige Güterkraftfahrzeuge“ werden separat ausgewiesen (Abb. 1). Die Unfallforschung der Versicherer hat aus diesem Grunde mit einer eigenen Analyse die Häufigkeit von Kollisionen zwischen schweren Lkw und Fußgängern, aber auch deren typische Umstände und Verletzungsfolgen bestimmt. Diese Erkenntnisse werden im Folgenden den Ergebnissen der früheren Studie zu Unfällen zwischen schweren Lkw und Radfahrern gegenübergestellt, um im Sinne einer besseren Prävention Unterschiede, aber auch eventuelle Gemeinsamkeiten zu identifizieren. Es schließen sich Empfehlungen für die Fahrer von Lastkraftwagen, aber auch für Fußgänger und Radfahrer an, um solche Unfälle in Zukunft nach Möglichkeit zu vermeiden.

Im Jahr 2010 starben laut Bundesstatistik 67 Mofa- und Mopedfahrer, 3.443 wurden schwer, 14.043 leicht verletzt. Der Bestand der Fahrzeuge in Deutschland beläuft sich auf ca. zwei Millionen Fahrzeuge. Dies ergibt eine Getötetenrate von 20,6 Getötete pro eine Milliarde Kraftfahrzeuge und Kilometer. Im Vergleich dazu ist die Getötetenrate beim Pkw mit 3,5 in etwa um den Faktor sechs kleiner. Im Rahmen eines Forschungsprojektes zum Unfallgeschehen leichter, motorisierter Zweiräder wurden durch ein interdisziplinäres Forscherteam, bestehend aus Unfallanalytikern und Medizinern, im Zeitraum vom 01.07.2010 bis zum 31.12.2011 im Gebiet des Saarlandes 203 Unfälle vor Ort aufgenommen und analysiert, bei denen mindestens eine Person verletzt oder getötet wurde, sowie gemeinsam mit der Polizei des Saarlandes Verkehrskontrollen durchgeführt, bei denen 129 Fahrzeuge kontrolliert wurden. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Medizinern und Technikern wurden insbesondere Auswertungen zum möglichen Unfallablauf, der Unfallursache, zu Verletzungen der beteiligten Personen und den entsprechenden Ursachen durchgeführt. Die Schwerpunkte bei den Verkehrskontrollen lagen insbesondere auf technischen Veränderungen sowie technischen Mängeln am Fahrzeug und auf fahrerbezogenen Aspekten. Analyse der aufgenommenen Unfälle Nahezu 20 % der ausgewerteten Verkehrsunfälle waren Alleinunfälle. In den anderen Fällen, war in 67 % nicht das Zweirad der Unfallverursacher. In der Regel handelte es sich beim Unfallgegner um einen Pkw. Besonders häufig konnten Verkehrsunfälle festgestellt werden, bei denen es zu einem Zusammenstoß mit einem anderen Fahrzeug kam, das abbog, einbog oder kreuzte. Die Unfallrekonstruktionen ergaben, dass durch ein Antiblockiersystem (ABS) 20 % der Unfälle hätten vermieden werden können. Eine Analyse des Verletzungsmusters nach Körperregionen zeigt, dass schwere Verletzungen hauptsächlich im Bereich der oberen und unteren Extremitäten sowie des Kopfes vorgefunden wurden. Verkehrskontrollen: Fahrerbezogene Aspekte Die kontrollierten Zweiradfahrer setzten sich insbesondere aus der Gruppe der 15 bis 20-jährigen (28 %) sowie der Gruppe der 41 bis 60-jährigen (47 %) zusammen. Alle Zweiradaufsassen trugen Schutzhelme. Handschuhe wurden durch die Fahrer von Mofas und Kleinkrafträdern in den meisten Fällen nicht getragen, jedoch lag der Anteil der Leichtkraftrad-Aufsassen, die Handschuhe trugen, mit 75 % deutlich höher. Weitergehende Schutzkleidung wurde durch die Zweiradfahrer der Klassen Mofa und Kleinkraftrad in den wenigsten Fällen getragen. Deutlich höher lag der Anteil der Leichtkraftrad-Fahrer, der mit Schutzkleidung ausgestattet war. Exakt die Hälfte der Fahrer trug Schutzjacken, jedoch war nur ein einziger mit einer Schutzhose ausgerüstet. Die Fahrtüchtigkeit der kontrollierten Zweiradfahrer war in fünf Fällen beeinträchtigt. Ursache waren in vier Fällen berauschende Mittel (Alkohol, Opiate). In einem Fall entstand die Beeinträchtigung durch das Fehlen einer notwendigen Sehhilfe. Verkehrskontrollen: Technische Aspekte Gerade bei den Fahrzeugklassen Mofa 25 und Kleinkraftrad 45/50 konnte ein hoher Anteil an Fahrzeugen festgestellt werden, die unzulässige technische Veränderungen aufwiesen. Insbesondere wurden an einem beträchtlichen Anteil der kontrollierten Fahrzeuge leistungs- bzw. geschwindigkeitserhöhende Maßnahmen festgestellt. Bei insgesamt 105 Fahrzeugen wurde die erreichbare Höchstgeschwindigkeit mittels eines mobilen Prüfstandes überprüft. 72 % der kontrollierten Mofas sowie 32 % der Kleinkrafträder erreichten Geschwindigkeiten oberhalb der jeweiligen bauartbedingten Höchstgeschwindigkeit. / According to German federal statistics, 67 moped riders died, 3,443 were seriously injured and 14,043 suffered minor injuries in 2010. There are around two million of these vehicles in Germany. The fatality rate is 20.6 per billion vehicle kilometers. By comparison, the fatality rate for cars is 3.5 per billion vehicle kilometers, which is lower by a factor of around six. In a research project investigating accidents involving lightweight two-wheel motor vehicles, an interdisciplinary team of researchers consisting of accident analysts and physicians recorded and analyzed 203 accidents in which at least one person was injured or killed that took place in the federal state of Saarland in the period from July 1, 2010 to December 31, 2011. In addition, traffic checks were carried out on 129 vehicles together with the Saarland police. The interdisciplinary work of the physicians and technical researchers involved analyzing, in particular, the possible course of each accident, the cause of the accident, the injuries of the people involved and the corresponding causes of those injuries. The traffic checks focused, in particular, on technical changes and technical shortcomings of the vehicle as well as on rider-related aspects. Analysis of the accident types recorded In almost 20 % of the traffic accidents analyzed, there was no third-party involvement. In 67 % of the other cases, the accident was not caused by the two-wheel motor vehicle. The other party involved in the accident was generally a car. Accidents in which there was a collision with another vehicle that was turning off a road, turning into a road or turning across oncoming traffic were particularly common. The accident reconstructions showed that 20 % of the accidents could have been prevented by an anti-lock braking system (ABS). An analysis of the injury patterns by regions of the body showed that serious injuries mainly affect the upper and lower extremities and the head. Traffic checks: rider-related aspects The riders of two-wheel motor vehicles checked consisted, in particular, of 15- to 20-year-olds (28 % of the total) and 41- to 60-year-olds (47%). All riders and passengers were wearing helmets. Most of the moped riders were not wearing gloves. The percentage of light motorcycle occupants who were wearing gloves was significantly higher at 75 %. Only in a very few cases did moped riders wear any other protective clothing. The proportion of light motorcycle riders wearing protective clothing was significantly higher. Exactly half of them were wearing protective jackets, although only one was wearing protective trousers. In five cases, the riders checked were found to be not in a fit state to drive. In four cases, the cause was intoxicating substances (alcohol, opiates). In one case, the rider was not wearing the glasses or contact lenses he needed. Traffic checks: technical aspects Particularly in the case of mopeds with maximum speeds of up to 25 km/h and 45 or 50 km/h, impermissible technical changes had been made to a large proportion of the vehicles. In particular, it was found that steps had been taken to improve the performance or increase the speed of a considerable proportion of the vehicles checked. The maximum speed of a total of 105 vehicles was checked using a mobile test bench. 72 % of the vehicles with a maximum design speed of 25 km/h and 32 % of those with a maximum design speed of 45 or 50 km/h reached speeds in excess of these maximum design speeds.

Mit dem Forschungsvorhaben 'Maßnahmen zur Reduzierung von Unfällen mit Straßenbahnen' wurden auf Basis umfassender polizeilicher Unfalldaten belastbare Erkenntnisse zur Verkehrsinfrastruktur bei Unfällen mit Straßenbahnen gewonnen und Empfehlungen daraus abgeleitet. Es wurden dazu im Wesentlichen zwei methodische Ansätze kombiniert: In einem ersten Schritt erfolgte für 58 deutsche Städte mit Straßenbahnbetrieb von den dafür vorliegenden Unfalldaten über drei Kalenderjahre eine statistische Auswertung (makroskopische Analyse). Als Basis dafür lagen insgesamt über 4.000 Unfälle mit Personenschaden unter Beteiligung von Straßenbahnen vor. Ergänzt wurden diese Unfalldaten um straßenräumliche, typisierte Merkmale, sodass die statistische Auswertung auf diese Typisierungsmerkmale ausgeweitet werden konnte. Als Ergebnis wurden zahlreiche Diagramme erstellt und erläutert. Die Verteilungen der Unfall- und Typisierungsmerkmale zeigen Zusammenhänge auf, aus denen für Planung und Betrieb von Straßenbahnverkehrsanlagen besondere Handlungsschwerpunkte in Abhängigkeit unterschiedlicher Verkehrsanlagen und nach Art der Verkehrsbeteiligung abgeleitet werden. Für definierte Querschnittstypen und für die straßenräumliche Entwurfssituation wurde für fünf ausgewählte Städte eine netzfeine Untersuchung der Merkmalsverteilungen durchgeführt. Als Ergebnis liegen differenzierte längenbezogene Unfallkenngrößen und strukturelle Unterschiede in Abhängigkeit unterschiedlicher Querschnittstypen und RASt-Entwurfssituationen vor. Im zweiten Schritt des Forschungsvorhabens wurden 32 auffällige Unfallkonzentrationen, auf der Basis von Ortsbegehungen vertieft untersucht (mikroskopische Analyse). In Anlehnung an Prozeduren eines Sicherheitsaudits für Straßen wurden im Bestand sicherheitsrelevante Defizite der Straßenräume erhoben. Charakteristische Sicherheitsdefizite konnten nach Art der Verkehrsanlage aufgestellt werden. Diese können bei Planung und Evaluierung von Straßenbahnanlagen unterstützend herangezogen werden. Neben der Erstellung konkreter Handlungsempfehlungen zur sicheren Gestaltung von Straßenbahnverkehrsanlagen wurde in Anlehnung an die 'Empfehlungen für das Sicherheitsaudit von Straßen' eine ergänzte Prüfliste erarbeitet, die thematisch geordnet typische Sicherheitsdefizite bei der Planung und im Betrieb von Straßenbahnverkehrsanlagen auflistet. Mit dieser erstellten Liste ist es möglich Sicherheitsuntersuchungen für Straßenbahnverkehrsanlagen bei Planungen und im Bestand durchzuführen. / Within the research project 'measures to reduce tramway accidents' reliable scientific conclusions regarding tramway- and road infrastructure could be set up based on data of more than 4.000 tramway-accidents recorded by the police on common standard. There were essentially combined two methodological approaches: On the one hand evaluations on statistical analysis (macroscopic analysis) were carried out for 58 German cities with tramway networks. The input data were data of accidents with personal injuries related on three years complemented by acquired data concerning road space e.g. characteristic of junctions, cross sections and tram stops. As a result, numerous diagrams were created and get explained. The statistical distributions of the accident-characteristics and infrastructure-characteristics point out relationships and special priorities of action according to different transport infrastructure and types of road use significant from the beginning of the preliminary planning up to possibilities for change during the operating. For defined types of cross sections and road space designs an in-depth study of networks of five German cities get part of the research project. Finally differentiated length-related accident figures and structural differences depending on different types of cross sections and road space designs were figured out. On the other hand 32 conspicuous accident concentrations, deepened on the basis of on-site inspections were analysed (microscopic analysis). Based on procedures of road safety audits deficits of junctions and cross sections were recorded. Characteristic deficits could be set up by types of infrastructure useful in the planning and evaluation of tramway systems. In addition to specific recommendations for tramway infrastructure a checklist based on the 'Recommendations for road safety audits' get expanded. These check list reflects typical safety deficits of tramway infrastructure. Therewith it is possible to carry out road safety evaluations of tramway facilities in the planning and operation of tramway transport infrastructure.

The last few years have brought about a series of substantial changes for mobility on two wheels, especially if the impact of the COVID-19 pandemic is considered as a relevant fact for transportation dynamics [1,2]. Social distancing recommendations have promoted the use of individual transportation systems instead of massive transportations means. Consequently, riding a bike for urban trips has become increasingly prevalent in many countries [3-5]. Besides an opportunity to make urban mobility more active and sustainable, this panorama poses the challenge to prevent that, along with its growing use, bicycle crashes ---and their consequences-might continue to increase. In this regard, recent studies have emphasized the role of individual differences and personality-related factors as potential issues influencing both cycling behaviors and traffic crashes suffered while riding [6,7].

After rental services of e-scooters started in Norway in 2019, they became very popular and widespread, which also led to many accidents and injuries. This was systematically registered and published by the Oslo Emergency Ward every month and the figures showed a clear tendency for the accident figures to follow the scope of use, with higher figures in the summer. There is also an increase in accidents and injuries from 2019 to 2020, and on to 2021. To investigate further about risk factors involved when using e-scooters, we conducted a comprehensive survey among e-scooter users in Norway.

In Sweden, single accidents are the biggest traffic safety problem for cyclists contributing alone with 80 % of their serious injuries. In this respect, the issue of bicycle infrastructure maintenance received significant attention. Slippery, uneven or in other way problematic road surface is reported as a main contributing factor in about half of the single bicycle accidents [l]. This work explores other causal mechanisms for single accidents, primarily those originating from unsuccessful interactions between cyclists and inftastructure elements as well as other objects and road users on the bicycle path. Interactions with the infrastructure take place at locations of rapid change (often reduction) of the effective space available für cyclists. Such examples could be the narrowing of the bicycle paths at the entrance into a tunnel, speed-reducing gates, parking areas für bicycles and e-scooters, poles, manholes, tree branches and other objects banging over the bicycle paths end forcing cyclists to adjust their travel. In such situations, the cyclist can either collide with the objects directly or lose balance as a result of the rapid speed/direction changes necessary to avoid the collision. Another risk factor is the sharp (and unexpected) tums or lateral displacements of the bicycle path itself that can be observed at the entrances to tunnels (often combined with a steep road descent) or intersections. Collisions between cyclists and pedestrians resulting in severe injuries are relatively few, about 10% of all severe injuries [l]. lt is reasonable, however, to expect that many of such unsuccessful interactions result in single falls rather than direct collisions. lt was shown that about 10% of single accidents bad an interaction with other road users (incl. motor vehicles) as a contributing factor 11]. [from Background]