Problématique: Dans plusieurs pays, des physiothérapeutes ont été intégrés dans les urgences pour prendre en charge les patients présentant un trouble neuromusculosquelettique (NMSQ), une offre peu étudiée au Canada. Objectifs: Évaluer les effets d’une prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence auprès de personnes présentant un trouble NMSQ sur l’évolution clinique, l’utilisation de services et ressources et la prise en charge à l’urgence (temps d’attente et durée de séjour). Méthodes: Un essai clinique randomisé fut mené auprès de personnes (18-80 ans) se présentant pour un trouble NMSQ au CHUL. Deux types d’interventions furent comparées : un groupe pris en charge directement par un physiothérapeute (Gr-PHT) et un groupe contrôle (Gr-CTL) pris en charge par un urgentologue selon la pratique usuelle. Les données utilisées ont été extraites des dossiers patients et administratifs de l'urgence et de formulaires auto-administrés lors de la visite initiale et réadministrés après 1 et 3 mois. Des statistiques descriptives, des analyses log-linéaires et des ANOVAs furent réalisées. Résultats/Discussion: Quarante personnes ont été incluses dans le Gr-PHT et 38 dans le Gr-CTL (40,2 ± 17,6 ans ; femmes, 44%). Le Gr-PHT présentait des niveaux de douleur et d’interférence de la douleur statistiquement moindres lors des suivis. Au congé de l’urgence, moins de tests d’imagerie et de médication d’ordonnance avaient été recommandés au GrPHT qu’au Gr-CTL. À 1 mois, le Gr-PHT avait utilisé moins de médication d’ordonnance et s’était moins représenté à l’urgence que le Gr-CTL. À 3 mois, il avait utilisé moins de médication en vente-libre. La durée de séjour à l’urgence n’était pas statistiquement différente entre les deux groupes. Conclusion: Les résultats indiquent que la prise en charge en accès direct par un physiothérapeute à l’urgence des patients présentant un trouble NMSQ a un impact positif sur l’évolution clinique et l’utilisation de ressources. / Context: In several countries, physiotherapists (PT) have been integrated within emergency departments (EDs) to help manage patients with neuromusculoskeletal disorders (NMSKD), an initiative that has received little attention in Canada. Objectives: To evaluate the effects of direct access PT in the ED for people with NMSKDs on clinical course, use of services and resources and management in the ED (wait time and length of stay). Methods: A randomized controlled trial was conducted with people (18-80 years old) presenting at the CHUL for a NMSKD. Two types of interventions were compared: one group that received direct access to a PT in the ED and a control group managed by an emergency physician (EP) according to usual practice. The data used were extracted from patients’ and administrative records in the ED and from self-administered forms completed at the initial ED visit and re-administered after 1 and 3 months. Descriptive statistics, log-linear analyses and ANOVAS were performed. Results/Discussion: Forty people were included in the PT group and 38 in the control group (40.2 ± 17.6 years; females, 44%). The PT group had statistically lower levels of pain and pain interference at follow-up. Participants in the PT group had been recommended fewer imaging tests and prescription medication than those in the control group at ED discharge. At 1 month, the Gr-PHT had used less prescription medication and had revisited significantly less often the ED than the Gr-CTL. At 3 months, the Gr-PHT had used less over-the-counter medication. The length of stay in the ED was not statistically different between the two groups. Conclusion: Based on our findings, direct access to a PT in the ED for patients presenting with a NMSKD has a positive impact on the clinical course and use of resources.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 53-56.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Nantes : 2008. / Bibliogr.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Université de Nantes : 2007. / Bibliogr.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2004. / Titre provenant de l'écran-titre.

L’échographie clinique en médecine d’urgence (ECMU) devient une pratique intégrée à l’exercice de la spécialité. En France, son utilisation va se généraliser grâce à la formation de tous les nouveaux internes de médecine d’urgence. La pratique de l’ECMU demande l’existence de preuves scientifiques sur la pertinence diagnostique des techniques utilisées, la disponibilité d’un échographe adapté, la compétence de la pratiquer et l’objectivation de son impact clinique. Après avoir définit l’ECMU, ce texte décrit et analyse l’état d’avancement de ces quatre étapes. Les articles inclus dans ce texte s’intègrent dans chacune d’entre elles. Ils ont pour objectif de participer à trouver les solutions permettant le déploiement et l’évolution de l’ECMU. Enfin, des perspectives d’évolutions de l’ECMU sont proposées. / Emergency point-of-care ultrasound (EPOCUS) has become an integrated practice in emergency medicine. In France, systematic EPOCUS teaching for all emergency residents will lead to its widespread use. Integrating EPOCUS practice requires four steps: (1) the publication of accurate scientific data; (2) the availability of suitable ultrasound systems; (3) developing the necessary skills; and (4) highlighting its clinical impact. After defining EPOCUS, this manuscript describes and analyzes the progress of these four steps as the articles herein integrate into each. The aim is to find solutions for the deployment and evolution of EPOCUS. Finally, an outlook for future EPOCUS development is proposed.

La médecine d'urgence, discipline de structuration récente, a un rôle majeur dans le maillage sanitaire français. Par ses missions primordiales, ni son rôle, ni sa place ne sauraient être aujourd’hui remis en cause. Toutefois, nombre de contingences interfèrent avec la pratique, modifiant voire perturbant l’exercice. Aussi les compétences des soignants doivent-elles être adaptées aux demandes, et adaptables, tant les conditions d’exercice s’avèrent variables. Aller à la rencontre de la personne à soigner est à la fois indispensable et aléatoire, comme soumise au hasard, semblant parfois échapper. Le fait de rencontrer l’autre relèverait-il de l’illusion, de l’irruption fortuite, ou devrait-il s’intégrer comme une mission, voire une responsabilité à part entière de cette médecine à la temporalité brève ? Le questionnement éthique ainsi dégagé, l’expérience personnelle en tant qu’urgentiste a constitué le socle de cette recherche. Au cours de notre réflexion, des sources philosophiques, sociologiques, romanesques nous ont permis de soutenir et d’illustrer le propos. L’analyse concrète et factuelle des paramètres généraux de la médecine d’urgence intra-hospitalière s’est avérée incontournable, afin d’en percevoir l’impact potentiel sur ce que nous appelons la rencontre. Au fil de cette étude, la perspective de la rencontre ne pouvait s’envisager que dans une autre voie : s’extraire du fatalisme inhérent aux conditions de l’exercice d’urgentiste, s’écarter du déroulé des soins.Ce basculement éthique s’est imposé ayant pour effet de se réapproprier le soin à l’autre et ainsi de replacer la question de la véritable rencontre dans une perspective éthique. L’intersubjectivité entre le malade et le soignant, en urgence et aux urgences, oblige le soignant à se questionner sur sa propre fonction. Dans ce cadre, la dimension de l’utile devient un possible vecteur de la rencontre, comme support éthique à part entière. Le soignant serait-il utile du seul fait de son métier, de son action et/ou en lui-même ? Enfin, le mouvement irréfragable vers l’autre en tant que personne à soigner, impose une sorte de transcendance que concrétise la promesse. Au-delà du contrat initial qu’est la promesse des meilleurs soins, une sorte de nouvelle promesse a fait jour : se promettre avant tout d’aller à la rencontre de l’autre comme premier mouvement. Cet engagement émerge comme la condition première, même et surtout en urgence, permettant de se réaliser comme soignant et d’être au cœur de sa fonction. / Although a relatively new medical specialty, Emergency Medicine has become an established and indispensable discipline within the French health care system given that its role and play are no longer questionable. However, many contingencies interfere with the practice, modifying or even disturbing healthcare results and impact. Therefore, the role of the emergency medicine physician is evolving based upon expectations of the health care system and individual patients.As it also depends on chance, the individual patient encounter in this context is mostly unpredictable and may be chaotic, and sometimes seems almost impossible to achieve. How can the physician render order out of chaos such that a high quality of care can be delivered despite chaotic work conditions? Is patient encounter a delusion, an unpredictable opportunity, or should it be anticipated as in a working plan, and even, should it be considered the full responsibility for this short-reaction-time medicine? The ethical questioning thus identified, using my experience as an emergency physician to better define the physician’s role in the emergency department has constituted the mainstay of this research project. During our reflection, diverse philosophical, sociological, and fictional sources have allowed us to support and convey our point. Realistic and factual analysis of the main features of in-hospital emergency medicine has proved to be a critical step in order to unveil the impact of this specific environment where the patient encounter takes place. Throughout the dissertation, we attempt to envision the patient’s encounter from another perspective: standing aside the course of care for questioning the caregiver's attitude, which is usually fatalistic in the practice of emergency medicine. Indeed, in emergencies and the emergency room, patient and caregiver intersubjectivity mandate the caregiver to explore his/her mission.This ethical shift facilitates a qualitative analysis of physician-patient interactions to define better the scope of the emergency physician’s role and the variables that define physician resiliency. Within this framework, the dimension of utility becomes a potential carrier of the encounter, like full ethical support. Indeed, would caregiver's utility be supported by his/her mission, his/her actions or by him/herself? Lastly, the irrepressible move toward the patient requires a transcendental approach to fulfill the commitment. Then it appears that beyond the initial contract, which is the promise of the best care, a new commitment arises: first and foremost, seeking out the encounter with the patient. Even and especially in emergencies, this commitment is critical as it permits the healthcare professional to emerge at the very heart of his/her mission.

La multimorbidité, ou cooccurrence de maladies chroniques, est une problématique croissante dans les pays industrialisés. Elle est associée à l’utilisation accrue des soins de santé, incluant les admissions fréquentes à l’urgence. Les troubles mentaux affectent jusqu’à 30 % des patients multimorbides et pourraient exacerber les maladies physiques. Ils sont associés indépendamment aux admissions fréquentes à l’urgence. Cependant, aucune étude n’a examiné leur impact combiné, qui pourrait différer de l’addition de leurs impacts indépendants. Cette différence réfère aux contextes d’interaction ou d’effet modifiant. Nous avons réalisé une étude de cohorte populationnelle à l’aide de données administratives afin de déterminer si les troubles mentaux modifient l’impact de la multimorbidité sur les admissions fréquentes à l’urgence. Nos objectifs primaires étaient de mesurer l’interaction absolue (échelle additive), en termes des nombres d’admissions populationnels, et l’effet modifiant relatif (échelle multiplicative), en termes du risque individuel Sur l’échelle additive, la multimorbidité physique et les troubles mentaux interagissent positivement, menant à plus d’admissions que prévu en additionnant leurs effets indépendants. Entre 0 et ≥4 maladies physiques, la proportion d’utilisateurs fréquents de l’urgence augmente plus chez ceux avec des troubles mentaux graves (16,2 %) qu’avec troubles courants (15,3 %) ou sans troubles mentaux (11,4 %). Sur l’échelle multiplicative, l’effet de la multimorbidité est relativement moins important pour les personnes ayant des troubles mentaux, dû à leurs admissions considérablement plus fréquentes, même sans multimorbidité physique. Pour les personnes sans troubles mentaux, la cote d’admissions fréquentes à l’urgence en présence de ≥4 maladies physiques est 6,20 (6,08 ; 6,35) fois la cote de celles sans maladies physiques. En présence des troubles mentaux courants et graves, les rapports de cotes sont de 4,75 (4,60 ; 4,90) et 3,37 (3,18 ; 3,57). Des recherches supplémentaires s’imposent pour mieux traiter les troubles mentaux, particulièrement chez les personnes multimorbides. / Multimorbidity, or the coexistence of multiple chronic illnesses, is a growing concern in industrialized countries. Multimorbidity is associated with increased healthcare use, including frequent emergency room admissions. Mental disorders affect up to 30% of people with multimorbidity. They are known to exacerbate physical illness and are also associated independently with frequent ER use. However, no previous study has examined their combined impact, which may differ from a simple combination of their effects. This difference is termed effect modification or interaction. We conducted a population-based cohort study using administrative data to determine whether mental disorders modify the impact of multimorbidity on frequent ER use. Our objectives were to measure this effect modification on the additive scale, in terms of numbers of admissions in a healthcare system, and the multiplicative scale, in terms of risk for individuals. On the additive scale, we found that physical multimorbidity and mental disorders interact positively, resulting in more admissions than addition of their effects would predict. Between 0 and ≥4 physical conditions, risk of frequent ER visits increased more for individuals with serious mental disorders (16.2%) than common (15.3%) or no disorders (11.4%). On the multiplicative scale, the increase in risk due to multimorbidity is relatively less important for those with mental disorders, because people with mental disorders already use the ER considerably more often than those without, before addition of physical multimorbidity. For people without mental disorders, odds of frequent ER visits with ≥4 physical conditions were 6.2 (CI 95%: 6.08; 6.35) times the odds for people without physical conditions. For individuals with common and serious mental illnesses, corresponding odds ratios were 4.75 (4.60; 4.90) and 3.37 (3.18; 3.57), respectively. Addditional research is necessary to promote high-quality care for mental illness, particularly in multimorbid individuals.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2005. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 75-81.

Thèse d'exercice : Médecine. Gynécologie-Obstétrique : Paris 12 : 2008. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 82-89.