Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2009-2010 / OBJECTIF: La rupture utérine lors de l'accouchement constitue l'une des pires urgences obstétricales. Récemment, des études comportant de faibles tailles d'échantillon ont suggéré que la fermeture de l'utérus lors d'une première césarienne pouvait influencer le risque de rupture utérine lors d'un accouchement subséquent. Notre objectif est d'évaluer l'impact d'une fermeture en un plan comparativement à une fermeture en deux plans sur le risque de rupture utérine. MÉTHODOLOGIE: Une étude cas-témoins multicentrique a été réalisée parmi des femmes qui ont eu un essai de travail après une seule césarienne transversale basse antérieure. Nous avons évalué les facteurs associés aux cas de rupture utérine complète incluant: le type de fermeture, le matériel de suture, la raison de la césarienne antérieure, le diabète, un accouchement vaginal antérieur, le déclenchement du travail, la maturation cervicale, l'utilisation de prostaglandine, l'âge et le poids maternel, le poids à la naissance, l'âge gestationnel et l'intervalle entre les grossesses. Pour chacun des cas, trois femmes du même centre hospitalier ayant eu un essai de travail sans rupture utérine ont été sélectionnées Les cas de rupture utérine avec une issue néonatale défavorable (pH<7.0 et/ou Apgar à 5 min <4) ont été analysés séparément dans un deuxième temps. Une régression logistique multivariée incluant les facteurs significatifs dans les analyses uni variées a été complétée. Les résultats ont été rapportés sous forme de ratio de cotes nonajustés et ajustés pour les variables confondantes avec un intervalle de confiance de 95%. RÉSUL TATS: Quatre-vingt-seize cas de ruptures utérines incluant 28 cas avec des issues néonatales défavorables et 288 témoins ont été inclus. Dans les analyses univariées, la fermeture en un plan, un intervalle entre les grossesses <24 mois, un déclenchement du travail avec un col non favorable, l'utilisation d'oxytocine et un poids à la naissance ~ 3500 grammes ont été associés à un risque accru de rupture utérine, contrairement à l'accouchement vaginal antérieur qui avait un effet protecteur. Après ajustement pour les variables confondantes, seule la fermeture en un plan (RC : 2.22,95 % IC: 1.23-4.01) et un . poids à la naissance ~ 3500 grammes (RC: 2.0~, 95 % IC: 1.22-3.30) sont demeurés associés à un risque accru de rupture utérine, alors que l'accouchement vaginal antérieur conservait son effet protecteur (RC : 0.49, 95 % IC: 0.25-0.95). Le seul facteur significatif associé à la rupture utérine avec issue néonatale défavorable était la fermeture en un seul plan (RC : 2.92, 95% IC 1.02-8.33). CONCLUSION: La fermeture en un plan est associée à un risque accru de rupture utérine comparativement à la fermeture en deux plans. La fermeture en un plan devrait donc être évitée chez les femmes qui envisagent un accouchement vaginal après une césarienne lors d'une future grossesse.

Titre de l'écran-titre (visionné le 21 août 2023) / Le déclenchement du travail chez les femmes avec une césarienne antérieure pose un défi majeur aux cliniciens, en raison du risque de rupture utérine. Malgré les directives cliniques actuelles de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC), il n'y a pas suffisamment de données comparant les pratiques pour pouvoir guider les cliniciens. Au Québec, certaines pratiques de déclenchement peuvent être non conformes aux directives SOGC, varier significativement entre les hôpitaux, et être moins efficaces et/ou moins sécuritaires. Ainsi, dresser le portrait des pratiques au Québec permet de conscientiser sur les pratiques y existant, et les comparer peut guider le choix des pratiques optimales. A l'aide des données d'un large récent essai randomisé multicentrique (40 hôpitaux) au Québec ayant évalué le programme Process for decision-making, RISk assessment and MAnagement in obstetrics (PRISMA), une intervention complexe pouvant optimiser la sélection des candidates souhaitant tenter un accouchement vaginal après césarienne (AVAC), nous avons 1) évalué les fréquences et variations inter-hospitalières des méthodes de déclenchement utilisées pour la tentative d'AVAC au Québec; 2) comparé les pratiques, et 3) évalué l'impact du programme PRISMA sur le succès et la sécurité des pratiques. Un total de 2044 femmes ayant tenté un AVAC par déclenchement du travail lors de l'essai PRISMA étaient éligibles à cette analyse secondaire. Nous avons analysé 1319 femmes et 36 hôpitaux pour les fréquences et variations inter-hospitalières des pratiques, et comparé : 1) le déclenchement par a) ballonnet de maturation cervicale (n = 339) ou sans ballonnet (n = 976), b) ballonnet (n = 339) ou ocytocine (n = 245) sur col défavorable ; 2) l'amniotomie associée tôt à l'ocytocine pour l'induction du travail (n = 339) ou tard (n = 472); 3) le déclenchement non conforme (n = 434) ou conforme (n = 881) aux directives cliniques SOGC, et 4) les groupes intervention (n = 891) et contrôle PRISMA (n = 1017). Le critère primaire était l'accouchement vaginal (AV). Les critères secondaires incluaient d'autres issues du travail et les composites de morbidité maternelle et périnatale. Des modèles logistiques à effet mixte étaient utilisés pour l'analyse des variations inter-hospitalières des pratiques. Les pratiques étaient comparées par le risque relatif ajusté (RRa) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % estimés à l'aide d'un modèle marginal de Poisson robuste. L'impact de l'intervention PRISMA était évalué par le rapport des risques relatifs ajusté (RRRa) et l'IC à 95 % comparant les changements dans les groupes entre les périodes pré-intervention et d'intervention, estimé à l'aide d'un modèle multivarié de Poisson robuste. Le déclenchement du travail était plus fréquent par ballonnet (25,7%), ocytocine seule (41,2%) ou avec l'amniotomie (20,7%), rarement par prostaglandines (0,3%), et 33,2% des femmes avaient eu un déclenchement non conforme, en majorité avec ocytocine ou ballonnet non conformes. L'ensemble de ces pratiques, excepté le déclenchement non conforme, tendait à varier entre les hôpitaux, notamment au niveau 2 de soins. L'AV n'était pas différent entre les groupes, excepté une augmentation dans le groupe ocytocine sur col non favorable (RRa = 1,21 ; IC 95 % (1,06 ; 1,38) ; p = 0,005), mais, avec environ trois fois plus de ruptures utérines dans le groupe sans ballonnet et le groupe ocytocine, moins de ruptures utérines dans le groupe amniotomie tôt (RRa = 0,08 ; IC 95 % (0,12 ; 072) ; p = 0,02), et moins de morbidité sévère maternelle dans le groupe non conforme (RRa = 0,45; IC à 95% (0,30; 0,69); p = 0,0002). Le groupe intervention PRISMA avait plus d'AV spontané, moins de morbidité sévère maternelle (RRRa = 0,44 ; IC 95 % (0,22 ; 0,90) ; p = 0,02) et sévère périnatale (RRRa = 0,16 ; IC 95 % (0,04 ; 0,64) ; p = 0,01), et moins de recours au ballonnet. Cette étude a montré les méthodes de déclenchement plus fréquentes au Québec chez les femmes avec une seule césarienne antérieure. Elle suggère des variations inter-hospitalières pour l'ensemble de ces pratiques surtout au niveau 2 de soins, plus de sécurité sur le risque de rupture utérine avec le déclenchement par ballonnet, une amniotomie associée tôt à l'ocytocine pour l'induction du travail, et a démontré une amélioration de la sécurité de la mère et du bébé, avec le programme PRISMA. / Inducing labor in women with a previous caesarean section poses a major challenge to clinicians due to the risk of uterine rupture. Despite the current clinical guidelines from the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), there is insufficient data comparing practices to guide clinicians. In Quebec, some induction practices may not comply with SOGC guidelines, may vary significantly between hospitals, and may be less effective and/or less safe. Therefore, drawing up the picture of practices in Quebec can raise awareness of existing practices, and comparing them may guide choice of optimal practices. Using data from a large recent multicenter (40 hospitals) trial in Quebec that evaluated the Process for decision-making, RISk assessment and MAnagement in obstetrics (PRISMA) program, a complex intervention that may optimize selection of candidates wishing to attempt vaginal birth after caesarean section (VBAC), we 1) assessed frequencies and inter-hospital variations of induction methods used for attempting VBAC in Quebec; 2) compared practices, and 3) assessed the impact of the PRISMA program on the success and safety of overall practices. A total of 2044 women who attempted VBAC by induction of labor in the PRISMA trial were eligible for this secondary analysis. We analyzed 1319 women and 36 hospitals for frequencies and inter-hospital variations in practices, and compared: 1) induction by a) cervical ripening balloon (n = 339) or without balloon (n = 976), b) balloon (n = 339) or oxytocin (n = 245) on unfavorable cervix; 2) early amniotomy with oxytocin for induction of labor (n = 339) or late amniotomy (n = 472); 3) non-compliant (n = 434) or compliant induction (n = 881) with SOGC clinical guidelines, and 4) PRISMA intervention (n = 891) and control group (n = 1017). The primary outcome was vaginal birth (VB). Secondary outcomes included other labor outcomes and composite risks of maternal and perinatal morbidity. Logistic mixed-effects models were used to analyze inter-hospital variations in practices. Practices were compared by adjusted relative risk (RRa) and 95% confidence interval (CI) estimated using a robust marginal Poisson model. The impact of PRISMA intervention was assessed by the adjusted relative risk ratio (RRRa) and 95% CI comparing changes in groups between pre-intervention and intervention periods, estimated using a robust multivariate Poisson model. Labor induction was most frequent with balloon (25.7%), oxytocin alone (41.2%) or with amniotomy (20.7%), rarely with prostaglandins (0.3%), and 33.2% of women had had a non-compliant induction, mostly with non-compliant oxytocin or balloon. All these practices, except non-compliant induction, tended to vary between hospitals, specially at level 2 care. VB did not differ between groups, except an increased VB in the oxytocin with unfavorable cervix group (RRa = 1.21; 95% CI (1.06; 1.38); p = 0.005), but with approximately three times more uterine rupture in the no balloon and oxytocin groups, fewer uterine ruptures in the early amniotomy group (RRa = 0.08; 95% CI (0.12; 072); p = 0.02), and less severe maternal morbidity in the non-compliant group (RRa = 0.45; 95% CI (0.30; 0.69); p = 0.0002). The PRISMA intervention group had more spontaneous VB, less severe maternal morbidity (RRRa = 0.44; 95% CI (0.22; 0.90); p = 0.02) and severe perinatal morbidity (RRRa = 0.16; 95% CI (0.04; 0.64); p = 0.01), and less balloon use. This study showed the most frequent induction methods used in Quebec for women with a single previous caesarean section. It suggests some inter-hospital variations in all these practices, especially at level 2 of care, an increased safety on the risk of uterine rupture with balloon induction, with early amniotomy with oxytocin for induction of labor, and demonstrated improved safety for mother and baby with the PRISMA program.