La enfermedad cardiovascular (ECV) es considerada la comorbilidad mas frecuente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Estas dos entidades comparten factores etiológicos comunes, fundamentalmente el tabaquismo, lo cual podría explicar en parte la estrecha relación entre ambas. Sin embargo, existen estudios que demuestran que los eventos cardiovasculares son más frecuentes en los pacientes diagnosticados de EPOC en comparación con los fumadores sin la enfermedad. La descripción morfológica de las cavidades cardíacas en la EPOC a través de la ecocardiografía, así como la estimación de la presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) plantea el problema de una calidad subóptima si coexiste hiperinsuflación y aplanamiento diafragmático, lo cual ha generado varias limitaciones metodológicas de los estudios ecocardiográficos en EPOC disponibles. La hipertensión pulmonar (HP) es la complicación cardiovascular más frecuente en la EPOC. Su presencia condiciona un peor pronóstico en estos pacientes. La prevalencia de la HP en la EPOC no está establecida, así como su influencia en la tolerancia al ejercicio. Esto es debido principalmente a que el cateterismo cardíaco derecho para su diagnóstico de certeza no está indicado en el algoritmo de manejo de estos pacientes. Los estudios disponibles en la literatura provienen de series de pacientes EPOC candidatos a trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen en los cuales se asume que la frecuencia de HP es mayor y por lo tanto, esta prevalencia no se puede extrapolar a todo el espectro de la gravedad de la enfermedad. El objetivo general de la tesis fue evaluar la prevalencia y caracterizar las alteraciones cardíacas y de la hemodinámica pulmonar en pacientes con EPOC. En el primer estudio, se analiza la prevalencia y las características de las alteraciones de corazón derecho e izquierdo mediante ecocardiografía en pacientes con EPOC que requirieron por primera vez ingreso hospitalario por exacerbación, en el marco del estudio multicentrico “Caracterización fenotípica y evolución de la EPOC” (PAC-EPOC). Debido a que las alteraciones del VD y la HP fueron la alteraciones más frecuentes observadas en el primer estudio, nos propusimos determinar la prevalencia de la HP de acuerdo a la actual clasificación espirométrica de la GOLD (Global Obstructive Lung Disease) medida por estudio hemodinámico pulmonar, prueba que además permitió el estudio de las variables hemodinámicas en reposo y en esfuerzo en un subgrupo de pacientes. Los resultados del primer estudio demuestran una alta prevalencia de alteraciones morfológicas y funcionales tanto de corazón derecho (48%) como izquierdo (27%) no relacionadas con la gravedad de la enfermedad. Estas alteraciones persistían elevadas tras el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular, lo cual sugiere un efecto independiente de la EPOC sobre el riesgo cardiovascular. En el segundo trabajo, la prevalencia de HP fue del 18%, siendo baja en el grado 2 (7%) y similar en los grados 3 y 4 (25% y 22% respectivamente). Sin embargo, se observó un incremento significativo de la PAP media al esfuerzo en un 71% de los pacientes incluso en el grado GOLD 2, lo cual indica que los trastornos de la circulación pulmonar en la EPOC se inician de manera precoz en la historia natural de la enfermedad. El índice cardíaco estaba significativamente disminuido en aquellos pacientes que presentaba HP. Como conclusiónes podemos establecer que los pacientes con EPOC presentan una alta prevalencia de alteraciones cardíacas tanto de corazón izquierdo como derecho y que la presencia de HP fue frecuente en pacientes con un volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1 ) menor de 50% . La HP puede ser un factor añadido a la limitación ventilatoria que determina la capacidad de ejercicio en la EPOC. / Cardiovascular disease (CVD) is considered the most common comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease ( COPD). These two entities share common etiologic factors, mainly smoking, which could partly explain the close relationship between them. However, studies show that cardiovascular events are more common in patients with COPD compared to smokers without the disease. The morphological description of the cardiac chambers in COPD through echocardiography, and the estimation of pulmonary artery systolic pressure (PAPs) show the problem of a suboptimal quality when the hyperinsufflation and diaphragmatic flattening are coexistent. This has generated several methodological limitations of echocardiographic studies in COPD. Pulmonary hypertension (PH) is the most common cardiovascular complication in COPD. Its presence worsens prognosis in these patients. The prevalence of PH in COPD is not established, nor its influence on exercise tolerance. This is mainly because the diagnosis by means of right cardiac catheterization is not indicated for the management algorithm for these patients. The studies available in the literature are from a series of COPD patients which are candidates for lung transplantation or lung volume reduction surgery in which it is assumed that the frequency of HP is increased. Therefore, this prevalence cannot be extrapolated to the entire spectrum of the severity of the disease. The overall aim of the thesis was to evaluate the prevalence of cardiac and pulmonary hemodynamics in patients with COPD alterations. In the first study, the prevalence and characteristics of the heart abnormalities (right and left) were analyzed by echocardiography using patients with COPD at their first exacerbation requiring hospital admission. This study was done within the multicenter study "Phenotypic characterization and evolution of COPD” (PAC-COPD). Due to the fact that alterations RV and PH were the most frequent alterations observed, we proposed to determine the prevalence of PH according to the current spirometric classification of the GOLD statement (Global Obstructive Lung Disease). We measured the pulmonary hemodynamic study. This also allowed to analyse the hemodynamic variables at rest and during exercise in a subgroup of patients. The results of the first study showed a high prevalence of both morphological and functional alterations of right (48%) and left (27%) heart not related to the severity of the disease. These changes persisted after adjusting for high cardiovascular risk factors, suggesting an independent effect of COPD on cardiovascular risk. In the second study, the prevalence of PH was 18%; lower in grade 2 (7%) and similar in grades 3 and 4 (25% and 22% respectively). However, a significant increase in mean PAP at exercise by 71% of patients even in the GOLD 2 grade was observed, indicating that pulmonary circulation disorders in COPD are initiated at an early stage in the natural history of this disease. The cardiac index was significantly lower in patients who had PH. In conclusion, we can establish that patients with COPD have a high prevalence of cardiac abnormalities in both left and right heart and also that the presence of PH was frequent in patients with expiratory volume in one second (FEV1) less than 50%. The PH could be a factor to be added to the ventilatory limitation which determine exercise capacity in COPD.

Tesi realitzada al Centre d’investigació cardiovascular ICCC-Sant Pau / La LOX i la FBLN5 són dues proteïnes de MEC essencials en la formació i manteniment de les fibres elàstiques. Ambdues participen en processos fisiopatològics caracteritzats per l'alteració de l'equilibri síntesi/destrucció de la MEC i, en relació al sistema cardiovascular, han estat involucrades en el remodelat vascular, un procés crític en les malalties com l'aterosclerosi, la reestenosi coronaria o l'aneurisma d'aorta abdominal. En resposta a una lesió, el remodelat vascular engloba una reorganització de la MEC que fomenta l'activitat migratòria i proliferativa de les CMLV. De fet, anormalitats en les propietats biomecàniques de la matriu determinen canvis de fenotip i comportament de les CMLV. Tot i que gairebé no hi ha estudis, més enllà dels realitzats pel nostre grup, que abordin la implicació de la LOX en el desenvolupament d'aterosclerosi, s’ha suggerit que la modificació del patró d’expressió de la LOX pot estar involucrat en la progressió de la lesió. Més enllà de la contribució de la LOX en el manteniment de les propietats tensores i elàstiques del teixit connectiu, estudis recents han descobert noves funcions biològiques d'aquest enzim en el control de l'expressió gènica i la regulació de la proliferació, migració, adhesió i transformació cel·lular. El paper de la LOX en el control de la funció de les CMLV i la seva contribució a la formació de neoíntima encara no està clar i fins al moment, no s’han desenvolupat estratègies específiques viables que incloguin models animals modificats genèticament dirigits a establir el paper de la LOX en la progressió i estabilitat de la placa ateroscleròtica. En aquesta tesi s'ha generat un model de ratolí transgènic que sobre-expressa LOX específicament a CML de la paret vascular i s'ha estudiat el paper de la LOX en la funció de la CMLV i la formació de neoíntima mitjançant l'estudi del model de lligadura d’artèria caròtida. A nivell vascular, la FBLN5 contribueix al manteniment de la integritat dels vasos sanguinis adults, després d'una lesió vascular, evitant un remodelat vascular anormal. De fet, els ratolins knock-out per la FBLN5 presenten diverses anomalies vasculars com aortes tortuoses, disteses, fràgils i sense capacitat de resiliència, vasos excessivament ramificats i pressió arterial elevada. El remodelat destructiu de la paret arterial és un procés clau en el desenvolupament de l'AAA. Fins al moment, no es disposa d’eines farmacològiques que limitin la progressió o promoguin la regressió dels AAA ja establerts. El desenvolupament de noves estratègies terapèutiques per aquesta patologia és un repte que requereix la caracterització dels mecanismes biològics responsables de la dilatació progressiva i la ruptura final de la paret vascular. Gran part de les estratègies terapèutiques per aquesta patologia s'han centrat en limitar l'elastòlisi exacerbada i la degradació del teixit connectiu. Degut al fet que l'estabilització de l'elastina podria ser una estratègia efectiva en la limitació de la progressió de l'AAA, preservar l'expressió de la FBLN5 podria protegir la paret arterial de la degeneració vascular inherent a aquesta patologia. En aquesta tesi s'ha descrit la inhibició de la FBLN5 en mostres aneurismàtiques i en CMLV en relació amb el component inflamatori d'aquesta patologia i s'han caracteritzat els mecanismes subjacents a aquesta regulació. / LOX and FBLN5 are two ECM proteins essential for formation and maintenance of elastic fibers. Both are involved in pathophysiological processes characterized by impaired balance synthesis /destruction of the ECM and in relation to the cardiovascular system have been involved in vascular remodeling, a critical process in atherosclerosis, coronary restenosis or abdominal aortic aneurysm. In response to an injury, vascular remodeling its activated with reorganization of ECM that promotes migration and proliferation of VSMC. In fact, abnormal biomechanical properties of the matrix determines changes in phenotype and behavior of VSMC. Although there is almost no studies beyond those undertaken by our group, addressing the involvement of LOX in the development of atherosclerosis, it has been suggested that a disregulated LOX expression pattern can be involved in the progression of the lesion. Beyond the contribution of LOX in maintaining the elastic properties of connective tissue, recent studies have discovered new biological functions of this enzyme in the control of gene expression and regulation of proliferation, migration, adhesion and cell transformation. The role of LOX in control VSMC function and their contribution to the formation of neoíntima is still unclear and so far have not developed specific strategies that include viable genetically modified animal models aimed to establish LOX role in the progression and stability of atherosclerotic plaque. This thesis has generated a transgenic mice model over-expressing LOX specifically in the vascular wall and has studied the role of LOX in the role of VSMC and neoíntima formation in carotid artery ligation model. FBLN5 contributes to maintaining the integrity of blood vessels in adults avoiding abnormal vascular remodeling after vascular injury. FBLN5 knock-out shows vascular anomalies as tortuous, relaxed, fragile and without resilience aortas, excessively branched vessels and high blood pressure. Destructive arterial wall remodeling is a key process in the development of AAA. So far, there is no pharmacological tools that limit the progression or promote regression of already established AAA. The development of new therapeutic strategies for this disease is a challenge that requires the characterization of the biological mechanisms responsible for progressive dilation and rupture of the vascular wall. Because the stabilization of elastin could be an effective strategy in limiting the progression of AAA preserve the expression of FBLN5 arterial wall may protect vascular degeneration. This thesis described the inhibition of FBLN5 in aneurismatic samples and VSMC related to the inflammatory component of this disease and the mechanisms underlying this regulation have been characterized.

Introducción Las plaquetas reticuladas (PR) son las formas más jóvenes de las plaquetas circulantes, que contienen ARN residual, y por tanto constituyen el equivalente plaquetario de los reticulocitos de la serie roja. La primera descripción se realizó en 1969, a partir de su visión directa en extensiones periféricas de un modelo animal de pérdida de sangre. Los primeros trabajos que investigan su aplicación clínica no aparecen hasta 1990, cuando es posible utilizar la citometría de flujo para su identificación. La determinación de PR por citometría de flujo, no es una técnica estandarizada, se han utilizado distintos sustratos, sangre total o plasma rico en plaquetas, diversos colorantes y diferentes tiempos de incubación. Metodología Entre 2002 y 2005, se recogieron de forma prospectiva pacientes que ingresados o de forma ambulatoria presentaban trombocitopenia, inferior a 100x109/L confirmada por revisión manual de extensión periférica así como un grupo control de pacientes no trombocitopénicos. Se determinó el porcentaje de plaquetas reticuladas mediante citometría de flujo, usando sangr total como sustrato y un doble marcaje de las plaquetas. Se utilizó un anticuerpo monoclonal anti-glicoproteina III (CD61 PerCP®) para identificar las plaquetas y Naranja de Tiazol (Retic-count®) como colorante de ARN plaquetar. La determinación automática de PR, se realizó detrminando la fracción plaquetar inmadura (IPF) mediante el autoanalizador Sysmex XE 2100. Objetivos y Resultados Objetivo 1, Valorar si la determinación de plaquetas reticuladas mediante citometría de flujo utilizando un doble marcaje es una técnica capaz de diferenciar trombocitopenias de diferentes etiologías. Los resultados de este primer trabajo fueron publicados en European Journal of Internal Medicine (M. Monteagudo Jiménez, MJ Amengual Guedán, L Muñoz Martín , JA Soler Campos, I Roig Martínez, C Tolosa Vilella. Measurement of reticulated platelets by simple flow cytometry : an indirect thrombocytopoienic marker. Eur J Intern Med. 2006 Dec;17(8): 541-4). Objetivo 2. Valorar si la determinación de plaquetas reticuladas por citometría de flujo a partir de sangre total puede ser una técnica útil de cribado inicial para el diagnóstico etiológico de las trombocitopenias. Los resultados de este segundo trabajo fueron publicados en Quaterly Journal Medicine (Monteagudo M, Amengual MJ, Muñoz L, Soler JA, Roig I, Tolosa C. Reticulated platelets as a screening test to identify thrombocytopenia aetiology QJM. 2008 Jul;101(7):549-55). Objetivo 3. Analizar la correlación que existe entre la determinación de plaquetas reticuladas por citometría de flujo y el número de megacariocitos en médula ósea determinados por aspirado medular. Los resultados de este tercer trabajo fueron publicados en Medicina Clínica (Monteagudo M, Lucchetti G, Amengual MJ, Muñoz L, Soler JA, Roig I, Tolosa C. Relationship between reticulated platelets and megacaryocyte number in thrombocytopenic patients Med Clin (Barc). 2009 Jun 20;133(3):81-5). Objetivo 4. Valorar la correlación existente entre los valores de PR determinadas por citometría de flujo con los resultados de la fracción plaquetar inmadura (IPF), determinada de forma automática mediante el autoanalizador Sysmex 2100. Los resultados de este último trabajo fueron publicados en European Journal of Haematology (Pons I , Monteagudo M, Lucchetti G, Mun˜ oz L, Perea G, Colomina I, Guiu J, Obiols J. Correlation between immature platelet fraction and reticulated platelets. Usefulness in the etiology diagnosis of thrombocytopenia. Eur J Haematol 2010 August ; 85(2):158-163 ). Conclusiones 1. La determinación de plaquetas reticuladas a partir de sangre total utilizando un doble marcaje, mediante citometría de flujo y sin manipulación de la muestra es una técnica de fácil realización y reproducible. 2. La determinación de plaquetas reticuladas por esta técnica permite diferenciar trombocitopenias de origen central de trombocitopenias de origen periférico. 3. Unos valores de plaquetas reticuladas por encima del 11% mediante esta metodología, tienen una alta sensibilidad (93%) y buena especificidad (85%) para el diagnóstico de trombocitopenia periférica, con actividad megacariocítica medular elevada. 4. Debe tenerse presente la posibilidad de que existan falsos negativos, pero especialmente falsos positivos, en algunos pacientes con síndromes mielodisplásicos y algunas leucemias agudas de estirpe linfoide o mieloide. 5. Las plaquetas reticuladas en sangre periférica son un marcador indirecto de la actividad megacariocítica medular. 6. La presencia de plaquetas reticuladas periféricas superiores al 11%, en trombocitopenias aisladas y agudas, tiene una buena correlación con el número de megacariocitos a nivel medular. 7. Existe una buena correlación entre la determinación de plaquetas reticuladas realizada mediante citometría de flujo, según nuestra metodología, y los valores de plaquetas reticuladas realizadas de forma automática mediante el valor IPF del autoanalizador Sysmex-2100. 8. Los valores de IPF obtenidos en nuestros pacientes tienden a ser globalmente superiores, a los valores de plaquetas reticuladas medidas por citometría de flujo. 9. La sencillez de realización del IPF, su reproducibilidad y su buena correlación con la citometría de flujo pueden convertir su determinación en una técnica de cribado útil para la orientación etiológica inicial en el paciente trombocitopénico, siempre que se tenga en cuanta la valoración global del mismo. / Introduction Reticulated platelets (RP) are the youngest forms of circulating platelets, which contain residual RNA, and therefore constitute the platelet equivalent of red cell reticulocytes. The first description was made in 1969, by direct visualization in peripheral blood film in an animal model of blood loss. The first study investigating the clinical application do not appear until 1990, when it is possible to use flow cytometry for their identification. RP measurement by flow cytometry is not a standardized technique. Several dyes for mRNA stain have been used. Two substrates for RP determination, whole blood or platelet rich plasma have been published and different incubation times have been described Methodology From 2002 to 2005, we prospectively enrolled both admitted and out patients being attend at our Hospital with thrombocytopenia, fewer than 100x109 /L, confirmed after peripheral blood film review and a control group of non thrombocytopenic patients. A direct, whole-blood, dual–labelling flow cytometric method was used. Direct, whole-blood double coverage was achieved using a monoclonal anti-glycoprotein III antibody (CD 61 PerCP) for platelet identification and thiazole orange (Retic-count) as platelet mRNA stain.The automatic determination of PR, was measured by determining the immature platelet fraction (IPF) by autoanalyzer Sysmex XE 2100. Objectives and Results Objective 1 To assess whether the determination of reticulated platelets by flow cytometry using double labeling is a technique capable of differentiating different causes thrombocytopenia. The results of this first study were published in European Journal of Internal Medicine (M. Monteagudo Jiménez, MJ Amengual Guedán, L Muñoz Martín, JA Soler Campos, I Roig Martínez, C Tolosa Vilella. Measurement of reticulated platelets by simple flow cytometry: an indirect thrombocytopoienic marker. Eur J Intern Med 2006 Dec; 17 (8): 541-4). Objective 2. Assess whether the determination of reticulated platelets by flow cytometry from whole blood can be a useful initial screening test for the etiological diagnosis of thrombocytopenia. The results of this second study were published in Quarterly Journal of Medicine (Monteagudo M, Amengual MJ, Muñoz L, Soler JA, Roig R, Tolosa C. Reticulated platelets as a screening test to Identify thrombocytopenia aetiology QJM. 2008 Jul; 101 (7) :549-55). Objective 3. To analyze the correlation between the determination of reticulated platelets by flow cytometry and the number of megakaryocytes in bone marrow determined by bone marrow aspiration. The results of this third study were published in Medicina Clínica (Monteagudo M, Lucchetti G, Amengual MJ, Muñoz L, Soler JA, Roig R, Tolosa C. Relationship between reticulated platelets and megacaryocyte number in thrombocytopenic patients. Med Clin (Barc). 2009 June 20, 133 (3) :81-5). Objective 4. To assess the correlation between PR values determined by flow cytometry with the results of the immature platelet fraction (IPF), automatically determined by the autoanalyzer Sysmex 2100. The results of this latest study were published in European Journal of Haematology (Pons I, Monteagudo M, Lucchetti G, Muñoz L, Perea G, Colomina I, Guiu J, Obiols J. Correlation between immature platelet fraction and reticulated platelets. Usefulness etiology in the diagnosis of thrombocytopenia. Eur J Haematol 2010 August, 85 (2) :158-163). Conclusions 1. The determination of reticulated platelets from whole blood using double labeling, flow cytometry and without sample manipulation is a technique easy to perform and reproducible. 2. The determination of reticulated platelets by this technique allow to differentiate between thrombocytopenia of central origin of thrombocytopenia of peripheral origin. 3. Reticulated platelet values above 11% with this methodology, have a high sensitivity (93%) and good specificity (85%) for the diagnosis of peripheral thrombocytopenia with high megakaryocytic marrow activity. 4. Should be considered the possibility of false negatives, but especially false positives, in some patients with myelodysplastic syndromes and some acute leukemias of lymphoid or myeloid. 5. Reticulated platelets in peripheral blood are a surrogate marker for megakaryocytic marrow activity. 6. The presence of peripheral reticulated platelets above 11% in isolated and acute thrombocytopenia, is well correlated with an elevated number of megakaryocytes in bone marrow 7. There is good correlation between the determination of reticulated platelets by flow cytometry carried out according to our methodology, and values of immature platelet fraction (IPF) performed automatically by the autoanalyzer Sysmex IPF-2100. 8.. IPF values obtained in our patients tend to be higher than the values of reticulated platelets measured by flow cytometry 9. The simplicity of implementation of the IPF, reproducibility and good correlation with flow cytometry, makes its determination on an useful screening test for thrombocytopenic patient, provided that we take into account the overall assessment of the patient

Introducció: En el context de la síndrome del destret respiratori agut (SDRA), neutròfils activats emigren dels capil·lars pulmonars cap a l’alvèol i a l'espai intersticial, on alliberen radicals lliures d'oxigen anomenats espècies reactives de l’oxigen (ROS) que juguen un paper molt important en la patogènesis del SDRA. La secreció de ROS i d'altres mediadors proinflamatoris culminen en la lesió de la membrana alveolo-capil·lar, causant increment de la permeabilitat i edema pulmonar. Quan ROS interaccionen amb els lípids de les membranes de les cèl·lules pulmonars, té lloc un procés anomenat peroxidació lipídica, que dóna lloc, en última instància, a la generació de components orgànics volàtils (VOCs) com pentà, malondialdehid, propionaldehid i acetona. Donat que aquests components són volàtils i s’originen primerament en el pulmó, s’esperaria que fossin trobats en l’aire exhalat abans que en la sang. Objectius: L'objectiu principal fou determinar si els prèviament esmentats productes de peroxidació lipídica poden ser mesurats on-line en l'aire expirat dels pacients amb SDRA i si la seva concentració és més alta en comparació amb el grup control, sense lesió pulmonar aguda. Els objectius secundaris foren determinar: i) la resposta inflamatòria sistèmica a través de la proteïna C-reactiva, interleuquina-6 i procalcitonina en sang; ii) si hi ha associació lineal entre les concentracions dels diferents VOCs i entre els VOCs i els marcadors d'inflamació sistèmics, així com també entre VOCs i severitat de la lesió pulmonar expressada per l’escala LIS (Lung Injury Score) i PaO2/FiO2. Disseny: Anàlisi transversal dels VOCs i dels marcadors d’inflamació sistèmics dins d'un estudi observacional prospectiu descriptiu de paràmetres clínics portat a terme en el període 2009-2011. Context: Unitat de Cures Intensives medicoquirúrgica en un hospital universitari amb 20 llits. Pacients: Es van incloure de manera prospectiva pacients amb SDRA (dins de les primeres 48h del diagnòstic) (n=16) i pacients ventilats mecànicament sense lesió pulmonar aguda i sense infiltrats alveolars en la radiografia de tòrax (n=14), durant qualsevol moment del seu ingrés. Els pacients amb SDRA van ser ventilats segons les recomanacions de la ARDS-Network. Es van enregistrar paràmetres demogràfics, fisiològics, clínics, radiològics i bioquímics. Es van utilitzar les escales SAPS II (Simplified Acute Physiological Score) i el LIS per avaluar la severitat de la malaltia en el moment de la mesura de l'aire exhalat . L’aplicació d’assistència pulmonar extracorpòria (oxigenació per membrana extracorpòria (ECMO) o l’assistència pulmonar extracorpòria sense bomba (iLA)) va ser considerada en pacients amb SDRA que no van respondre al tractament estàndard optimitzat. Intervenció: La baixa concentració de VOCs en l'aire expirat requereix un mètode supersensible per detectar-los. Amb aquesta finalitat es va utilitzar l’espectrometria de masses reacció ió/molècula (IMR-MS). Aquesta tècnica permet la mesura no invasiva i en temps real de la mostra. Mostres d'aire alveolar obtingudes mitjançant l'accionador del llindar de CO2 van ser analitzades connectant els pacients al IMR-MS, a través d'una peça en T situada entre el tub endotraqueal i el connector en Y del respirador. Mostres de l’aire inspirat van ser obtingudes a través d’una peça en T col·locada directament en el circuit del respirador. Paràmetres biològics i bioquímics van ser analitzats en el moment de la mesura de l’aire exhalat. Resultats principals: No es van trobar diferències en relació a l’edat, sexe, índex de massa corpòria o comorbiditats entre els dos grups. Com era d’esperar, les puntuacions en les escales de SAPS II i LIS foren més altes en el grup amb SDRA. En el grup de pacients amb SDRA, 8 (50%) dels pacients van tenir en el moment de la mesura una severa SDRA, definida com a PaO2/FiO2 <100 mmHg i 8 (50%) pacients van precisar ECMO. La causa més freqüent de SDRA fou pneumònia amb xoc sèptic (94%). Les concentracions de pentà, malondialdehid, propionaldehid i acetona foren significativament més altes en l’aire expirat dels pacients amb SDRA; igualment, els valors de proteïna C-reactiva, interleuquina-6 i procalcitonina en sang foren més alts que en el grup control. Tres significants models de regressió lineal foren trobats entre les concentracions de VOCs i entre malondialdehid-pentà i PaO2/FiO2. Conclusions: Les concentracions dels productes de peroxidació lipídica més altes en l’aire alveolar dels pacients amb SDRA podrien reflectir la quantitat de dany originat per l’estrés oxidatiu en la SDRA. Cal destacar l’associació lineal entre malondialdehid-pentà i PaO2/FiO2, que suggereix que augments en la concentració de malondialdehid-pentà podrien ser indicadors de progressió de la malaltia. Així doncs, aquests biomarcadors podrien ser útils per la detecció precoç de la SDRA, la monitorització de la seva progressió i l’optimització del tractament. IMR-MS és una nova tècnica no invasiva on-line que permet la detecció de productes de peroxidació lipídica en l’aire exhalat a la capçalera del malalt i sense risc pel pacient. Els nostres resultats són un pas important en la monitorització contínua de l’estat clínic dinàmic en pacients en estat crític. / Background: In the setting of acute respiratory distress syndrome (ARDS), activated neutrophils migrate from pulmonary capillaries into the alveolar and interstitial spaces, where they release oxygen free radicals called reactive oxygen species (ROS). ROS play a major role in the pathogenesis of ARDS. The secretion of ROS and other proinflammatory mediators leads to damage to alveolar-capillary membrane, causing increased permeability and pulmonary edema. When ROS interact with lipids from pulmonary cell membranes, a process termed lipid peroxidation takes place, ultimately resulting in the generation of volatile organic compounds (VOCs) such as pentane, malondialdehyde, propionaldehyde, and acetone. Since these compounds are volatile and originate primarily in the lung, they would be expected to be found in exhaled breath earlier than in the blood. Objectives: The primary endpoint was to determine whether the above-mentioned lipid peroxidation products can be measured online in expiratory air of patients with ARDS and whether their concentrations are higher than in a control group without acute lung injury. Secondary endpoints were to determine i) the systemic inflammatory response measured by C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in blood; ii) whether there is a linear association between the concentrations of different VOCs and between VOCs and systemic inflammatory markers, as well as between VOCs and lung injury severity expressed by the Lung Injury Score (LIS) and PaO2/FiO2 ratio. Design: A cross-sectional analysis of VOCs and systemic inflammatory markers within a prospective observational descriptive study of clinical parameters conducted from 2009 to 2011. Setting: A 20-bed medical-surgical intensive care unit in a university hospital. Patients: We prospectively enrolled patients with ARDS (within the first 48h of diagnosis) (n=16) and mechanically ventilated patients without acute lung injury and without alveolar infiltrates on chest radiograph (n=14) anytime after admission. ARDS patients were ventilated according to ARDS-Network guidelines. We recorded demographic, physiologic, clinical, radiographic, and biochemical parameters. The severity of the disease at the time of exhaled breath measurement was assessed using the Simplified Acute Physiological Score (SAPS II) and LIS. Extracorporeal lung assist therapy (extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) or pumpless interventional lung assist (iLA)) was considered for ARDS patients who did not response to optimal standard treatment. Intervention: The very low concentration of VOCs in exhaled breath requires a supersensitive method to detect them. To this end, we used ion-molecule reaction mass spectrometry (IMR-MS). This technique enables noninvasive real-time observation of sampling. Controlled alveolar air samples obtained using CO2 threshold triggering were analyzed by connecting patients to the IMR-MS via a T-piece inserted between the endotracheal tube and the Y-connector of the respirator. Inspiratory air samples were obtained via a T-piece placed directly in the respiratory circuit. Biochemical and biological parameters in blood were analyzed at the time of the mass spectrometry measurement. Main results: No significant differences in age, sex, body mass index, or comorbidities proportion were found between the two groups. As expected, LIS and SAPS II scores were higher in the ARDS group. In the ARDS group, 8 (50%) patients had severe ARDS defined as PaO2/FiO2 ratio < 100 mmHg at the time of measurement, and 8 (50%) patients underwent ECMO. The most frequent cause of the development of ARDS was pneumonia with septic shock (94%). ARDS patients had significantly higher concentrations of pentane, malondialdehyde, propionaldehyde, and acetone in expiratory air, as well as significantly higher values for C-reactive protein, procalcitonin, and interleukin-6 in blood than the control group. Three significant linear regression models were found between the concentrations of VOCs and between malondialdehyde-pentane and PaO2/FiO2 ratio. Conclusions: The higher concentrations of lipid peroxidation products in alveolar gas samples in ARDS patients may reflect the amount of oxidative stress damage in ARDS. Importantly, the linear association between malondialdehyde-pentane and PaO2/FiO2 ratio suggests that an increase in malondialdehyde-pentane concentrations might be able to detect disease progression. These biomarkers might be useful for detecting ARDS early, monitoring disease progression, and optimizing treatment. IMR-MS is a novel online noninvasive approach that enables real-time detection of lipid peroxidation products in exhaled breath at the bedside without risk to the patient. Our results are an important step in the continuous monitoring of the dynamic clinical status in critically ill patients.

La primera part de la Tesi analitza els efectes combinats de la inhalació d’òxid nítric (NO) i el canvi postural a decúbit pron en pacients amb síndrome del destret respiratori agut (SDRA). Varem estudiar 14 pacients adults amb SDRA sotmesos a ventilació mecànica. Durant l’estudi es van mesurar paràmetres hemodinàmics i d’oxigenació en supí i després de 2 hores de canvi a pron, abans i després de la inhalació de 10 ppm de NO. El canvi postural a decúbit pron va millorar significativament l’oxigenació (≥ 20% increment en PaO2/FiO2) amb una reducció del curtcircuit intrapulmonar en 10 dels 14 pacients. La inhalació de NO en supí va provocar una milloria en l’oxigenació menor que el canvi postural, 5 dels 14 pacients van respondre al NO en supí i 8 dels 14 en pron. La combinació de la inhalació de NO i el decúbit pron va millorar l’oxigenació amb un efecte additiu, observant-ne una resposta positiva en 13 dels 14 pacients. Els canvis induïts pel NO es van correlacionar amb els observats en les resistències vasculars pulmonars només en pron. Varem concloure que en pacients amb SDRA la combinació de NO inhalat i pron potser una eina útil com a adjuvant a la ventilació mecànica. En la segona part varem analitzar l’efecte de la insuflació de gas traqueal espiratòria (TGI) en pacients amb traumatisme cranioencefàlic (TCE) greu i lesió pulmonar aguda (LPA)/ SDRA. Es van estudiar prospectivament 7 pacients amb TCE greu i LPA/SDRA. Ventilats amb una estratègia que assegurava una correcta oxigenació (PaO2 > 70 mmHg) i normocàpnia (PaCO2 35-40 mmHg). Varem administrar IGT espiratòria a 8L/min durant 90 min, mantenint la isocàpnia amb reduccions simultànies del volum tidal. Varem mesurar paràmetres hemodinàmics, d’oxigenació, mecànica pulmonar i cerebrals, basalment i després de IGT. Observant que la IGT permetia una disminució significativa del volum tidal (9.1 a 7.2 ml/Kg) amb una reducció de la driving pressure. La PEEP total augmentà (9.3 a 12.7 cmH2O) per la generació d’hiperinsuflació pulmonar. La oxigenació va millorar discretament. No es van observar canvis en els paràmetres hemodinàmics ni cerebrals. Varem concloure que en aquests pacients la IGT espiratòria va permetre mantenir la normocàpnia amb una reducció significativa en el volum tidal. / The first part of the thesis analyze the combined effects of inhaled nitric oxide (NO) and prone position in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). We prospectively studied 14 mechanically ventilated adult patients with ARDS. We measured hemodynamic and oxygenation parameters in supine and 2 h later in prone, before and during inhalation of 10 ppm NO. In the prone position oxygenation increased significantly (≥ 20% increment in PaO2/FiO2) and venous admixture decreased in ten of 14 patients. In the supine position, inhalation of NO improved oxygenation to a lesser extent, five of the 14 patients responded to NO inhalation in supine and 8 of 14 responded in prone. The combination of NO therapy and prone positioning was additive in increasing oxygenation with a positive response in 13 of 14 patients. NO-induced changes in PaO2/FiO2 were correlated to changes in pulmonary vascular resistance only in the prone position. We concluded that in patients with ARDS the combination of inhaled NO and prone position is a valuable adjunct to mechanical ventilation. In the second part we analyzed the effect of phasic tracheal gas insufflation (TGI) in patients with severe head trauma and acute lung injury (ALI)/ ARDS. We prospectively studied seven patients with severe head trauma and ALI/ARDS. Patients were ventilated with a ventilatory strategy providing adequate oxygenation (PaO2 > 70 mmHg) and normocapnia (PaCO2 35-40 mmHg). Mid to end expiratory TGI at 8L/min flow rate was delivered for 90 min while normocapnia was maintained by simultaneous reductions in tidal volume. We measured hemodynamic, oxygenation, lung mechanics and cerebral parameters in basal and after TGI. We found that TGI allowed a significant decrease in tidal volume from 9.1 to 7.2 ml/Kg, with associated reduction in driving pressure. Total PEEP increased from 9.3 to 12.7 cmH2O due to the generation of lung hyperinflation. Oxygenation improved slightly during TGI. No changes in hemodynamic or cerebral parameters were observed. We concluded that in patients with severe head trauma and ALI, expiratory TGI allowed the targeted PaCO2 level to be maintained together with a substantial reduction in tidal volume.

Objetivos: evaluar la capacidad del 11C-Colina PET/TC de detectar recidivas bioquímicas ocultas del CaP, en cualquier localización, y determinar el valor de corte de PSA para su indicación clínica. Evaluar la validez de los hallazgos PET Colina mediante el seguimiento clínico. Evaluar la utilidad de los parámetros cinéticos del PSA, PSAdt y PSAvel, en predecir los hallazgos del PET Colina y sus valores de corte. Métodos: se estudiaron noventa y siete pacientes que tras tratamiento primario con intención curativa del CaP presentaban recidiva bioquímica oculta en forma de aumento del PSA. A todos se les practicó un 11C-Colina PET/TC y se les realizó un seguimiento clínico de al menos 6 meses. En cuarenta y ocho pacientes se valoraron el PSAdt y PSAvel, y se analizó su relación con los resultados del PET Colina. Resultados: se observó una significativa correlación positiva entre los valores de PSA y el porcentaje de detección del PET Colina. Las medianas del PSA eran significativamente mayores si existían metástasis a distancia. Se objetivaron altos valores de sensibilidad (84.2%) y especificidad (95.2%) para el global de los estudios PET Colina, en relación al seguimiento clínico. Se observó una tendencia al descenso del PSAdt y al aumento del PSAvel en los pacientes con PET Colina positivo. Conclusiones: el 11C-Colina PET/TC presenta una alta capacidad de detección de las recivas bioquímicas ocultas del CaP. Proponemos un valor de corte de PSA ≥1.1ng/ml para su indicación clínica. Se observa una correcta asociación de los hallazgos del PET Colina con la evolución clínica a los 6 meses. PSAdt y PSAvel pueden predecir los resultados del PET Colina. Se proponen unos valores de corte de ≤ 3.1meses y ≥2ng/ml/a, respectivamente. / Objective: to evaluate the potential of 11C-choline PET/CT in the detection of occult relapse of prostate carcinoma, in any localization, and to determine the PSA cut off value for a clinical indication. To evaluate the diagnostic accuracy of PET 11C-Choline findings in the clinical follow up. To evaluate the utility of PSA kinetic parameters, PSAdt and PSAvel, to predict PET Choline results and their cut off values. Methods: we studied ninety-nine patients with occult relapse of prostate carcinoma, increase of PSA levels, after primary therapy with curative intention. All patients underwent a 11C-choline PET/CT and at least a six months of clinical follow up evaluation. In forty-eight patients, PSAdt and PSAvel were evaluated and compared with PET Choline results. Results: we observed a significant positive correlation between PSA values and PET Choline detecion rate. PSA median were higher when distant metastasis were found. PET Choline whole study, compared with clinical follow up, shows a 84.2% of sensitivity and 95.2% of specificity. We observed a trend of decrease for PSAdt and increase of PSAvel in patients with a positive PET Choline. Conclusions: 11C-choline PET/CT is a useful tool to detect occult relapse of prostate cancer. We propose a PSA level of ≥1.1ng/ml to a clinical indication. A good correlation between PET Choline findings and clinical follow-up was observed. PSAdt and PSAvel can predict PET Colina results. We propose PSAdt ≤ 3.1months and PSAvel ≥2ng/ml/y as a cut off values.

Después de un infarto agudo de miocardio (IAM) puede aparecer un fenómeno denominado remodelado ventricular adverso consistente en un adelgazamiento y dilatación ventricular progresiva que aboca a la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca (IC). Aunque los tratamientos farmacológicos, la terapia de reperfusión coronaria y la resincronización han atenuado la progresión de este fenómeno, su prevención sigue siendo un reto para la cardiología. En la última década, la terapia celular proporcionó resultados prometedores en modelos animales de remodelado postIAM que no se han confirmado, en gran medida, al trasladarlos a la clínica, por lo que era necesaria la búsqueda de nuevas estrategias. Teniendo en cuenta que el tamaño del IAM es el principal predictor de remodelado y que el fenómeno de cicatrización requiere de oxígeno y nutrientes, intentar mejorar la red microvascular para salvar células y reparar el área dañada parece una terapia plausible. Sin embargo, los ensayos clínicos administrando factores proangiogénicos aislados para formar nuevos vasos no han obtenido los resultados esperados. La angiogénesis depende del equilibrio entre múltiples factores pro y antiangiogénicos, por lo que la administración de un solo factor puede verse contrarrestada por cambios en otros. La capacidad de los microRNAs para modular múltiples proteínas de vías funcionalmente relacionadas los ha convertido en una nueva diana terapéutica. Los microRNAs son pequeños oligonucleótidos que reprimen la síntesis de proteínas regulando procesos fisiológicos y fisiopatológicos. Algunos de ellos regulan la angiogénesis controlando la proliferación, diferenciación y migración de las células endoteliales. Además, el descubrimiento de que se puede modificar la expresión de dichos microRNAS, sobreexpresándolos o bien silenciándolos mediante antagomires, significó el nacimiento de una nueva terapéutica. Estudios experimentales han demostrado que podemos regular los genes vasculares in vitro e in vivo. Uno de dichos estudios reveló que el miR-92a juega un rol crítico en la neovascularización postnatal y en un modelo de ratón de IAM la administración de su antagomir-92a específico en inyecciones repetidas por vía intravenosa, indujo crecimiento de nuevos vasos en la cicatriz, mejorando la recuperación contráctil postinfarto. Sin embargo, el cluster 17-92a, donde se encuentra el miR-92a, es ubicuo y se ha relacionado con la aparición y progresión de algunos tumores, lo que genera preocupación sobre la seguridad de la vía intravenosa. La penetración no selectiva en células normales a distancia puede generar efectos adversos. Además, diferencias farmacocinéticas como el volumen de distribución entre los animales pequeños y el ser humano representan obstáculos en la translación de la terapia con antagomires a situaciones clínicas. El propósito de nuestro trabajo fue desarrollar un nuevo método para liberar antagomir-92a directamente en el tejido enfermo por vía intracoronaria, así como demostrar su efecto biológico sobre los cambios inherentes al remodelado ventricular. Ello nos pareció de gran interés porque sus conclusiones podrían condicionar la futura translación a pacientes, así como la posibilidad de extenderlo a otros antagomires y a otras afecciones patológicas. Desarrollamos microesferas (ME) biodegradables de ácido poliláctico-co-glicólico (PLGA) que quedan retenidas en los microvasos de la región infartada, evitando la biodistribución sistémica y siendo seguras localmente. Utilizamos un modelo porcino adulto, superando las limitaciones asociadas a diferencias de tamaño entre especies, y crónico, para observar los efectos sobre el remodelado, que acontece semanas después de un IAM. Esta es la primera vez que se demuestra que la administración intracoronaria de antagomir-92a encapsulado en ME genera vasos de forma significativa, lo que conduce a la prevención de la aparición de remodelado adverso al mes postIAM. Por tanto, aportamos las primeras evidencias de que la terapia intracoronaria con antagomir-92a encapsulado en ME es una terapéutica prometedora para aquellos pacientes que sufren un IAM grande y se encuentran en riesgo de desarrollar remodelado ventricular adverso. / Myocardial infarction (AMI) may induce deleterious remodelling of myocardium involving thinning and expansion of the infarct area that results in ventricular dilatation, contractile dysfunction and subsequent heart failure. Pharmacological treatments and resynchronization therapy can attenuate adverse post-infarction remodelling but its prevention remains a daunting challenge for cardiac medicine. Cell therapies provided promising results in animal models of post-infarction remodelling but had a small if any effect in clinical trials and have not been so far translated to clinical practice. Novel treatment strategies preventing adverse left ventricular remodelling are therefore needed. Increasing blood supply to the infarcted tissue appears a logical approach to prevent ventricular remodelling. Reparative fibrosis and survival of viable myocardium requires supply of oxygenated blood and microvascular obstruction and microcirculation failure after AMI has been associated with the occurrence of adverse remodelling. Improving the vascular network by inducing neoangiogenesis in the healing area has been proposed to prevent it. MicroRNAs (miRs) are small, noncoding RNAs that are emerging as crucial regulators of vasculogenesis. Forced overexpression or inhibition of specific microRNAs in vitro enhances or blocks the growth of new blood vessels by regulating migration and proliferation of endothelial cells and allow the regulation of vascular genes in vivo. Experimental studies have revealed the anti-antiangiogenic activity of miR-92a and its critical role in postnatal neovascularization. In a mouse model of AMI, repetitive systemic administration of miR-92a-specific antagomir improved contractility and recovery of left ventricular function. However, the polycistronic microRNA 17-92a cluster is ubiquitously expressed and has been linked to tumourigenesis which raises concerns about the safety of intravenous administration of antagomirs of this cluster. In addition, pharmacokinetics issues such as biodistribution and nonselective cell penetration after systemic administration, represent potential obstacles in the translation to patients of therapies based on the administration of synthetic nucleic acids. The development of an efficient methods to deliver of miRs or antagomirs into targeted sites, enabling a reduction in dosage and high biosafety profile, would circumvent these limitations. Our goal was to test the efficacy and safety of a new strategy to prevent post-infarction myocardial remodelling based in the selective and sustained release of antagomir-92a into the infarct area. We found that a single intracoronary administration at the time of reperfusion of antagomir-92a encapsulated in specifically designed, bioabsorbable and biocompatible microspheres, inhibits miR-92a locally during one month after AMI, inducing vessel growth and preventing the development of adverse remodelling. These results identify local and sustained release of antagomir-92a as a new promising approach to the treatment of patients with myocardial infarction and may be other cardiovascular diseases.

La tetralogia de Fallot és la cardiopatia congènita cianògena més freqüent. Des de que es va començar a reparar amb èxit a mitjans dels anys 50, els pacients amb aquesta cardiopatia tenen una esperança de vida més llarga incrementant el número de pacients que sobreviuen a l’edat adulta. La regurgitació valvular pulmonar severa és habitual en aquests pacients, requerint freqüentment substitució valvular pulmonar. Actualment, encara no hi ha consens en quin és el moment apropiat i l’abordatge quirúrgic adequat per la substitució valvular pulmonar, sobretot si es vol preservar la funció ventricular i millorar la capacitat funcional i el pronòstic a llarg termini. Aquesta Tesi estudia la supervivència, el risc de reintervenció i d’arítmia ventricular després de la substitució valvular pulmonar, junt amb l’impacte en la capacitat funcional i el rol de les noves tècniques ecocardiogràfiques en pacients amb tetralogia de Fallot reparada. En resum, els resultats d’aquesta Tesi mostren que els pacients amb tetralogia de Fallot reparada han estat operats de la vàlvula pulmonar tard en la seva evolució, i conseqüentment no s’ha aconseguit uns resultats quirúrgics òptims. Encara que subjectivament la classe funcional i les característiques ecocardiogràfiques mostren millora després de la substitució valvular pulmonar, la mesura objectiva tant de la classe funcional com mitjançant les noves tècniques ecocardiogràfiques no mostren una milloria clínica o estadísticament significativa. A més, la supervivència lliure d’esdeveniments de risc vital i la supervivència global són limitades als 15 anys de seguiment, essent per sota del 80% en una població jove, al voltant dels 30 anys d’edat en el moment de la substitució valvular pulmonar. Tot i això, el moment apropiat s’ha de sospesar amb el risc de reintervenció, ja que operar més aviat pot comportar més risc de reintervenció, especialment en menors de 18 anys. Preoperatòriament, la prova d’esforç pot ser convenient per fer una valoració objectiva de la classe funcional. A més, les noves tècniques ecocardiogràfiques poden ser d’ajuda per avaluar el moment òptim i per fer el seguiment d’aquests pacients, aportant un valor afegit a l’estratègia d’estudi vigent. Per últim, el millor moment i la millor estratègia quirúrgica per restaurar la funció valvular pulmonar en pacients amb tetralogia de Fallot reparada encara no està clar. Varis factors destacats en aquesta Tesi haurien de ser considerats i avaluats per un equip multidisciplinar. / Tetralogy of Fallot is the most common cyanotic congenital heart disease. Since the first successful repair on the mid 1950s, numerous contributions have been made leading to an increasing population of tetralogy of Fallot repair survivors. Severe pulmonary regurgitation is common in these patients, requiring pulmonary valve replacement (PVR) at some point during follow-up. Uncertainty remains on defining appropriate intervention referral and the optimal surgical approach aiming to preserve ventricular function and improve functional and vital outcomes in these patients. This Thesis studies survival, risk of reintervention, and risk of ventricular arrhythmia, impact on aerobic capacity and the role of novel echocardiographic techniques on a group of patients with repaired tetralogy of Fallot undergoing PVR. In summary, the results of this Thesis show that patients with repaired tetralogy of Fallot have been operated on the pulmonary valve late in their disease process to achieve ideal postoperative outcomes. Even though subjective functional class and qualitative echocardiography show improvement after pulmonary valve replacement, objectively measured exercise capacity and novel quantitative functional echocardiographic techniques show no clinically or statistically relevant improvement. In addition, freedom from life-threatening events and overall survival are poor at 15 year follow-up, being below 80% in a young population with a mean of 30 years of age at PVR. However, the appropriate moment for pulmonary valve replacement needs to be balanced with the risk of pulmonary valve reintervention. Operating sooner may lead to earlier need of reintervention, especially in patients younger than 18 years old. Exercise testing may be convenient preoperatively as an objective functional class assessment. Besides, novel deformational echocardiographic techniques may be helpful to determine optimal timing and can be valuable to ongoing serial evaluation, adding to the current imaging strategy. Importantly, the appropriate moment and the best surgical approach for restoring pulmonary valve function in patients with repaired tetralogy of Fallot are still not clear. Several aspects highlighted in this Thesis should be considered and evaluated by a comprehensive multidisciplinary team.

Introducción: La finalidad del estudio es desarrollar un sistema claro y objetivo de priorización de listas de espera específico para cirugía de varices, con el que se pudiera mejorar su acceso a los servicios de salud. Material y métodos: Diseño de un sistema de priorización de lista de espera mediante la aplicación de la metodología del “Análisis de conjuntos”. En la primera etapa se seleccionaron los criterios y niveles a tener en cuenta para la priorización” mediante la organización de dos reuniones estructuradas con “grupos focales”, una con pacientes y otra con profesionales médicos. En una segunda fase se definieron todas las combinaciones posibles de dichos criterios y niveles definiendo así a todos los pacientes posibles que han de ser priorizados, seleccionando una muestra de todos ellos mediante el “sistema factorial fraccional ortogonal”. En una tercera fase se solicitó a diversos colectivos implicados en la lista de espera de varices la ordenación, según sus preferencias, de los escenarios seleccionados en la anterior fase para así conocer, aplicando el “método paramétrico de regresión multivariante del logit ordenado”, las puntuaciones de utilidad de cada uno de los criterios y niveles. Ello se llevó a cabo en dos fases, siendo la primera o “prueba piloto” la que se desarrolló para comprobar la utilidad del cuestionario, aplicándose a transeúntes de la ciudad de Barcelona. La fase final se realizó mediante una entrevista estructurada que se aplicó de forma personal y mediante correo electrónico a cirujanos vasculares, médicos generales, personal de enfermería, pacientes y sus familiares Finalmente se estandarizó cada una de estas puntuaciones de utilidad definiendo un sistema lineal entre 0 y 100 puntos, siendo 0 puntos el nivel más bajo de prioridad y 100 puntos el de mayor prioridad. En una última fase se validó el cuestionario seleccionado evaluando diferentes características: validez aparente, validez predictiva, validez de constructo y consistencia interna o dominancia. Resultados: El grupo focal de profesionales fue formado por 8 miembros escogidos por diversas sociedades científicas y por profesionales asistenciales. El segundo grupo focal fue formado por ocho pacientes con varices. Las variables principales escogidas finamente para ser utilizadas fueron la “gravedad de la patología”, con tres niveles, “complicaciones”, definida según hayan presentado o no, “factores laborales agravantes”, definida por presentes o ausentes, “influencia en la calidad de vida”, dividida en tres niveles y “tamaño de las varices”, definida en dos niveles. En la fase final se realizaron las entrevistas estructuradas a 762 individuos: 290 pacientes, 99 familiares, 179 médicos de familia, 32 miembros del personal de enfermería y 162 cirujanos vasculares. El sistema final fue: gravedad de la patología (gravedad leve 0 puntos, moderada 26 puntos y severa 50 puntos); presencia de complicaciones (sin complicaciones 0 puntos y con complicaciones 18 puntos); influencia en la calidad de vida (afectación leve 0 puntos, moderada 8 puntos y severa 16 puntos); factores laborales agravantes (sin factores laborales 0 puntos y con factores 9 puntos); finalmente el tamaño de las varices (varices normales 0 puntos y grandes 7 puntos). El sistema final presenta una correcta validación, tanto aparente, como predictiva (correlación de Spearman r=0,98, p<0,001), como de constructo y dominancia (70,2% de las comparaciones). Conclusiones: El sistema de priorización elaborado recoge las preferencias de todos los grupos implicados en las listas de espera de varices, ha sido validado y podría permitir priorizar de forma objetiva y transparente, racionalizando el acceso a la cirugía a los pacientes en lista de espera de varices. / Introduction: Waiting lists for varicose vein surgery are the consequence of an imbalance between supply and demand for treatment. The aim of this study was to develop a clear, objective system to prioritize patients on the surgical waiting list according to the severity of their condition. Material and methods: The conjoint analysis technique was used to develop an approach to prioritize patients on waiting lists for varicose vein surgery. In the first stage, we organized two focus groups of healthcare professionals, patients and relatives to select the main outcome measures to take into account for the triage score. All the possible combinations of these criteria were then defined. Using the orthogonal fractional factorial design, we selected sample scenarios used in a structured survey. We applied the survey in two phases to several groups involved in the management of the varicose vein waiting list. We conducted a pilot phase to randomly-selected citizens in Barcelona to determine the usefulness of the questionnaire. We then administered the questionnaire via email and via a structured face-to-face interview with vascular surgeons, general practitioners, nurses, patients and their families. We used multivariate ordered logit regression to determine the utility scores for each item. Based on these findings, we defined a linear system of between 0 and 100 points, where 0 denotes lowest priority and 100 denotes highest priority. The last step in the study was the validation of the questionnaire. We evaluated its apparent validity, predictive validity, construct validity, and internal consistency or dominance. Results: The professional focus group consisted of 8 members nominated by scientific vascular societies and healthcare professionals. A second focus group was composed of eight patients with varicose veins. The main final outcomes were: disease severity (mild, moderate, severe), complications (absent or present ), work-related aggravation (absent or present), influence on quality of life ( mild, moderate, severe), and size of varicose veins (medium-sized, large). In the final phase, structured interviews were conducted with 762 individuals: 290 patients, 99 families, 179 family doctors, 32 staff nurses, and 162 vascular surgeons. After computing the relative weight of each variable, the priority scores were: disease severity (mild severity=0 points, moderate=26, severe=50), presence of complications (no complications=0 points, complications=18 points), influence on quality of life (mild=0 points, moderate=8, and severe= 16), work-related aggravation (absent=0 points, present= 9 points), and size of varicose veins (medium-size=0 points; large = 7 points). The system showed good apparent validity, predictive validity (Spearman correlation r = 0.98, p <0.001), construct validity, and dominance (in 70.2% of comparisons). Conclusions: The prioritization system developed in this study and agreed upon by all groups involved was correctly validated. This tool could allow objective and transparent prioritization and rationalize access to varicose vein surgery for patients on the waiting list.

La isquemia miocárdica transmural, producida por oclusión coronaria aguda, genera unos cambios en la actividad eléctrica del corazón, como consecuencia de las alteraciones metabólicas que suceden en los miocardiocitos por la falta de flujo coronario. Estos cambios se manifiestan en el electrocardiograma (ECG) como elevación del segmento ST en las derivaciones enfrentadas al área isquémica, lo que permite realizar una aproximación de la localización de la oclusión arterial coronaria. Adicionalmente puede producirse descenso del segmento ST en las derivaciones alejadas del área isquémica, lo que se conoce como cambios recíprocos. El mecanismo electrofisiológico y las implicaciones clínicas de dichos cambios recíprocos no son bien conocidos. Esta tesis consta de tres trabajos en los que se realiza un análisis traslacional de las alteraciones recíprocas del ECG en el infarto agudo de miocardio producido por oclusión arterial coronaria. La parte experimental se desarrolla en un modelo porcino de isquemia miocárdica. La parte clínica analiza un grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a angioplastia primaria. Los resultados de estos trabajos permiten realizar una caracterización electrofisiológica de los cambios recíprocos del segmento ST, al observarse éstos en ausencia de isquemia subendocárdica añadida a distancia, explicándose su presencia por las características de los sistemas de registro del ECG. Asimismo, la integración de los cambios recíprocos junto con las alteraciones directas del segmento ST permite localizar de una manera más precisa la oclusión arterial coronaria, pudiendo validarse los patrones del ECG también en presencia de enfermedad arterial coronaria multivaso. / Transmural myocardial ischemia induced by acute coronary artery occlusion induces electric and metabolic changes in myocardial cells caused by the interruption of coronary blood flow. These changes are recorded in the conventional electrocardiogram (ECG) as ST segment elevation in leads directly related to the ischemic region, and they allow to predict the location of the coronary artery occlusion. In addition, reciprocal ST segment depression could be present in ECG leads overlying distant non ischemic areas. The electrophysiologic mechanism and clinical implications of these reciprocal changes are not well known. This thesis consists of three translational studies which analyze the reciprocal ECG changes in the onset of an acute myocardial infarction due to a coronary artery occlusion. The experimental studies are developed in a porcine model of myocardial ischemia. The clinical study included patients with an acute myocardial infarction submitted to primary coronary reperfusion. Results from these studies allow to get insight into the electrophysiologic characterization of reciprocal ST segment changes, which are not caused by added subendocardial ischemia at a distance, but related to the ECG lead system design. Moreover, the combined analyses of direct and reciprocal ST segment changes predicts more accurately the location of the coronary artery occlusion, being the ECG patterns also valid in patients with multivessel coronary artery disease.