Cartas al editor / Revisión por pares

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1987.

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1987.

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1987.

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1987.

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1987.

OBJETIVOS: Estimar a taxa de falência de desmame, identificar fatores de risco para a falência, estimar a taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva e hospitalar em um grupo heterogêneo de pacientes com ventilação mecânica prolongada. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de coorte prospectivo de pacientes adultos consecutivamente internados em 11 unidades de terapia intensiva e que receberam ventilação mecânica por 3 dias ou mais. As variáveis de desfecho incluíram o resultado do desmame (falência ou sucesso) e o desfecho da UTI (alta ou óbito).RESULTADOS: Dos 189 pacientes incluídos, 149 (79%) foram desmamados com sucesso e 40 (21%) necessitaram de reintubação dentro de 48 horas, constituindo o grupo falência.Através da análise de regressão logística, o sexo feminino foi identificado como fator independentemente associado com a falência do desmame. Os pacientes com falência permaneceram por mais tempo na UTI (p < 0,01). A freqüência de traqueostomia foi maior no grupo com falência (p < 0,01). A taxa de mortalidade na UTI foi de 21%; IC de 95%: 15-27%. O modelo de regressão de Cox ajustado para a gravidade à admissão na UTI identificou que a falência do desmame aumentou o risco de morte na UTI (RR: 3,08; p < 0,01). CONCLUSÔES: Após o controle para variáveis clínicas e gravidade à internação na UTI, o sexo feminino apresentou associação independente com a falência do desmame. Pacientes com falência apresentaram maior tempo de internação na UTI, maior taxa de traqueostomia e maior risco de morte na UTI / OBJECTIVE: To determine the rate of weaning failure, risk factors, intensive care unit (ICU) and hospital outcomes in a number of heterogeneous patients with prolonged MV. DESIGN, SETTING, AND SUBJECTS: Prospective cohort of consecutive adult patients admitted to 11 ICU who received MV (³ 72 hours). Study endpoints included weaning failure vs success and ICU death vs survival. RESULTS: Of 189 intubated patients, 149 (79%) were succesfully extubated, and 40 (21%) required reintubation within 48 hours.Using multiple logistic regression, female gender was an independent predictor of weaning failure. The mean ICU length of stay was significantly longer in weaning failure group (p < 0.01). The rate of tracheostomy was higher in the failure group (p < 0.01). The ICU mortality rate was 21%; 95% CI, 15 - 27%. In a Cox model adjusting on severity at ICU admission, weaning failure increased the risk of death in the ICU (RR: 3.08; p < 0,01). CONCLUSION: After adjusting for severity of ilness and medical conditions, female gender had a significant independent association with increased risk of weaning failure (WF). WF had association with prolonged ICU stay and higher rate of tracheostomy. Patients with weaning failure were 3 times more likely to die in the ICU

OBJETIVOS: Estimar a taxa de falência de desmame, identificar fatores de risco para a falência, estimar a taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva e hospitalar em um grupo heterogêneo de pacientes com ventilação mecânica prolongada. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de coorte prospectivo de pacientes adultos consecutivamente internados em 11 unidades de terapia intensiva e que receberam ventilação mecânica por 3 dias ou mais. As variáveis de desfecho incluíram o resultado do desmame (falência ou sucesso) e o desfecho da UTI (alta ou óbito).RESULTADOS: Dos 189 pacientes incluídos, 149 (79%) foram desmamados com sucesso e 40 (21%) necessitaram de reintubação dentro de 48 horas, constituindo o grupo falência.Através da análise de regressão logística, o sexo feminino foi identificado como fator independentemente associado com a falência do desmame. Os pacientes com falência permaneceram por mais tempo na UTI (p < 0,01). A freqüência de traqueostomia foi maior no grupo com falência (p < 0,01). A taxa de mortalidade na UTI foi de 21%; IC de 95%: 15-27%. O modelo de regressão de Cox ajustado para a gravidade à admissão na UTI identificou que a falência do desmame aumentou o risco de morte na UTI (RR: 3,08; p < 0,01). CONCLUSÔES: Após o controle para variáveis clínicas e gravidade à internação na UTI, o sexo feminino apresentou associação independente com a falência do desmame. Pacientes com falência apresentaram maior tempo de internação na UTI, maior taxa de traqueostomia e maior risco de morte na UTI / OBJECTIVE: To determine the rate of weaning failure, risk factors, intensive care unit (ICU) and hospital outcomes in a number of heterogeneous patients with prolonged MV. DESIGN, SETTING, AND SUBJECTS: Prospective cohort of consecutive adult patients admitted to 11 ICU who received MV (³ 72 hours). Study endpoints included weaning failure vs success and ICU death vs survival. RESULTS: Of 189 intubated patients, 149 (79%) were succesfully extubated, and 40 (21%) required reintubation within 48 hours.Using multiple logistic regression, female gender was an independent predictor of weaning failure. The mean ICU length of stay was significantly longer in weaning failure group (p < 0.01). The rate of tracheostomy was higher in the failure group (p < 0.01). The ICU mortality rate was 21%; 95% CI, 15 - 27%. In a Cox model adjusting on severity at ICU admission, weaning failure increased the risk of death in the ICU (RR: 3.08; p < 0,01). CONCLUSION: After adjusting for severity of ilness and medical conditions, female gender had a significant independent association with increased risk of weaning failure (WF). WF had association with prolonged ICU stay and higher rate of tracheostomy. Patients with weaning failure were 3 times more likely to die in the ICU

Introdução: Descontinuação prematura ou tardia da ventilação mecânica invasiva (VM) associa-se a maior morbimortalidade. Redução da pressão intratorácica durante o teste de respiração espontânea (TRE) pode precipitar disfunção cardíaca através da elevação abrupta do retorno venoso e da pós-carga do ventrículo esquerdo. Da mesma maneira, alterações na demanda respiratória e cardíaca que ocorrem ao longo do TRE também podem manifestar-se à ultrassonografia pulmonar. O padrão B é um artefato sonográfico que se correlacionada com edema intersticial. Um ensaio clínico randomizando concluiu que a ultrassonografia pulmonar foi capaz de prever insuficiência ventilatória pós extubação através de variações na aeração pulmonar observadas durante o procedimento de desmame; contudo, a ferramenta não pôde rastrear pacientes antes da submissão ao TRE. O impacto do balanço hídrico (BH) e de sinais radiológicos de congestão pulmonar antes do TRE sobre os desfechos no desmame também precisam ser determinados. Métodos: Cinquenta e sete indivíduos elegíveis para o desmame ventilatório foram recrutados. Traqueostomizados foram excluídos. Realizou-se avaliação ultrassonográfica de seis zonas pulmonares imediatamente antes e ao final do TRE. Predominância B foi definida como qualquer perfil com padrão B presente bilateralmente em região torácica anterior. Os pacientes foram seguidos por até 48 horas depois da extubação. Após esse estudo piloto, foi conduzido um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico em duas unidades de terapia intensiva (UTIs) clínico-cirúrgicas ao longo de dois anos. Os mesmos critérios de inclusão e de exclusão foram aplicados; contudo, a ultrassonografia foi realizada apenas antes do TRE. O desfecho primário foi falha no TRE, definido como incapacidade de tolerar o teste T durante 30 a 120 minutos e, nesse caso, o paciente não era extubado. Dados demográficos e fisiológicos, BH das 48 horas antecedendo o TRE (entrada de fluidos menos débitos durante 48 horas) e desfechos foram coletados. Em uma análise post hoc de 170 procedimentos de desmame, um radiologista aplicou um escore radiológico na interpretação de radiografias digitais de tórax realizadas previamente ao TRE – o exame mais recente disponível foi avaliado em termos de congestão pulmonar. Resultados: No estudo piloto, 38 indivíduos foram extubados com sucesso, 11 falharam no TRE e 8 necessitaram de reintubação em até 48 horas após a extubação. No início do teste T, padrão B ou consolidação já estava presente em porções inferiores e posteriores dos pulmões em mais da metade dos casos, e tais regiões mantiveram-se não aeradas até o final do teste. Perda de aeração pulmonar durante o TRE foi observada apenas no grupo que falhou no mesmo (p= 0,07). Esses pacientes também demonstraram maior predominância B ao final do teste (p= 0,019). Antes do procedimento de desmame, todavia, não foi possível discernir indivíduos que falhariam no TRE, tampouco aqueles que necessitariam de reintubação dentro de 48 horas. Posteriormente, de 2011 a 2013, 250 procedimentos de desmame foram avaliados. Falha no TRE ocorreu em 51 (20,4%). Cento e oitenta e nove pacientes (75,6%) foram extubados na primeira tentativa. Indivíduos que falharam no TRE eram mais jovens (mediana de 66 versus 75 anos, p= 0,03) e apresentaram maior duração de VM e maior prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (19,6 versus 9,5%, p= 0,04). Predominância B mostrou-se um preditor muito fraco para falha no TRE, exibindo sensibilidade de 47%, especificidade de 64%, valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 82%. Não houve diferença estatisticamente significativa no BH das 48 horas antecedendo o TRE entre os grupos (falha no TRE: 1201,65 ± 2801,68 ml versus sucesso no TRE: 1324,39 ± 2915,95 ml). Entretanto, em pacientes portadores de DPOC, ocorreu associação estatisticamente significativa entre BH positivo nas 48 horas antes do TRE e falha no TRE (odds ratio= 1,77 [1,24 – 2.53], p= 0,04). O escore radiológico, obtido em 170 testes T, foi similar entre os pacientes com falha e sucesso no TRE (mediana de 3 [2 – 4] versus 3 [2 – 4]), p= 0, 15). Conclusão: Maior perda de aeração pulmonar observada à ultrassonografia durante o TRE pode sugerir disfunção cardiovascular e aumento na água extravascular, ambos induzidos pelo processo de desmame. BH, sinais radiológicos de congestão pulmonar ou padrão B documentado através de um protocolo ultrassonográfico simplificado não devem contraindicar o TRE em pacientes estáveis hemodinamicamente e adequadamente oxigenados, haja vista o fato de tais variáveis não terem predito maior probabilidade de falha de desmame em pacientes críticos clínico-cirúrgicos. Ainda assim, evitar BH positivo em pacientes com DPOC parece otimizar os desfechos do desmame. / Introduction: Both delayed and premature liberation from mechanical ventilation (MV) are associated with increased morbi-mortality. Inspiratory fall in intra-thoracic pressure during spontaneous breathing trial (SBT) may precipitate cardiac dysfunction through abrupt increase in venous return and in left ventricular afterload. Changes in respiratory and cardiac load occurring throughout SBT might manifest with dynamic changes in lung ultrasound (LUS). B-pattern is an artifact that correlates with interstitial edema. A randomized controlled trial concluded that bedside LUS could predict post extubation distress due to changes in lung aeration throughout weaning procedure; however, it could not screen patients before submission to SBT. The impact of fluid balance (FB) as well as of radiological signs of pulmonary congestion prior to SBT on weaning outcomes must also be determined. Methods: Fifty-seven subjects eligible for ventilation liberation were enrolled. Patients with tracheostomy were excluded. LUS assessment of six thoracic zones was performed immediately before and at the end of SBT. B-predominance was defined as any profile with anterior bilateral B-pattern. Patients were followed up to 48 hours after extubation. After this pilot report, we conducted a 2-year prospective, multicenter, observational study in two adult medical surgical intensive care units (ICUs). Same inclusion and exclusion criteria were applied; however, LUS was performed only immediately before SBT. The primary outcome was SBT failure, defined as inability to tolerate a T-piece trial during 30 to 120 minutes, in which case patients were not extubated. Demographic, physiologic, FB in the preceding 48 hours of SBT (fluid input minus output over the 48-hour period), and outcomes data were collected. As a post hoc analysis in 170 weaning procedures performed in one of the ICUs, an attending radiologist applied a radiological score on interpretation of digital chest x-rays performed before SBT - the most recent available exam was analyzed regarding degree of lung fluid content. Results: In the pilot study, 38 subjects were successfully extubated, 11 failed the SBT and 8 needed reintubation within 48 hours of extubation. At the beginning of T-piece trial, B-pattern or consolidation were already found at lower and posterior lung regions in more than half of the individuals and remained nonaerated at the end of the trial. Loss of lung aeration during SBT was observed only in SBT-failure group (p= 0.07). These subjects also exhibited higher B-predominance at the end of trial (p= 0.019). Prior to weaning procedure, however, we were not capable to discriminate individuals who would fail SBT, nor who would need reintubation within 48 hours. Afterwards, from 2011 to 2013, 250 weaning procedures were evaluated. SBT failure occurred in 51 (20.4%). One hundred eighty-nine patients (75.6%) were extubated at first attempt. Individuals who failed SBT were younger (median 66 versus 75 years, p= 0.03), had higher duration of MV (median 7 versus 4 days, p< 0.0001) and higher prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (19.6 versus 9.5%, p= 0.04). B-predominance was a very weak predictor for SBT failure, showing 47% sensitivity, 64% specificity, 25% positive predictive value, and 82% negative predictive value. There were no statistically significant differences in 48 hour-FB prior to SBT between groups (SBT failure: 1201.65 ± 2801.68 mL versus SBT success: 1324.39 ± 2915.95 mL). However, in COPD subgroup, we found significant association between positive FB in the 48 hours prior to SBT and SBT failure (odds ratio = 1.77 [1.24 – 2.53], p= 0.04). Radiological score, obtained in 170 T-piece trials, was similar between SBT failure and success subjects (median 3 [2 - 4] vs 3 [2 - 4], p= 0.15). Conclusion: Higher loss of lung aeration observed by LUS during SBT might suggest cardiovascular dysfunction and increases in extravascular lung water, both induced by weaning. Neither FB, nor radiological findings of pulmonary congestion, nor B-pattern detected by a simplified LUS protocol should preclude hemodynamically stable, sufficiently oxygenated patients from performing an SBT, since such variables did not predict greater probability of weaning failure in medical-surgical critically ill population. Notwithstanding, avoiding positive FB in COPD patients might improve weaning outcomes.

Submitted by Fabíola Silva (fabiola.silva@famerp.br) on 2016-07-26T14:42:42Z No. of bitstreams: 1 liliangoraieb_tese.pdf: 804095 bytes, checksum: 06542107c917aa2ae6717d3edf30330c (MD5) / Made available in DSpace on 2016-07-26T14:42:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 liliangoraieb_tese.pdf: 804095 bytes, checksum: 06542107c917aa2ae6717d3edf30330c (MD5) Previous issue date: 2013-11-28 / Introduction: Due to the large number of congenital heart disease with several surgical treatment variables involved, it has not yet been established objective protocols for mechanical ventilation weaning in the postoperative period of cardiac surgery. Objectives: To determine the duration of mechanical ventilation (MV) and the success or failure of extubation using an adapted protocol to spontaneous respiratory test in children undergoing cardiac surgery. Patients and methods: A prospective study with 43 operated patients in the Intensive Care Unit under mechanical ventilation for 24 hours or more. They were randomized into two groups: A - Routine (19) and B - Protocol (24). In A, extubation followed routine multidisciplinary team management of intensive care unit. In B, the patients were considered suitable to spontaneous respiratory test after an evaluation. The extubation would occur with the success of the test (120 minutes). The groups were also evaluated according to the severity of the estimated risk. Fisher Bi-Caudal and unpaired student´s t tests were applied. The study was approved by the Research Ethics Committee. Results: There was no statistically significant difference between groups regarding the duration of mechanical ventilatioon (P= 0.81), as well as the success or failure of extubation (P=0.40). Regarding severity, no statistically significant differences were found when evaluated for MV time (P = 0.45 - RACHS 1 and 2) (P=0.59 - RACHS 3 and 4), as well as to success or failure of extubation (P=0.67 - RACHS 1 and 2) ( P= 0.49 - RACHS 3 and 4). Conclusions: The use of the SRT protocol for two hours has not shown to be superior to MV time or to the success or failure of extubation in patients undergoing surgical repair of congenital heart defects. / Introdução: Devido ao grande número de cardiopatias congênitas com diversas variáveis envolvidas no tratamento cirúrgico, ainda não estão estabelecidos protocolos objetivos de desmame da ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Objetivos: Verificar se o uso do protocolo de desmame com teste de respiração espontânea de 120 minutos tem impacto no tempo de ventilação mecânica e no sucesso ou insucesso da extubação para crianças que não foram extubadas nas primeiras 24 horas após a intervenção cirúrgica. Casuística e método: Estudo prospectivo realizado em unidade de terapia intensiva cardiopediátrica com 45 pacientes operados em ventilação mecânica por 24 horas ou mais. Foram randomizados em dois grupos: A - rotina (21) e B - protocolo (24). No A, a extubação seguiu conduta de acordo com a equipe multidisciplinar da unidade de terapia intensiva. No B, após avaliação os pacientes eram considerados aptos ao teste de respiração espontânea. A extubação ocorria com o sucesso do teste (120 minutos). Os grupos também foram avaliados de acordo com a gravidade pelo risco estimado. Aplicaram-se os testes de Fisher Bi-Caudal e t não pareado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: Não houve diferença estatística significativa entre os grupos quanto ao tempo de ventilação mecânica (P = 0,81), assim como quanto ao sucesso ou insucesso da extubação (P = 0,40). Com relação à gravidade, também não foram encontradas diferenças estatísticas significativas quando avaliados quanto ao tempo de ventilação mecânica (P=0,45 – RACHS 1 e 2) e (P=0,59 – RACHS 3 e 4), assim como quanto ao sucesso ou insucesso da extubação (P = 0,67 – RACHS 1 e 2) e (P = 0,49 – RACHS 3 e 4). Conclusões: A utilização desse protocolo com teste de respiração espontânea de duas horas não demonstrou ser superior quanto ao tempo de ventilação mecânica e ao sucesso ou insucesso na extubação de pacientes submetidos à correção cirúrgica de defeitos cardíacos congênitos.