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Background: Pyoderma gangrenosum after cardiac surgery is a rare, noninfectious ulcerating skin disease mimicking sternal wound infection. Methods: A systematic search of literature for pyoderma gangrenosum complicating cases of cardiac surgerywas conducted between September 1985 and September 2020 on PubMed and Cochrane databases. A systematic review and detailed overview of clinical presentation, diagnostic, treatment, and outcome is provided. Results: A total of 15 studies enclosing 15 patients suffering from pyoderma gangrenosum following cardiac surgery were identified. Onset of symptoms was observed after a median of 5 days. Patients were predominantly male (81.3%) with a median age of 64 years. Typical clinical presentation mimicked sternal site infection, mainly by means of mediastinitis. Specific signs were rapid progression, erythematous to violaceous color of the wound border, accompanied by unspecific symptoms including fever, malaise, and severe pain. Additionally, pathergy (development of ulcers at the sites of minor cutaneous trauma) was reported frequently. Biopsy is mandatory with a cutaneous neutrophilic inflammation confirming the diagnosis. Initial treatment mostly (75.0% of reported cases) was misled, addressing suspicion of surgical site infection. After correct diagnosis, the treatment was switched to an immunosuppressive therapy. Full sternal wound closure took between 5 weeks and 5 months. Reported case mortality was 12.5% in actually low-risk surgeries. Conclusion: Despite pyoderma gangrenosum has typical signs, it remains an exclusion diagnosis. The treatment is completely opposite to the main differential diagnosis —the typical surgical site infection. Knowledge about diagnosis and treatment is essential in the context of avoiding fatal mistreatment.

Operationen an der Bauchspeicheldrüse stellen anspruchsvolle abdominalchirurgische Eingriffe dar. Trotz rückläufiger Mortalität in den vergangenen Jahrzehnten persistiert die Morbidität weiterhin bei 40-60% selbst an ausgewiesenen High-Volume Zentren (Hartwig et al., 2009). Pankreaskopfresektionen werden zum überwiegenden Anteil aufgrund eines malignen Prozesses im Bereich des Pankreaskopfes durchgeführt. Die komplette Tumorentfernung stellt die einzig kurative Therapieoption für diese Patienten:innen dar (AWMF Leitlinienprogramm Exokrines Pankreaskarzinom, 2021). Postoperative Komplikationen können den Beginn einer adjuvanten Therapie verzögern oder gar unmöglich machen und damit das mediane Überleben negativ beeinflussen. Maßgeblich sind hierfür septische Komplikationen verantwortlich (Vollmer et al., 2012; De Pastena et al., 2017). Eine Bakterobilie, die durch eine präoperative ERCP oder eine tumorbedingte Gallengangsobstruktion induziert werden kann korreliert mit einer erhöhten Rate an postoperativen Komplikationen insbesondere mit einer signifikant erhöhten Rate an Wundinfektionen (Surgical site infection [SSI]) (van der Gaag et al. 2007). In den intraoperativ entnommenen Gallenwegsabstrichen dominieren häufig Enterobacter- und Enterococcus-Spezies, welche in der Regel eine Resistenz gegenüber Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation aufweisen (Ohgi et al. 2016, Sugiura et al. 2012). Vorangegangene Studien haben bereits einen positiven Effekt auf die SSI-Rate sowie auf das Auftreten weiterer septischer Komplikationen nach Pankreasresektion durch die Gabe einer an das Keimspektrum der Gallenwege angepassten Antibiotikatherapie nachweisen können (De Pastena et al., 2021). Der Einsatz einer Extensive intraoperative peritoneal lavage (EIPL) in der onkologischen Magenchirurgie führte zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität, der Morbidität und der postoperativen Schmerzen. Zudem zeigte sich eine geringere Inzidenz für das Auftreten von septischen Komplikationen und eine höhere 5-Jahres-Überlebensrate (Jing Guo et.al., 2019, Kuramoto et.al., 2009). Vor diesem Hintergrund haben wir in dieser retrospektiven Studie untersucht ob durch den Einsatz einer EIPL und der Gabe einer an das biliäre Keimspektrum angepassten perioperativen Antibiotikaprophylaxe die Rate an septischen Komplikationen nach Pankreaskopfresektionen reduziert werden kann. Zudem sollte untersucht werden inwieweit diese Maßnahmen Einfluss auf die Morbidität und die Mortalität nehmen. Wir führten eine retrospektive Datenanalyse von 163 Patienten:innen durch, die im Zeitraum vom 24.05.2018 bis 20.05.2021 eine Pankreatikoduodenektomie in der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden erhielten. Die Kontrollgruppe wurde durch 100 Patienten:innen gebildet, welche im Zeitraum vom 24.05.2018 bis zum 29.02.2023 operiert wurden. Diese Probanden:innen erhielten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin der Zweiten Generation (Cefuroxim) in Kombination mit einem Nitroimidazol (Metronidazol). Die Interventionsgruppe wurde durch 63 Probanden:innen gebildet, welche im Zeitraum vom 01.03.2020 bis zum 20.05.2021 operiert wurden. Diese Patienten:innen wurden perioperativ mit Piperazillin/ Tazobactam behandelt. Zudem erfolgte eine EIPL vor dem Verschluss der Abdominalhöhle. 46 Patienten:innen (28,2%) entwickelten postoperativ eine Wundinfektion. Vier fünftel dieser Patienten:innen waren Probanden aus der Kontrollgruppe (37,0%), wohingegen nur neun Patienten:innen (14,3%) aus der Interventionsgruppe eine SSI entwickelten. Sowohl in der univariaten als auch in der multivariaten Analyse bestätigte sich, dass der Einsatz einer an das Keimspektrum des Gallenwegssystem angepassten perioperativen Antibiotikaprophylaxe in Kombination mit einer EIPL ein protektiver Faktor für das Auftreten von SSI darstellt (OR=0,374; 95% KI=0,149-0,935; p=0,035). Ein hohes Patientenalter bestätigte sich als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von SSIs (OR=2,607; 95% KI=1,107-6,142). Ein arterieller Hypertonus, ein hoher intraoperativer Blutverlust, eine Magenentleerungsstörung und eine Pankreasfistel waren in der univariaten Analyse ebenfalls als Risikofaktoren für das Auftreten von SSIs zu werten. In der multivariaten Analyse zeigten sich für diese Variablen jedoch keine signifikanten Ergebnisse. Weiterhin zeigte sich, dass die präoperative Gabe einer selektiven Darmdekontaminations (SDD)-Lösung zu einer signifikant niedrigeren SSI-Rate führte. Die Durchführung einer EIPL nimmt auf dieses Ergebnis keinen Einfluss. Inwiefern die SDD alleine ohne EIPL effektiv zur Senkung der SSI-Rate beiträgt, kann die vorliegende Studie nicht abschließend klären. Trotz unserer Ergebnisse kann keine generelle Empfehlung zur Gabe von Piperazillin/ Tazobactam gegeben werden. Es fehlen weiterführende randomisierter Studienergebnisse.:Inhalt I Abkürzungsverzeichnis III Abbildungsverzeichnis V Tabellenverzeichnis VI 1 Einleitung 1 1.1 Historische Entwicklung der Pankreaschirurgie 1 1.2 Indikationen für eine Pankreaskopfresektion 2 1.2.1 Exokrines Pankreaskarzinom 2 1.2.2 Chronische Pankreatitis 5 1.2.3 Zystische Pankreasraumforderungen 6 1.2.4 Neuroendokrine Pankreastumore 6 1.2.5 Raumforderungen der Papilla vateri 7 1.2.6 Raumforderungen des Duodenums 7 1.2.7 Distales Gallengangskarzinom 8 1.2.8 Metastasen 8 1.3 OP-Verfahren 8 1.3.1 Pylorus-erhaltende Pankreaskopfresektion 9 1.3.2 Operation nach Whipple-Kausch 11 1.3.3 Mesenteriko-portale Resektion 12 1.3.4 Arterielle Resektion 12 1.4 Perioperative Morbidität und Mortalität 13 1.5 Septische Komplikationen 13 1.6 Perioperatives Management 14 1.7 Zielsetzung 16 2 Material und Methoden 17 2.1 Einschlusskriterien 17 2.2 Ausschlusskriterien 17 2.3 Ethik und Datenmanagement 17 2.4 Datenerhebungen 17 2.4.1 Retrospektive Datenerhebung 17 2.4.2 Prospektive Datenerhebung 18 2.5 Statistische Analyse 22 3 Ergebnisse 23 3.1 Patientencharakteristika 23 3.2 Komorbiditäten 24 3.3 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 26 3.4 Perioperative Charakteristika 27 3.5 Morbidität und Mortalität 28 3.6 Univariate Analyse der Risikofaktoren für SSI 31 3.7 Multivariate Analyse der Risikofaktoren für SSI 35 3.8 Einfluss von EIPL und SDD auf SSI 36 4 Diskussion 37 4.1 Patientencharakteristika 37 4.1.1 Geschlecht, Patientenalter und BMI 37 4.1.2 Komorbiditäten 38 4.1.3 Diagnose 39 4.1.4 Präoperative ERCP und neoadjuvante Chemotherapie 40 4.2 Perioperative Charakteristika 41 4.2.1 Operative Details 41 4.2.2 Operationslänge, intraoperativer Blutverlust, Operationserweiterungen 41 4.3 Septische Komplikationen 42 4.3.1 POPF 42 4.3.2 PPH und DGE 43 4.3.3 SSI und weitere septische Komplikationen 44 4.3.4 Reoperation, Krankenhausverweildauer, Mortalität 45 4.4 Weitere Risikofaktoren 46 4.5 Modifizierte Antibiotikaprophylaxe 46 4.6 Effekt der EIPL auf SSI 49 4.7 Auswirkung der SDD auf SSI 49 5 Schlussfolgerung 50 5.1 Limitation 50 5.2 Ausblick 51 6 Zusammenfassung 52 7 Summary 55 8 Literaturverzeichnis 57