Introdução: O hiperaldosteronismo primário (HP) é a causa mais comum de hipertensão arterial sistêmica (HAS) secundária, com prevalência de até 21% em pacientes com HAS resistente. Na última década, foram feitos consideráveis avanços na compreensão da patogênese do HP. Variantes patogênicas somáticas nos genes de canais iônicos KCNJ5, CACNA1D, ATP1A1 e ATP2B3, envolvidos na manutenção da homeostase iônica intracelular, foram descritas em 38%, 9,3%, 5,3% e 1,7% dos tumores, respectivamente. Variantes patogênicas somáticas no gene CTNNB1, fundamental para o desenvolvimento do córtex da suprarrenal, foram também identificadas em aproximadamente 5% dos aldosteronomas. Mais recentemente, uma variante germinativa no gene CACNA1H, que codifica a subunidade Alfa1H do canal de cálcio Cav 3.2, foi identificada em um paciente com aldosteronoma. Objetivos: O objetivo geral desse projeto foi investigar as bases genéticas do HP causado por aldosteronoma. Os objetivos específicos foram: 1) Investigar variantes patogênicas somáticas nos genes KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 e CTNNB1 em aldosteronomas de indivíduos com HP; 2) Sequenciar o exoma (pareado sangue e tumor) dos casos de HP causados por aldosteronoma, negativos para variantes nos genes citados acima; 3) Correlacionar o genótipo com os parâmetros clínicos e hormonais dos pacientes com aldosteronomas. Métodos: As regiões hot-spot dos genes KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 e CTNNB1 foram sequenciadas por Sanger em 62 tumores [56% mulheres; mediana de idade ao diagnóstico 50 anos (variação, 20 a 68)]. Pacientes sem variantes patogênicas somáticas nos genes descritos acima foram submetidos a genotipagem do exoma (pareado sangue e tecido) por sequenciamento paralelo em larga escala (HiSeq 2500, Illumina). Variantes germinativas raras (MAF < 0,01% no 1000 genomes, ExAC, gnomAD e AbraOM) em genes codificadores de canais iônicos ou associados a hiperplasia adrenal foram selecionadas para segregação familial. Resultados: Variantes patogênicas somáticas em heterozigose foram encontradas em 34 de 62 (54,8%) aldosteronomas. As variantes identificadas nos genes KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 e CTNNB1 eram previamente conhecidas. Variantes patogênicas no KCNJ5 foram detectadas em 28 de 62 (45,2%) aldosteronomas. Duas variantes recorrentes foram encontradas: p.Gly151Arg em 13 de 28 (46%) e p.Leu168Arg em 14 de 28 (50%) tumores. A variante patogênica p.Glu145Gln do KCNJ5 foi identificada em um (4%) aldosteronoma. Adicionalmente, a variante patogênica p.Leu104Arg do ATP1A1 foi detectada em 2 (3,2%) aldosteronomas; a variante patogênica p.Leu425_Val426del do ATP2B3 em um (1,6%) caso e a variante patogênica p.Ser45Pro do CTNNB1 em 2 (3,2%) aldosteronomas. Uma nova variante p.Leu276Pro somática em heterozigose no CACNA1D foi identificada em um aldosteronoma no exoma e classificada como provavelmente patogênica. Aldosteronomas com variantes patogênicas no KCNJ5 foram diagnosticados mais frequentemente em mulheres (p= 0,047) e em idades mais jovens (p= 0,002) quando comparado com tumores sem variantes no KCNJ5. O tamanho do nódulo foi maior em aldosteronomas com variantes patogênicas no KCNJ5 (p= 0,0001). O percentual de pacientes com tempo de HAS < 5 anos foi similar nos dois grupos. A remissão pós-operatória da HAS foi observada em 50% dos pacientes com tumor contendo variante patogênica no KCNJ5, enquanto apenas 15% dos pacientes com tumor sem variante no KCNJ5 tiveram remissão da HAS (p= 0,003). Na análise multivariada, somente a presença de variante patogênica somática no KCNJ5 foi um preditor independente de remissão da HAS (p= 0,03). Após filtragem das variantes encontradas no sequenciamento exômico, quatro variantes germinativas missense em heterozigose foram consideradas deletérias em mais de 3 algoritmos de predição in silico: 1) uma nova variante (p.Pro559Thr) no gene CACNA1H, já associado ao fenótipo de HP; 2) a variante p.Arg178Cys no gene CACNA1I, que codifica a subunidade Alfa 1I do canal Cav 3.3; 3) a variante p.Glu52Ala no gene ATP13A3, que codifica uma proteína transmembrana da família de proteínas ATPase do tipo P; 4) a variante p.Tyr507Ser no gene KCNC4, que codifica o canal de potássio Kv 3.4. Conclusão: Foi caracterizado o espectro de variantes patogênicas somáticas em uma coorte brasileira de tumores corticais adrenais produtores de aldosterona, bem como o impacto das variantes no KCNJ5 na predição de remissão da HAS após adrenalectomia. Além disso, foram identificados novos genes candidatos provavelmente relacionados a patogênese do HP causado por aldosteronomas / Introduction: Primary aldosteronism (PA) is the most common form of secondary hypertension (HT), with a prevalence of approximately 20% in patients with resistant hypertension. In the last decade, somatic mutations in KCNJ5, CACNA1D, ATP1A1 and ATP2B3 genes, which are involved in maintaining intracellular ionic homeostasis and cell membrane potential, were described in 38%, 9.3%, 5.3% and 1.7% of aldosterone-producing adenomas (APAs), respectively. All these mutations lead to the activation of calcium signaling, the major trigger for aldosterone production. Additionally, somatic activating mutations in exon 3 of CTNNB1 gene, which is involved in the adrenocortical development, were identified in approximately 5% of APAs. More recently, the germline p.V1951G CACNA1H variant was described in a PA patient with an APA. Aims: To investigate the genetics of APAs. The specific aims of this study were: 1) To investigate somatic variants in KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 and CTNNB1 genes in APAs from PA patients; 2) To perform exome sequencing of PA patients caused by APAs without mutations in those genes already associated with PA; 3) To correlate genetic findings and clinical parameters. Methods: Hot-spot regions of KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 e CTNNB1 genes were sequenced by Sanger in 62 APAs [56% women; median of age at diagnosis 50 yrs (range, 20 to 68)]. We performed whole exome sequencing (HiSeq 2500, Illumina) in paired blood and tumor DNA samples from 10 unrelated subjects with PA caused by APAs without somatic mutations in hot-spot regions of KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 and CTNNB1.We searched for rare germline coding variants (MAF < 0.01% in 1000 genomes, ExAC, gnomAD and AbraOM) in ionchannel genes, which are expressed in normal adrenal tissue, or in genes previously related to adrenal hyperplasia. Results: Pathogenic somatic heterozygous variants were identified in 34 out of 62 (54.8%) APAs. KCNJ5 pathogenic variants were detected in 28 out of 62 (45.2%) APAs. Two recurrent variants were found in KCNJ5: the p.Gly151Arg in 13 out of 28 (46%) and the p.Leu168Arg in 14 out of 28 (50%) APAs. KCNJ5 pathogenic variant p.Glu145Gln was identified in one (4%) APA. In addition, the p.Leu104Arg ATP1A1 mutation was detected in two APAs (3.2%); the p.Leu425_Val426del ATP2B3 mutation in one APA (1.6%); and the p.Ser45Pro CTNNB1 mutation in two APAs (3.2%). The novel CACNA1D somatic heterozygous variant p.Leu276Pro (likely pathogenic) was identified by exome sequencing in one APA. APAs with KCNJ5 pathogenic variants were diagnosed more often in women (p= 0.047) and at younger ages (p= 0.002) when compared to APAs without KCNJ5 variants. Nodule size was larger in APAs with KCNJ5 pathogenic variants (p= 0.0001). The frequency of PA patients com HT duration < 5 yrs was similar in both groups. HT remission was observed in 50% of patients with APAs harboring KCNJ5 pathogenic variants, whereas only 15% of patients with APAs without KCNJ5 pathogenic variants had HT remission (p= 0.003). In multivariate analysis, only the presence of a KCNJ5 pathogenic variant was an independent predictor of HT remission (p= 0.03). After exome sequencing analysis, four germline missense heterozygous variants predicted to be pathogenic in >=3 in silico tools were selected: 1) the novel p.Pro559Thr variant in CACNA1H gene, previously associated with PA phenotype; 2) the p.Arg178Cys variant in CACNA1I gene, which encodes the Alpha 1I subunit of Cav 3.3 channel; 3) the p.Glu52Ala variant in ATP13A3 gene, which is a member of the P-type ATPase family of membrane transport proteins; and 4) the p.Tyr507Ser variant in KCNC4 gene, which encodes the voltage-gated potassium channel Kv 3.4. Conclusion: We have characterized the spectrum of somatic pathogenic variants in a Brazilian cohort of APAs, and evaluated the impact of KCNJ5 somatic pathogenic variants in predicting HT remission after adrenalectomy. In addition, we identified potential novel gene candidates in the pathogenesis of PA caused by APAs

Introdução: A 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (HMGCR) é a enzima limitante da via do mevalonato. Esta via, que tem como produto final o colesterol, gera inúmeros subprodutos, como os isoprenóides, essenciais para modificação pós-traducional de várias proteínas envolvidas em proliferação e crescimento celular. Em tecidos esteroidogênicos (por exemplo, córtex adrenal), a HMGCR pode desempenhar um papel tanto no controle do crescimento e proliferação celular quanto na esteroidogênese. HMGCR está hiperexpressa em várias formas de neoplasias humanas inclusive em tumores adrenocorticais (ACTs), mas a sua importância na biologia dos ACTS é desconhecida. Objetivos: Avaliar o padrão de expressão da HMGCR e outros genes que participam na economia de colesterol e esteroidogênese em ACTs adultos e pediátricos; avaliar o efeito do inibidor da HMGCR lovastatina na via proliferativa MAPK; e analisar os efeitos de vários inibidores da via mevalonato na viabilidade de células NCI-H295A. Casuística e métodos: Analisamos a expressão do RNAm por PCR em tempo real dos genes HMCGR, FDFT1, SCARB1, LDLR StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1, em ACTs, incluindo 27 tumores de adultos: [17 adenomas (ACA) e 10 carcinomas (ACC)]; 21 tumores de crianças [13 adenomas (PAD) e 8 carcinomas (PAC)]. Um pool comercial de RNA poli A obtido de córtex adrenal normal humano foi utilizado como amostra referência. A fosforilação da proteína ERK 1/2 (efetor final da via MAPK) no extrato intracelular de células NCI-H295A após tratamento com lovastatina foi avaliada através de SDS-PAGE seguido por immunoblot com anticorpos específicos. A ação sob a viabilidade celular em células NCI-H295A dos inibidores da via mevalonato foi realizada por análise colorimétrica. Resultados: A maioria dos ACTs de adultos apresentou expressão diminuída de StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1 e hiperexpressão da HMGCR. Neste grupo, a expressão relativa dos genes StAR, TSPO, CYP11B1, CYP21A1 e HSD3B1 foi significativamente menor nos ACCs (p <0,02). O gene LDLR não foi diferencialmente expresso na maioria dos ACTs do grupo adulto, enquanto que o gene SCARB1 e FDFT1 estavam hipoexpressos nestes tumores, independentemente do comportamento biológico. A análise de grupamento mostrou que ACCs formam um grupo distinto dos ACAs, com exceção de uma amostra. Com relação aos tumores do grupo pediátrico, não houve diferença na expressão dos genes estudados entre PAD e PAC. A expressão de HMGCR e TSPO se correlacionou inversamente, enquanto uma significativa correlação positiva entre StAR, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1 foi observada nos ACTs do grupo adulto. O tratamento de células NCI-H295A com lovastatina provocou uma diminuição na fosforilação ERK 1/2. A inibição da HMGCR e isoprenilação de proteínas diminuiu drasticamente a viabilidade das células NCI-H295A, ao contrário do bloqueio específico da síntese de colesterol, que não apresentou efeito sobre a viabilidade celular. Conclusão: A hipoexpressão de genes relacionados à esteroidogênese e, em menor grau, a hiperexpressão da HMGCR caracterizam os ACCs. A hiperexpressão da HMGCR leva a um aumento na isoprenilação de proteínas e não da produção de colesterol, pois os principais genes envolvidos na esteroidogênese estão hipoexpressos e o bloqueio específico da síntese de colesterol não interferiu na viabilidade das células NCI-H295A. A isoprenilação de proteínas (por exemplo, Ras) é um evento crucial para viabilidade das células NCI-H295A e está envolvida na ativação de cascatas de sinalização de proliferação celular. A via mevalonato é um alvo potencial para o tratamento dos tumores adrenocorticais / Introduction: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzime A reductase (HMGCR) is the rate-limiting enzyme of the mevalonate pathway, which generates isoprenoids for both post-translational modification of several proteins involved in cell growth and proliferation and biosynthesis of cholesterol. Therefore, in steroidogenic tissues (e. g. adrenal cortex), HMGCR may play a role in both growth control and steroidogenesis. HMGCR is overexpressed in several forms of human neoplasms incluiding adrenocortical tumors (ACTs), but its importance in the biology of ACTs is unknown. Objective: To assess the expression pattern of HMGCR, and other genes involved in cholesterol economy and steroidogenesis in pediatric and adult ACTs. To evaluate the impact of a HMGCR inhibitor lovastatin on proliferative pathway- MAPK - of NCI-H295A cells; to evaluate the effects of various mevalonate pathway inhibitors in NCI-H295A cells viability. Methods: We analyzed HMGCR, FDFT1, LDLR, SCARB1, StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 and HSD3B1 mRNA expression by real-time RT-PCR in ACTs [Adult tumors: 14 adenomas (ACA) and 11 carcinomas (ACC); Pediatric tumors: 13 adenomas (PAD) and 8 carcinomas (PAC)]. A commercial pool of normal human adrenal cortex poly A RNA was used as reference sample. We assess ERK phosphorylation after treatment with lovastatin through SDS-PAGE of intracellular extract followed by immunoblotting with specific antibodies. Action of mevalonate pathway inhibitors on cellular viability was assessed by colorimetric assay. Results: Most adult ACTs showed decreased expression of StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 and HSD3B1 and overexpression of HMGCR. In this group, the relative expressions of TSPO, StAR, CYP11B1, CYP21A1 and HSD3B1 were significantly lower in the ACCs (P<0.02). LDLR was not differentially expressed in most of adults ACTs, while FDFT1 and SCARB1 were hypoexpressed in this group, independently of biological behavior. Cluster analysis showed that adult ACCs form a group distinct from adrenocortical adenomas, with exception of one carcinoma sample. Regarding tumors of the pediatric group, no differences in the expression of evaluated genes were found between PAD and PAC. The expression of HMGCR and TSPO correlated negatively while a significantly positive pairwise correlation among StAR, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1 was observed in adults ACTs. Lovastatin treatment leads a decreased ERK phosphorylation in NCI-H295A cells. Inhibition of HMGCR, farnesyl syntase and protein isoprenylation decreased drastically NCI-H295A viability unlike the specific block of cholesterol biosyntheses that did not have any effect on cell viability. Conclusion: The hypoexpression of genes related to steroidogenesis and (to a lesser degree) the overexpression of HMGCR characterizes ACCs. HMGCR overexpression cause an increased isoprenylation of proteins rather than cholesterol production for steroidogenesis or membrane cellular integrity since the key regulators involved in this process were downregulated and specific inhibition of cholesterol did not affect NCI-H295A viability. Isoprenylation of proteins is a crucial event for NCI-H295A viability and is involved in signaling cascades (e.g. Ras). Mevalonate pathway is a potential target for treatment of adrenocortical tumors

Introdução: A 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (HMGCR) é a enzima limitante da via do mevalonato. Esta via, que tem como produto final o colesterol, gera inúmeros subprodutos, como os isoprenóides, essenciais para modificação pós-traducional de várias proteínas envolvidas em proliferação e crescimento celular. Em tecidos esteroidogênicos (por exemplo, córtex adrenal), a HMGCR pode desempenhar um papel tanto no controle do crescimento e proliferação celular quanto na esteroidogênese. HMGCR está hiperexpressa em várias formas de neoplasias humanas inclusive em tumores adrenocorticais (ACTs), mas a sua importância na biologia dos ACTS é desconhecida. Objetivos: Avaliar o padrão de expressão da HMGCR e outros genes que participam na economia de colesterol e esteroidogênese em ACTs adultos e pediátricos; avaliar o efeito do inibidor da HMGCR lovastatina na via proliferativa MAPK; e analisar os efeitos de vários inibidores da via mevalonato na viabilidade de células NCI-H295A. Casuística e métodos: Analisamos a expressão do RNAm por PCR em tempo real dos genes HMCGR, FDFT1, SCARB1, LDLR StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1, em ACTs, incluindo 27 tumores de adultos: [17 adenomas (ACA) e 10 carcinomas (ACC)]; 21 tumores de crianças [13 adenomas (PAD) e 8 carcinomas (PAC)]. Um pool comercial de RNA poli A obtido de córtex adrenal normal humano foi utilizado como amostra referência. A fosforilação da proteína ERK 1/2 (efetor final da via MAPK) no extrato intracelular de células NCI-H295A após tratamento com lovastatina foi avaliada através de SDS-PAGE seguido por immunoblot com anticorpos específicos. A ação sob a viabilidade celular em células NCI-H295A dos inibidores da via mevalonato foi realizada por análise colorimétrica. Resultados: A maioria dos ACTs de adultos apresentou expressão diminuída de StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1 e hiperexpressão da HMGCR. Neste grupo, a expressão relativa dos genes StAR, TSPO, CYP11B1, CYP21A1 e HSD3B1 foi significativamente menor nos ACCs (p <0,02). O gene LDLR não foi diferencialmente expresso na maioria dos ACTs do grupo adulto, enquanto que o gene SCARB1 e FDFT1 estavam hipoexpressos nestes tumores, independentemente do comportamento biológico. A análise de grupamento mostrou que ACCs formam um grupo distinto dos ACAs, com exceção de uma amostra. Com relação aos tumores do grupo pediátrico, não houve diferença na expressão dos genes estudados entre PAD e PAC. A expressão de HMGCR e TSPO se correlacionou inversamente, enquanto uma significativa correlação positiva entre StAR, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1 foi observada nos ACTs do grupo adulto. O tratamento de células NCI-H295A com lovastatina provocou uma diminuição na fosforilação ERK 1/2. A inibição da HMGCR e isoprenilação de proteínas diminuiu drasticamente a viabilidade das células NCI-H295A, ao contrário do bloqueio específico da síntese de colesterol, que não apresentou efeito sobre a viabilidade celular. Conclusão: A hipoexpressão de genes relacionados à esteroidogênese e, em menor grau, a hiperexpressão da HMGCR caracterizam os ACCs. A hiperexpressão da HMGCR leva a um aumento na isoprenilação de proteínas e não da produção de colesterol, pois os principais genes envolvidos na esteroidogênese estão hipoexpressos e o bloqueio específico da síntese de colesterol não interferiu na viabilidade das células NCI-H295A. A isoprenilação de proteínas (por exemplo, Ras) é um evento crucial para viabilidade das células NCI-H295A e está envolvida na ativação de cascatas de sinalização de proliferação celular. A via mevalonato é um alvo potencial para o tratamento dos tumores adrenocorticais / Introduction: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzime A reductase (HMGCR) is the rate-limiting enzyme of the mevalonate pathway, which generates isoprenoids for both post-translational modification of several proteins involved in cell growth and proliferation and biosynthesis of cholesterol. Therefore, in steroidogenic tissues (e. g. adrenal cortex), HMGCR may play a role in both growth control and steroidogenesis. HMGCR is overexpressed in several forms of human neoplasms incluiding adrenocortical tumors (ACTs), but its importance in the biology of ACTs is unknown. Objective: To assess the expression pattern of HMGCR, and other genes involved in cholesterol economy and steroidogenesis in pediatric and adult ACTs. To evaluate the impact of a HMGCR inhibitor lovastatin on proliferative pathway- MAPK - of NCI-H295A cells; to evaluate the effects of various mevalonate pathway inhibitors in NCI-H295A cells viability. Methods: We analyzed HMGCR, FDFT1, LDLR, SCARB1, StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 and HSD3B1 mRNA expression by real-time RT-PCR in ACTs [Adult tumors: 14 adenomas (ACA) and 11 carcinomas (ACC); Pediatric tumors: 13 adenomas (PAD) and 8 carcinomas (PAC)]. A commercial pool of normal human adrenal cortex poly A RNA was used as reference sample. We assess ERK phosphorylation after treatment with lovastatin through SDS-PAGE of intracellular extract followed by immunoblotting with specific antibodies. Action of mevalonate pathway inhibitors on cellular viability was assessed by colorimetric assay. Results: Most adult ACTs showed decreased expression of StAR, TSPO, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 and HSD3B1 and overexpression of HMGCR. In this group, the relative expressions of TSPO, StAR, CYP11B1, CYP21A1 and HSD3B1 were significantly lower in the ACCs (P<0.02). LDLR was not differentially expressed in most of adults ACTs, while FDFT1 and SCARB1 were hypoexpressed in this group, independently of biological behavior. Cluster analysis showed that adult ACCs form a group distinct from adrenocortical adenomas, with exception of one carcinoma sample. Regarding tumors of the pediatric group, no differences in the expression of evaluated genes were found between PAD and PAC. The expression of HMGCR and TSPO correlated negatively while a significantly positive pairwise correlation among StAR, CYP11A1, CYP11B1, CYP17A1, CYP21A1 e HSD3B1 was observed in adults ACTs. Lovastatin treatment leads a decreased ERK phosphorylation in NCI-H295A cells. Inhibition of HMGCR, farnesyl syntase and protein isoprenylation decreased drastically NCI-H295A viability unlike the specific block of cholesterol biosyntheses that did not have any effect on cell viability. Conclusion: The hypoexpression of genes related to steroidogenesis and (to a lesser degree) the overexpression of HMGCR characterizes ACCs. HMGCR overexpression cause an increased isoprenylation of proteins rather than cholesterol production for steroidogenesis or membrane cellular integrity since the key regulators involved in this process were downregulated and specific inhibition of cholesterol did not affect NCI-H295A viability. Isoprenylation of proteins is a crucial event for NCI-H295A viability and is involved in signaling cascades (e.g. Ras). Mevalonate pathway is a potential target for treatment of adrenocortical tumors

INTRODUÇÃO: o padrão-ouro para o diagnóstico histológico dos tumores corticais adrenais (TCAs) e sua diferenciação entre adenomas e carcinomas é o sistema de Weiss, cuja aplicação é limitada pela baixa reprodutibilidade de alguns dos critérios que o compõe. Recentemente foi proposto e validado um algoritmo diagnóstico para os TCAs baseado na integridade do arcabouço de reticulina e da membrana basal. Os carcinomas adrenais são tumores raros e apresentam prognóstico reservado, mesmo nos pacientes com doença aparentemente localizada. Além do estadiamento e da extensão da ressecção cirúrgica, outros dados foram reportados na literatura como tendo importância prognóstica, tais como idade ao diagnóstico, padrão funcional, tamanho tumoral, extensão local do tumor primário e alguns achados histológicos e imuno-histoquímicos, com destaque à taxa mitótica e ao índice de Ki-67. O sistema de Weiss, embora permita o diagnóstico diferencial entre adenomas e carcinomas, não foi testado completamente como uma ferramenta para distinguir os carcinomas com boa evolução clínica daqueles com desfecho desfavorável. OBJETIVOS: o presente estudo teve como objetivo primário construir um nomograma para estimar o risco de metástases e recorrência local em portadores de carcinoma adrenal, a partir de dados clínico-patológicos. O objetivo secundário foi avaliar o desempenho do algoritmo da reticulina no diagnóstico diferencial entre adenomas e carcinomas do córtex adrenal. MÉTODOS: para a construção do nomograma, foram analisados dados clínico-patológicos de 129 portadores de carcinomas adrenais atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 1976 e 2010. A avaliação do desempenho do algoritmo da reticulina para o diagnóstico histológico dos TCAs foi feita a partir do exame de 89 lâminas (45 adenomas e 44 carcinomas adrenais), que foram classificadas de acordo com o sistema de Weiss e pelo algoritmo da reticulina, pelo mesmo patologista e de forma cega. RESULTADOS: utilizando a análise de regressão logística binária, foi proposto um escore prognóstico com cinco covariáveis: padrão funcional outro que não o hiperandrogenismo isolado, tamanho tumoral > 7,5 cm, tumor primário classificado como T3 ou T4, presença de invasão venosa microscópica e índice mitótico > 5/50 campos de grande aumento. O escore prognóstico estava calibrado de acordo com o teste de aderência de Hosmer-Lemeshow (P =0,9329) e apresentou excelente desempenho global (escore de Brier =0,0738). Finalmente, a capacidade discriminatória do modelo, determinada pela área sob a curva ROC (AROC), foi considerada quase perfeita (AROC, 0,9611; IC95%, 0,92676-0,99552). O modelo preditivo foi validado internamente com 200 reamostragens por bootstrap. A partir destes resultados, desenvolvemos um aplicativo para iOS7 para estimar o risco de metástases e recorrência local em portadores de carcinomas adrenais (ACCPS - Adrenal Cortical Carcinoma Prognostic Score). O aplicativo está disponível para download gratuito na App Store. Em relação à avaliação do desempenho do algoritmo da reticulina, o mesmo apresentou sensibilidade =84,1% e especificidade =95,6% para o diagnóstico de carcinoma adrenal. Não se observou diferença estatisticamente significante entre os diagnósticos obtidos pelo escore de Weiss e pelo algoritmo da reticulina (P =0,1797; Teste exato de McNemar). A concordância dos dois sistemas, avaliada pelo coeficiente k, foi considerada substancial (k =0,7975; IC95%, 0,6728-0,9221). CONCLUSÕES: propusemos e validamos internamente um escore prognóstico baseado em informações clínicopatológicas que estão facilmente disponíveis ao clínico. O modelo proposto está disponível para uso como um aplicativo gratuito para iOS7 e é capaz de estimar o risco de desfechos desfavoráveis nos pacientes com carcinoma cortical adrenal. O escore pode ter grande utilidade na determinação do tipo e frequência do acompanhamento clínico-radiológico e na decisão de um tratamento profilático, após a retirada cirúrgica completa do carcinoma adrenal. O algoritmo da reticulina teve desempenho equivalente ao sistema de Weiss para o diagnóstico histológico dos tumores corticais adrenais, mas oferece a vantagem de ter aplicação mais fácil / INTRODUCTION: The gold standard for the histological diagnosis of adrenal cortical tumors (ACTs) and for the differentiation between adenomas and carcinomas is the Weiss system, whose application is limited by poor reproducibility of some of its criteria. Recently, a diagnostic algorithm for ACT diagnosis based on the integrity of the reticulin network and the basal membrane has been proposed and validated. Adrenal carcinomas are rare tumors and have a poor prognosis, even in patients with apparently localized disease. Besides tumor staging and extent of surgical resection, other data have been reported in the literature as having prognostic importance, such as age at diagnosis, the functional pattern, tumor size, local extension of the primary tumor and some histological and immunohistochemical findings, such as the mitotic rate and the Ki-67 index. The Weiss system, while allowing the differential diagnosis between adrenal cortical adenomas and carcinomas, has not been fully tested as a tool for distinguishing carcinomas with favorable clinical outcome from those with unfavorable outcome. OBJECTIVES: The primary objective of this study was to construct a nomogram for estimating the risk of metastasis and local recurrence in patients with adrenal cortical carcinoma, based on clinical and pathological data. The secondary objective was to evaluate the performance of the reticulina algorithm in the differential diagnosis between adenomas and carcinomas of the adrenal cortex. METHODS: For the construction of the nomogram, clinical and pathological data from 129 patients with adrenal cortical carcinomas treated at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo between 1976 and 2010 were analyzed. The evaluation of the performance of the reticulin algorithm for the histological diagnosis of ACTs was made from the examination of 89 slides (45 adenomas and 44 adrenal carcinomas), which were classified according to the Weiss system and the reticulin algorithm by the same pathologist in a blinded fashion. RESULTS: Using binary logistic regression analysis, we proposed a prognostic score with five covariates: a functional pattern other than isolated hyperandrogenism, a tumor size > 7.5 cm, a primary tumor classified as T3 or T4, the presence of microscopic venous invasion and a mitotic index > 5/50 high-power fields. The prognostic score was calibrated according to the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test (P =0.9329) and showed excellent overall performance (Brier score =0.0738). Finally, the discriminatory ability of the model, as determined by the area under the ROC curve (AROC), was considered near-perfect (AROC, 0.9611; 95%CI, 0.92676 to 0.99552). The predictive model was internally validated with 200 bootstrap resamples. Based on these results, we develop an app for iOS7 for estimating the risk of metastasis and local recurrence in patients with adrenal carcinomas (ACCPS - Adrenal Cortical Carcinoma Prognostic Score). The app is available for free download on the App Store. Regarding the assessment of the performance of the reticulin algorithm, it had a sensitivity of 84.1% and specificity of 95.6% for the diagnosis of adrenal cortical carcinoma. No statistically significant difference between the diagnoses obtained by Weiss score and the reticulin algorithm was observed (P =0.1797, McNemar\'s exact test). The concordance between the two systems, assessed by the k coefficient, was considered substantial (k =0.7975; 95%CI, 0.6728 to 0.9221). CONCLUSIONS: we proposed and internally validated a prognostic score based on clinical and pathological information that are readily available to the attending physician. The proposed model is available as a free app for iOS7 and can estimate the risk of adverse outcomes in patients with adrenal cortical carcinoma. The score may be useful in determining the type and frequency of clinical and radiological evaluation and the decision of adjuvant treatment after complete surgical removal of the adrenal carcinoma. The reticulin algorithm was equivalent to the Weiss system for the histological diagnosis of adrenal cortical tumors, but offers the advantage of an easier application

INTRODUÇÃO: o padrão-ouro para o diagnóstico histológico dos tumores corticais adrenais (TCAs) e sua diferenciação entre adenomas e carcinomas é o sistema de Weiss, cuja aplicação é limitada pela baixa reprodutibilidade de alguns dos critérios que o compõe. Recentemente foi proposto e validado um algoritmo diagnóstico para os TCAs baseado na integridade do arcabouço de reticulina e da membrana basal. Os carcinomas adrenais são tumores raros e apresentam prognóstico reservado, mesmo nos pacientes com doença aparentemente localizada. Além do estadiamento e da extensão da ressecção cirúrgica, outros dados foram reportados na literatura como tendo importância prognóstica, tais como idade ao diagnóstico, padrão funcional, tamanho tumoral, extensão local do tumor primário e alguns achados histológicos e imuno-histoquímicos, com destaque à taxa mitótica e ao índice de Ki-67. O sistema de Weiss, embora permita o diagnóstico diferencial entre adenomas e carcinomas, não foi testado completamente como uma ferramenta para distinguir os carcinomas com boa evolução clínica daqueles com desfecho desfavorável. OBJETIVOS: o presente estudo teve como objetivo primário construir um nomograma para estimar o risco de metástases e recorrência local em portadores de carcinoma adrenal, a partir de dados clínico-patológicos. O objetivo secundário foi avaliar o desempenho do algoritmo da reticulina no diagnóstico diferencial entre adenomas e carcinomas do córtex adrenal. MÉTODOS: para a construção do nomograma, foram analisados dados clínico-patológicos de 129 portadores de carcinomas adrenais atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 1976 e 2010. A avaliação do desempenho do algoritmo da reticulina para o diagnóstico histológico dos TCAs foi feita a partir do exame de 89 lâminas (45 adenomas e 44 carcinomas adrenais), que foram classificadas de acordo com o sistema de Weiss e pelo algoritmo da reticulina, pelo mesmo patologista e de forma cega. RESULTADOS: utilizando a análise de regressão logística binária, foi proposto um escore prognóstico com cinco covariáveis: padrão funcional outro que não o hiperandrogenismo isolado, tamanho tumoral > 7,5 cm, tumor primário classificado como T3 ou T4, presença de invasão venosa microscópica e índice mitótico > 5/50 campos de grande aumento. O escore prognóstico estava calibrado de acordo com o teste de aderência de Hosmer-Lemeshow (P =0,9329) e apresentou excelente desempenho global (escore de Brier =0,0738). Finalmente, a capacidade discriminatória do modelo, determinada pela área sob a curva ROC (AROC), foi considerada quase perfeita (AROC, 0,9611; IC95%, 0,92676-0,99552). O modelo preditivo foi validado internamente com 200 reamostragens por bootstrap. A partir destes resultados, desenvolvemos um aplicativo para iOS7 para estimar o risco de metástases e recorrência local em portadores de carcinomas adrenais (ACCPS - Adrenal Cortical Carcinoma Prognostic Score). O aplicativo está disponível para download gratuito na App Store. Em relação à avaliação do desempenho do algoritmo da reticulina, o mesmo apresentou sensibilidade =84,1% e especificidade =95,6% para o diagnóstico de carcinoma adrenal. Não se observou diferença estatisticamente significante entre os diagnósticos obtidos pelo escore de Weiss e pelo algoritmo da reticulina (P =0,1797; Teste exato de McNemar). A concordância dos dois sistemas, avaliada pelo coeficiente k, foi considerada substancial (k =0,7975; IC95%, 0,6728-0,9221). CONCLUSÕES: propusemos e validamos internamente um escore prognóstico baseado em informações clínicopatológicas que estão facilmente disponíveis ao clínico. O modelo proposto está disponível para uso como um aplicativo gratuito para iOS7 e é capaz de estimar o risco de desfechos desfavoráveis nos pacientes com carcinoma cortical adrenal. O escore pode ter grande utilidade na determinação do tipo e frequência do acompanhamento clínico-radiológico e na decisão de um tratamento profilático, após a retirada cirúrgica completa do carcinoma adrenal. O algoritmo da reticulina teve desempenho equivalente ao sistema de Weiss para o diagnóstico histológico dos tumores corticais adrenais, mas oferece a vantagem de ter aplicação mais fácil / INTRODUCTION: The gold standard for the histological diagnosis of adrenal cortical tumors (ACTs) and for the differentiation between adenomas and carcinomas is the Weiss system, whose application is limited by poor reproducibility of some of its criteria. Recently, a diagnostic algorithm for ACT diagnosis based on the integrity of the reticulin network and the basal membrane has been proposed and validated. Adrenal carcinomas are rare tumors and have a poor prognosis, even in patients with apparently localized disease. Besides tumor staging and extent of surgical resection, other data have been reported in the literature as having prognostic importance, such as age at diagnosis, the functional pattern, tumor size, local extension of the primary tumor and some histological and immunohistochemical findings, such as the mitotic rate and the Ki-67 index. The Weiss system, while allowing the differential diagnosis between adrenal cortical adenomas and carcinomas, has not been fully tested as a tool for distinguishing carcinomas with favorable clinical outcome from those with unfavorable outcome. OBJECTIVES: The primary objective of this study was to construct a nomogram for estimating the risk of metastasis and local recurrence in patients with adrenal cortical carcinoma, based on clinical and pathological data. The secondary objective was to evaluate the performance of the reticulina algorithm in the differential diagnosis between adenomas and carcinomas of the adrenal cortex. METHODS: For the construction of the nomogram, clinical and pathological data from 129 patients with adrenal cortical carcinomas treated at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo between 1976 and 2010 were analyzed. The evaluation of the performance of the reticulin algorithm for the histological diagnosis of ACTs was made from the examination of 89 slides (45 adenomas and 44 adrenal carcinomas), which were classified according to the Weiss system and the reticulin algorithm by the same pathologist in a blinded fashion. RESULTS: Using binary logistic regression analysis, we proposed a prognostic score with five covariates: a functional pattern other than isolated hyperandrogenism, a tumor size > 7.5 cm, a primary tumor classified as T3 or T4, the presence of microscopic venous invasion and a mitotic index > 5/50 high-power fields. The prognostic score was calibrated according to the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test (P =0.9329) and showed excellent overall performance (Brier score =0.0738). Finally, the discriminatory ability of the model, as determined by the area under the ROC curve (AROC), was considered near-perfect (AROC, 0.9611; 95%CI, 0.92676 to 0.99552). The predictive model was internally validated with 200 bootstrap resamples. Based on these results, we develop an app for iOS7 for estimating the risk of metastasis and local recurrence in patients with adrenal carcinomas (ACCPS - Adrenal Cortical Carcinoma Prognostic Score). The app is available for free download on the App Store. Regarding the assessment of the performance of the reticulin algorithm, it had a sensitivity of 84.1% and specificity of 95.6% for the diagnosis of adrenal cortical carcinoma. No statistically significant difference between the diagnoses obtained by Weiss score and the reticulin algorithm was observed (P =0.1797, McNemar\'s exact test). The concordance between the two systems, assessed by the k coefficient, was considered substantial (k =0.7975; 95%CI, 0.6728 to 0.9221). CONCLUSIONS: we proposed and internally validated a prognostic score based on clinical and pathological information that are readily available to the attending physician. The proposed model is available as a free app for iOS7 and can estimate the risk of adverse outcomes in patients with adrenal cortical carcinoma. The score may be useful in determining the type and frequency of clinical and radiological evaluation and the decision of adjuvant treatment after complete surgical removal of the adrenal carcinoma. The reticulin algorithm was equivalent to the Weiss system for the histological diagnosis of adrenal cortical tumors, but offers the advantage of an easier application