Die Anzahl an Frühgeburten ist in den letzten Jahren weltweit nicht gesunken und stellt einerseits Geburtsmediziner, Neonatologen und die betroffenen Familien vor große Herausforderungen und geht andererseits mit relevanten medizinischen und sozioökonomischen Folgen einher. Eine (aszendierende) intrauterine Infektion und ein folgendes Amnioninfektionssyndrom (AIS), stellen ein großes Risiko für eine drohende Frühgeburt und mögliche perinatale Infektion dar. Eine rechtzeitige Diagnostik ist dabei entscheidend. Das AIS ist in den meisten Fällen eine Verdachtsdiagnose, da klinische Infektionszeichen sowie CRP und Leukozyten im maternalen Blutserum zu unspezifisch sind bzw. erst spät pathologisch werden. Im Gegensatz dazu gibt es Hinweise, dass das Zytokin IL-6 aus dem Fruchtwasser eine bessere Sensitivität und Spezifität für die Erkennung eines AIS aufweist. Seit 2009 wird dieser Parameter im Fruchtwasser von Frauen mit dem V.a. ein AIS durch eine Amniozentese auch am Universitätsklinikum Leipzig bestimmt. Es gibt derzeit keine validierten Norm- und Grenzwerte, ab denen eine Entbindung erfol-gen muss. Die ausschlaggebende klinische Entscheidungsfindung ist, ob die Schwangerschaft weiter prolongiert werden kann, um fetale Komplikationen einer Frühgeburt zu vermeiden oder ob das Risiko eines Übertritts der Infektion auf den Fetus in utero zu hoch ist. Ziel der Arbeit war es, die Bedeutung von IL-6 im Fruchtwasser im Management des vorzeitigen Blasensprungs am UKL zu evaluieren. Dazu wurde ein Kollektiv von 48 Frauen mit vorzeitigem Blasensprung, die von 2009 bis 2017 mit dem V.a. AIS einer Amniozentese unterzogen wurden, untersucht. Die mütterlichen sowie fetalen laborchemischen und klinischen Parameter wurden mit IL-6 im Fruchtwasser in Zusammenhang gebracht. CRP (p = 0,011) und Leukozyten (p = 0,019) im mütterlichen Blut zeigten eine schwache positive Korrelation. Sie können als Hinweis auf ein entstehendes AIS gedeutet werden und die Selektion von Patientinnen für eine Amniozentese erleichtern. Klinische Parameter der Mutter, wie Fieber, Wehen oder Blutungen standen in keinem Zusammenhang mit IL-6 im Fruchtwasser. Folgt man der Literatur, ist der Erreger Ureaplasma urealyticum häufig für eine aszendierende Infektion verantwortlich. Er wurde bei 32,7% der untersuchten Frauen aus dem Vaginalabstrich isoliert. Zu IL-6 im Fruchtwasser konnte keine signifikante Korrelation hergestellt werden (p = 0,467). Die Zeiten vom Blasensprung bis zur Entbindung (p = 0,000) sowie zur Punktion (p = 0,007) und zwischen Punktion und Entbindung (p = 0,000) standen in einem signifikanten negativem Zusammenhang mit IL-6. Frauen mit einem höheren Entzündungswert wurden früher punktiert und haben eher entbunden, als Frauen mit einem niedrigen Wert. Dies deutet auf eine frühzeitige Selektion von Risikopatientinnen hin, bei denen eine unmittelbare klinische Konsequenz folgte. 93,3% der Neugeborenen waren Frühgeborene (< 37.0 SSW). Insgesamt zeigten sechs Neugeborene (12,2%) eine Early-Onset-Sepsis nach der Geburt. Eine Korrelation zu IL-6 im Fruchtwasser bestand nicht (p = 0,275). In 66,7% der Neugeborenen mit Sepsis war der IL-6-Wert im Fruchtwasser ≥ 50000 pg/ml und es wurde eine sofortige Entbindung veranlasst. Im Gesamtkollektiv sowie bei den Neugeborenen mit Sepsis konnte keine Korrelation zwischen IL-6 im Fruchtwasser mit IL-6 im Nabelschnurblut hergestellt werden. Es ist deshalb davon auszugehen, dass es sich bei IL-6 im Fruchtwasser eher um einen maternalen Marker handelt. Ein IL-6-Wert im Fruchtwasser ≥ 10000 pg/ml hatte eine Sensitivität von 66,7% und eine Spezifität von 56,1% in der Identifikation einer Early-Onset-Sepsis der Neugeborenen. Eine weitere Verbesserung könnte in Zukunft durch eine prospektiv angelegte Studie erzielt werden, um einen Grenzwert zu ermitteln, der ein optimales Management von Risikoschwangeren ermöglicht und einen bestmöglichen Entbindungszeitpunkt anzeigt, um die Anzahl der Neugeborenen mit Sepsis zu minimieren.:Inhaltsverzeichnis I. Abkürzungsverzeichnis IV II. Abbildungsverzeichnis VI III. Tabellenverzeichnis VII 1 Einleitung 1 1.1 Frühgeburt 2 1.1.1 Definition 2 1.1.2 Epidemiologie 2 1.1.3 Ätiologie 3 1.1.4 Vorzeitiger Blasensprung 6 1.1.5 Diagnostik 6 1.1.6 Therapie und Prävention 8 1.2 Amnioninfektionssyndrom 10 1.2.1 Definition 10 1.2.2 Entstehung 10 1.2.3 Mikrobiologie 13 1.2.4 Risiko für Mutter und Kind 14 1.2.5 Diagnostik 17 1.2.6 Therapeutische Maßnahmen 21 1.3 Zytokine 24 1.3.1 Definition 24 1.3.2 Einteilung 26 1.3.3 Auslöser einer Entzündungsreaktion 26 1.3.4 Interleukin-6 28 2 Fragestellung und Zielsetzung 30 3 Material und Methoden 31 3.1 Studienart 31 3.2 Patientenkollektiv 31 3.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien 32 3.3 Erhobene Daten 32 3.3.1 Klinische Parameter der Schwangeren 32 3.3.2 Entbindungsparameter 33 3.3.3 Kindliche Parameter 34 3.4 Statistik 36 4 Ergebnis 37 4.1 Infektionsparameter im mütterlichen Blut und IL-6- Konzentration 37 4.2 Klinische Parameter der Schwangeren 38 4.2.1 Mütterliches Alter, Blasensprung und Punktion 38 4.2.2 Fieber, Wehentätigkeit und Blutung zur Punktion 39 4.2.3 Behandlungsbedürftiger Vaginalabstrich und antibiotische Therapie 39 4.3 Mehrfachpunktionen 43 4.4 Einfluss der Zeit zwischen Blasensprung, Punktion und Entbindung 44 4.4.1 Deskriptive Analyse 44 4.4.2 Zeitspannen im Zusammenhang mit IL-6 im Fruchtwasser 46 4.5 Entbindungsparameter 47 4.5.1 Grund der Entbindung 47 4.5.2 Entbindungsmodus 48 4.5.3 Fetales CTG am Punktionstag 49 4.6 Klinische Charakteristika der Neugeborenen 51 4.6.1 Fetales Geschlecht 51 4.6.2 Klinische Parameter nach Gestationsalter 51 4.6.3 Infektionsparameter der Neugeborenen 54 4.6.4 Intensivtherapie und Beatmung 54 4.7 Deskriptive Darstellung der Neugeborenen mit Early-Onset-Sepsis 55 4.8 Vergleich von Neugeborenen mit und ohne Early-Onset-Sepsis 58 4.8.1 IL-6 im Fruchtwasser 58 4.8.2 Laborchemische und klinische Parameter der Mutter 59 4.8.3 Entbindungsparameter 61 4.8.4 Fetale Anpassung nach der Geburt 63 5 Diskussion 65 5.1 Infektionsparameter in Serum und Fruchtwasser 65 5.2 Klinische Parameter der Schwangeren 67 5.3 Mikrobiologie 68 5.4 Zeitintervall bis zur Entbindung 71 5.5 Entbindungsparameter 73 5.6 Neonatales Outcome 75 5.7 Kritik und Ausblick 76 6 Zusammenfassung 78 7 Literaturverzeichnis 81 Anhang A 99 A1. Korrelationen klinischer und laborchemischer Charakteristika mit IL-6 99 A2. Klinische Parameter der Neugeborenen 101 A3. Korrelationen von Neugeborenen mit EOS und IL-6 im Fruchtwasser 102 A4. Vergleich der Neugeborenen mit und ohne Early-Onset-Sepsis 103 Anhang B 104 Outcome eines Zwillingspaares 104 Selbstständigkeitserklärung 105 Danksagung 106

Ausgehend von einer unspezifischen bakteriellen Infektion kann es während der Schwangerschaft zu einer Infektion der Fruchthöhle kommen. Das volle Bild dieser Art von Infektionen wird Amnioninfektionssyndrom genannt. Die Infektion der Fruchthöhle bedroht Mutter und Kind und die sofortige Entbindung würde ein rasches Abklingen der Infektion des Uterus herbeiführen. Auf der anderen Seite würde häufig eine Entbindung zu einem Zeitpunkt induziert, da das Kind zusätzlich zur Infektion durch die Unreife bedroht ist. Aus der Diagnostik heraus wird die Entscheidung über konservatives oder progressives Vorgehen getroffen. Es stellen sich folgende Fragen: 1. Sind die präpartal erhobenen klinischen Zeichen eines Amnioninfektionssyndromes relevant in der Diagnostik einer konnatal erworbenen neonatalen Infektion? 2. Sind die immunkompetenten Zellen des Neugeborenen in der Lage, inflammatorische Zytokine zu produzieren? 3. Gibt es lösliche Faktoren im Nabelschnurblut, die die Diagnostik einer Infektion des Neugeborenen entscheidend verbessern und die einen Zusammenhang mit einer Infektion der Plazenta aufweisen? 4. Besteht ein Zusammenhang zwischen der präpartalen klinischen Symptomatik eines Amnioninfektionssyndromes und den infektionsabhängigen löslichen Parametern im Nabelblut? Es wurden zwei prospektive Studien zur Beantwortung der Fragestellung durchgeführt. Im Rahmen der ersten Studie wurden 511 Fälle analysiert. Es fand eine Evaluierung der präpartalen klinischen Parameter bezogen auf das Ereignis neonatale Infektion und histologisch gesicherte Infektion der Plazenta statt. Die Konzentrationen der Zytokine Interleukin-6, Interleukin-8, Tumornekrosefaktor-a, G-CSF und der laborchemischen Parameter C-reaktives Protein und Procalcitonin wurde im Nabelschnurblut direkt nach der Geburt bestimmt. Diese Konzentrationen wurden in Bezug gesetzt zu klinischen Anzeichen einer Infektion des Neugeborenen und histologischen Zeichen einer Infektion der Plazenta. Außerdem wurden sie in Bezug gesetzt zu den präpartalen Symptomen eines Amnioninfektionssyndromes. In einer zweiten Studie wurden 42 Fälle analysiert. Mittels Durchflußzytometrie wurden Zellen aus Vollblut isoliert. Isoliert wurde die T-Zellpopulation CD 4 und CD 8 der Lymphozyten untersucht Eine intrazytoplasmatische Zytokinbestimmung nach Stimulation mit Ionomycin und Phorbol-12,13-Dibutyrat unter Verwendung von Monensin wurde durchgeführt. Bestimmt wurde die intrazytoplasmatische Zytokinfreisetzung der Zytokine Interleukin-6 und Interleukin-8. Die präpartalen Symptome mütterliche Temperaturerhöhung, mütterliche CRP-Erhöhung und fetale Tachykardie haben nur eine begrenzte Aussagekraft im Hinblick auf das Ereignis Neonatale Infektion. Während für die präpartal festgestellte fetale Tachykardie und die mütterliche Temperaturerhöhung eine Sensitivität für die "Neonatale Infektion" von 28,6 % bestimmt wurde, liegt dieser Wert für die präpartale mütterliche CRP-Erhöhung bei 45,5% deutlich höher. Die aus dem Nabelblut isolierten Lymphozyten sind in der Lage, auf eine unspezifische Stimulation hin, Interleukin-8 und Interleukin-6 zu produzieren. Signifikant höher liegt die Sekretion an Interleukin-6 dann, wenn die Kinder mit dem Verdacht auf eine peripartale Infektion geboren wurden oder wenn infektionsrelevante Ereignisse vor der Geburt aufgetreten waren. Von den im Nabelschnurblut untersuchten löslichen Parametern fällt auf, daß Procalcitonin mit einer Sensitivität von 93,3% und einer Spezifität von 73,1% ein sehr zuverlässiger Parameter zur Diagnostik einer neonatalen Infektion darstellt. Mit einer Sensitivität von 58,3% und einer Spezifität von 90,4% hebt sich auch der hochsensitive Nachweis des CRP im Nabelblut noch deutlich von den herkömmlich verwendeten Parametern ab. Nur eingeschränkte Aussagekraft auf das Ereignis "Neonatale Infektion" hat die Bestimmung des Interleukin-6. Die kombinierte Betrachtung der präpartal erhobenen klinischen Parameter fetale Tachykardie, mütterliche Temperaturerhöhung und mütterliche CRP-Erhöhung verbessert die vorgeburtliche Diagnostik einer intrauterin bestehenden Infektion deutlich. Der Nachweis der intrazellulären Interleukin-6- und Interleukin-8-Produktion durch neonatale Lymphozyten zeigt die Fähigkeit der zellvermittelten Immunität des Neugeborenen schon vor der Geburt auf bakterielle Infektionen reagieren zu können. Die differenzierte Reaktionsfähigkeit zeigt sich in der gesteigerten Interleukin-6-Syntheseleistung in all den Fällen, die in die "Infektionsgruppe" eingeschlossen waren. Von den löslichen Infektparametern im Nabelblut sticht das Procalcitonin als sehr zuverlässiger Marker sowohl einer Infektion des Neugeborenen als auch der histologisch gesicherten Infektion der Plazenta hervor. Auch Interleukin-6 sollte bestimmt werden. Die nachgewiesene Möglichkeit des Neugeborenen, inflammatorische Zytokine in hohen Konzentrationen als Antwort auf eine bakterielle Invasion produzieren zu können, scheint auch die Gefahr in sich zu bergen, durch eben dieses Interleukin-6 eine cerebral schädigende Reaktion zu erfahren. Zur Abschätzung dieses Risikos ist eine Bestimmung des Interleukin-6 im Nabelschnurblut empfehlenswert. / Starting with a nonspecific bacterial infection, during the pregnancy an infection of the amnion can occur. The full expression of this kind of infections is called chorioamnionitis. The infection of the amnion endangers mother and child, and the immediate delivery would produce a quick subsidence of the uterine infection. On the other hand a delivery would frequently be induced at a time when in addition to the infection the child is endangered by prematurity. Out of the diagnostic investigation the decision on conservative or progressive procedure is made. Following questions arise: 1. Are the prepartally ascertained clinical signs of a chorioamnionitis relevant in the diagnosis of a connatally acquired neonatal infection? 2. Are the immunocompetent cells of the neonate able to produce inflammatory cytokines? 3. Are there soluble factors in the cord blood which decisively improve the diagnosis of an infection of the neonate and show a correlation with an infection of the placenta? 4. Is there a correlation between the prepartal clinical symptoms of an amniotic infection syndrome and the infection-dependent soluble parameters in cord blood? Two prospective studies were carried out in order to answer the question. Within the scope of the first study 511 cases were analyzed. An evaluation of the prepartal clinical parameters related to the occurence neonatal infection and histologically established infection of the placenta took place. The concentrations of the cytokines interleukin-6, interleukin-8, tumor necrosis factor-a, G-CSF and the lab-chemical parameters C-reactive protein and procalcitonin were measured in the cord blood directly after birth. These concentrations were related to clinical signs of an infection of the neonate and histological signs of an amniotic infection. In addition they were related to the prepartal symptoms of an amniotic infection syndrome. In a second study 42 cases were analyzed. Using flow cytometry cells were isolated from whole blood. The T cell population CD 4 and CD 8 of lymphocytes was isolatedly examined. An intracytoplasmic cytokine analysis after stimulation with Ionomycin and phorbol-12,13-dibutyrate using Monensin was performed. The intracytoplasmic cytokine release of interleukin-6 and interleukin-8 was determined. The prepartal symptoms maternal elevation of temperature, maternal CRP increase and fetal tachycardia are only poor prognostic predictors with regard to the occurence neonatal infection. While for the prepartally ascertained fetal tachycardia and the maternal rise of temperature a sensitivity for the "neonatal infection" of 28.6% was determined, for the prepartal maternal CRP increase this value is clearly higher with 45.5%. The lymphocytes isolated from cord blood are able to produce interleukin-8 and interleukin-6 on account of a nonspecific stimulation. The interleukin-6 secretion is significantly higher if the children were born with the suspicion of a peripartal infection or if infection-relevant occurences were arisen before birth. Regarding the soluble parameters examined from the cord blood, it is remarkable that with a sensitivity of 93.3% and a specificity of 73.1% procalcitonin shows to be a very reliable parameter for diagnosis of a neonatal infection. With a sensitivity of 58.3% and a specificity of 90.4% also the high sensitive detection of CRP in cord blood stands out clearly from the conventionally used parameters. The determination of interleukin-6 has only a limited meaningfulness with regard to the occurence "neonatal infection". The combined contemplation of the prepartally measured clinical parameters fetal tachycardia, maternal rise of temperature and maternal CRP elevation clearly improves the antenatal diagnosis of an intrauterine infection. The detection of intracellular interleukin-6 and interleukin-8 production through neonatal lymphocytes shows the capability of cell-mediated immunity of neonate to react to a bacterial infection before birth. The differentiated reactivity is shown in the increased interleukin-6 synthesis in all those cases which were included in the "infection group". Among the soluble infection parameters in cord blood the procalcitonin stands out as a very reliable marker of neonatal infection as well as the histologically established infection of the placenta. Interleukin-6 should also be determined. The proved possibility of the neonate to produce inflammatory cytokines in high concentrations as an answer to a bacterial invasion seems also to involve the risk to experience a cerebrally damaging reaction through exactly this interleukin-6. For estimation of this risk, an interleukin-6 analysis in cord blood is recommendable.