Aufgrund der verfügbaren Literatur und Daten ist nicht erwiesen, dass eine prophylaktische Thrombozytentransfusion nach myeloablativer Chemotherapie notwendig oder für den Patienten vorteilhaft ist. Die im Verlauf der Jahre immer weiter gesenkten Schwellenwerte zur prophylaktischen Thrombozytentransfusion legten nahe, die Möglichkeit zu überprüfen, auf eine prophylaktische Substitution ganz zu verzichten und nur im Falle relevanter Blutungen zu transfundieren. Mit der hier ausgewerteten Studie liegen erstmals Daten aus einer multizentrischen, prospektiv randomisierten Studie zum Vergleich einer prophylaktischen mit einer therapeutischen Transfusionsstrategie für Thrombozyten nach autologer Stammzelltransplantation vor: es wurde eine prophylaktische Thrombozytentransfusion bei Thrombozytenwerten ≤ 10/nl mit einer neuen Transfusionsstrategie (Substitution nur bei relevanter Blutung oder definierten Risikosituationen) verglichen. Mit der experimentellen, therapeutischen Transfusionsstrategie für Thrombozyten kann eine Reduktion der Thrombozytentransfusionen um ca. 50% im Vergleich zu dem etablierten prophylaktischen Transfusionsregime erreicht werden: bei den hier untersuchten 92 Patienten wurden im experimentellen Arm für 47 Patienten nur 37 Thrombozytenkonzentrate benötigt, für die 45 prophylaktisch behandelten Patienten wurden insgesamt 71 Thrombozytenkonzentrate verbraucht. Die experimentelle therapeutische Transfusionsstrategie für Thrombozyten führte zu keiner statistisch signifikanten Zunahme von Blutungskomplikationen; auch bei der Anzahl der benötigten Erythrozytentransfusionen gab es keine signifikanten Unterschiede; Nebenwirkungen der Transfusionen, Dauer der Thrombopenie und Anzahl der Tage im Krankenhaus waren ebenso nicht signifikant unterschiedlich. Das Risiko, während der Beobachtungszeit (Chemotherapie und autologe Stammzelltransplantation bis zur Regeneration der Thrombozytenwerte), eine Blutung zu erleiden, lag insgesamt bei 14.1%; im experimentellen Arm lag das Risiko bei 19.2%, bei den prophylaktisch substituierten Patienten bei 8.9%; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant, ohnehin traten bei den beobachteten Patienten nur milde, klinisch wenig bedeutsame Blutungen des WHO – Schweregrades < 3 auf, es kam zu keinen blutungsassoziierten Todesfällen Bei klinisch stabilen Patienten und sorgfältiger Überwachung ist ein therapeutisches Transfusionsregime für Thrombozyten nach autologer Stammzelltransplantation praktikabel und sicher anwendbar, die Sicherheit dieses Vorgehens bei Patienten nach autologer Stammzelltransplantation wird mit der vorliegenden randomisierten Studie belegt. Eine therapeutische Thrombozytentransfusionsstrategie ist vermutlich bei einer Vielzahl weiterer hämato-onkologischer Patienten bzw. Krankheitsbilder ausreichend und kann unter signifikanter Einsparung kostbarer Thrombozytenkonzentrate bedrohliche Blutungen ebenso aufhalten oder verhindern wie ein prophylaktisches Regime.

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B-NHLs sind eine heterogene Gruppe lymphoproliferativer Neoplasien mit unterschiedlichen Krankheitsverläufen und Therapieansprechen. Trotz fortschrittlicher neuer Therapien, erleiden 20-30 % der Patienten ein Rezidiv / Progress des NHL. Für diese Patientengruppe ist die ASZT weiterhin die Standardtherapie mit kurativem Ansatz. Die vorliegende Arbeit stellt eine retrospektive unizentrische Analyse von konsekutiven Patienten dar (N=148), die aufgrund eines malignen B-NHL im Rahmen einer Konsolidierung oder Salvagesituation ein oder zwei Zyklen Dexa-BEAM (Dexamethason, Carmustin (BCNU), Etoposid, Cytarabin, Melphalan) Chemotherapie mit der Intention einer anschließenden ASZT am Universitätsklinikum Leipzig erhalten haben. Machbarkeit der ASZT - Intention-to-treat-Analyse 106 von 148 Patienten (72 %) erhielten die ASZT. Bei 42 Patienten (28 %) wurde die geplante ASZT nicht durchgeführt (29 Patienten (20 %) sind nach dem 1. Dexa-BEAM und 13 Patienten (9 %) nach dem 2. Dexa-BEAM Zyklus ausgeschieden). Die Hauptgründe für das Abrücken von der ursprünglich geplanten ASZT waren Nicht-Ansprechen auf Dexa-BEAM [N = 16/148 (11 %)], therapiebedingte Morbiditäten [N = 15/148 (10 %)] und erfolglose Stammzellmobilisation im Rahmen der Dexa-BEAM Chemotherapie [N = 8/148 (5 %)]. Faktoren mit einer statistischen Signifikanz, die für eine tatsächliche Durchführung der geplanten ASZT sprachen waren: Alter < 51 Jahre bei Erstdiagnose (ED) (p = 0,039), Vorhandene B-Symptome bei ED (p = 0,004), weniger als zwei Vortherapien vor Dexa-BEAM (p < 0,000), zwei Zyklen Dexa-BEAM bei vorhandener Chemotherapiesensitivität (p < 0,000) und der Remissionsstatus (CR oder PR) vor ASZT (p < 0,000). Das Therapieansprechen auf Dexa-BEAM und somit der Remissionsstatus vor ASZT stellten sich in der multivariaten Analyse als einflussreichste Prognosefaktoren für eine tatsächliche Durchführung der geplanten ASZT heraus (p < 0,000; HR 23,3). Dabei zeigte sich kein Unterschied zwischen einer kompletten oder partiellen Remission. Keinen Einfluss auf die Durchführung der ASZT hatten die Parameter: Entität des NHL (indolent vs. aggressiv), Stadium der Erkrankung, Knochenmark (KM)- oder extranodaler Befall bei ED und Zeitintervall zwischen ED bis zur Dexa-BEAM Therapie. Ein Zyklus versus zwei Zyklen Dexa-BEAM vor ASZT 60 Patienten (40 %) erhielten einen Zyklus und 88 Patienten (60 %) zwei Zyklen Dexa-BEAM vor der geplanten ASZT. Der Remissionsstatus vor Dexa-BEAM und die entsprechende Therapieindikation hatten einen hochsignifikanten Einfluss auf die Anzahl der Dexa-BEAM Zyklen (p < 0,000). Patienten mit einem indolenten NHL in erster Remission erhielten einen Zyklus Dexa-BEAM mit nachfolgender ASZT als Konsolidierungstherapie. Hingegen erhielten Patienten im Rezidiv bzw. mit primär refraktärer Erkrankung zwei Zyklen Dexa-BEAM als 'Salvagetherapie' vor ASZT. Alter, Performance-Status, B-Symptome bei ED und speziell ein KM-Befall zum Zeitpunkt der Dexa-BEAM Therapie hatten bei fehlender statistischer Signifikanz keinen Einfluss auf die Entscheidungsfindung 1 vs. 2 Zyklen Dexa-BEAM Chemotherapie. Das Ansprechen auf Dexa-Beam war exzellent: 91 % der vor Dexa-BEAM nicht in Remission (keine CR / PR) befindlichen Patienten erreichten eine Remission. Durch den ersten Zyklus Dexa-BEAM konnten 44/56 (79 %) nicht in Remission befindlichen Patienten in eine Remission (CR / PR) überführt werden; Durch den zweiten Zyklus konnte bei weiteren 19 Patienten eine CR erreicht werden. Stellenwert der ASZT für das Outcome Nach einer medianen Nachbeobachtung von 51 Monaten, betrugen das mediane Gesamtüberleben (OS) und das progressionsfreie Überleben (PFS) 9,5 Jahre. Nicht überraschend lagen beide bei der transplantierten Kohorte deutlich höher im Vergleich zur nicht-transplantierten Gruppe (p < 0,000). Univariat, erwiesen sich Alter > 50 Jahre, nicht Erreichen einer Remission zum Zeitpunkt der ASZT, ein KM-Befall zum Zeitpunkt der ASZT als relevante Faktoren mit einer negativen Auswirkung auf OS und PFS. Interessanterweise waren die Ergebnisse der ASZT (OS und PFS) bei Patienten in PR und CR vergleichbar (p = 0,23), Ein KM-Befall zum Zeitpunkt der ASZT aber nicht ein Befall zur ED bzw. vor Dexa-BEAM hatte einen hochsignifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben (p = 0,001) (65 % 10-Jahres-Überlebensrate ohne KM-Befall versus 15 % bei KM-Befall vor ASZT). Erwartungsgemäß war das 5-Jahres-OS (85 %) und insbesondere das PFS (67 %) bei Patienten mit der Indikation der ASZT als Konsolidierung höher im Vergleich zu Patienten die eine ASZT als Salvagetherapie erhielten [OS 74 % (p = 0,09); PFS 34 % (p = 0,004)]: Die Anzahl der Vortherapien, vorangegangene Behandlung mit Rituximab oder Anzahl der Dexa-BEAM Zyklen hatten keinen Einfluss auf das Überleben. In der Multivariat Analyse, zeigten sich der Remissionsstatus (CR / PR) vor ASZT (p < 0,000) und der KM-Befall bei ASZT (p = 0,002) als einflussreichste Faktoren für das Überleben. Die Wahrscheinlichkeit nach fünf Jahren rezidivfrei zu sein lag bei 47 %. Analog zum OS und PFS, beeinflussten die Parameter Alter, Therapieindikation zur ASZT (Konsolidierung versus Salvage), der Remissionsstatus (CR / PR) und KM-Befall bei ASZT die Rezidivinzidenz (RI). Bezüglich des Remissionsstatus vor ASZT war es auch bei der RI unerheblich, ob eine komplette oder eine partielle Remission vorlag (p = 0,2). Insgesamt lag die therapiebedingte Mortalität bei 9,5 % (14/148). Unter Dexa-Beam verstarben 9/148 (6 %) Patienten. Fünf weitere Patienten verstarben unter der ASZT. Damit liegt die therapiebedingte Mortalität der ASZT bei 4.7 % (5/106 Patienten). Die Haupttodesursache waren Infektionen. Die ASZT ist trotz der neuen medikamentösen Entwicklungen bei Lymphomen weiter ein fester Bestandteil der Behandlung insbesondere im Rezidiv. Das Ansprechen auf Dexa-Beam, weniger die Stammzellapherese, ist der entscheidende Faktor für die tatsächliche Durchführung einer geplanten ASZT. Der fehlende Unterschied im Outcome nach ASZT bei Patienten mit PR im Vergleich zu CR nach Dexa-Beam stellt die Indikation eines zweiten Zyklus bei Patienten, die solch eine Remission bereits nach dem ersten Zyklus erreicht haben, in Frage.:Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 6 1.1 Non-Hodgkin-Lymphome - Definition 6 1.2 Klassifikation 6 1.3 Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese 7 1.4 Diagnostik 8 1.5 Stadieneinteilung 10 1.6 Behandlungsstrategien beim B-NHL 11 1.6.1 Therapie indolenter NHL 12 1.6.2 Therapie aggressiver NHL 16 1.7 Rolle der autologen Stammzelltransplantation als Konsolidierungs- oder Salvagetherapie 19 1.8 Fragestellung und Zielsetzung 22 2 Methoden 23 2.1 Übersicht 23 2.2 Remissionskriterien und Patienteneinteilung zur autologen Stammzelltransplantation 23 2.3 Dexa-BEAM Chemotherapie 24 2.4 Hochdosis-Chemotherapie und autologe Stammzelltransplantation 24 2.5 Toxizität 25 2.6 Nachbeobachtung ('Follow-up') 25 2.7 Datenerhebung und Definierung der Ereignisse 26 2.8 Statistische Auswertung 26 3 Ergebnisse 28 3.1 Übersicht 28 3.2 Ergebnisse vor autologer Stammzelltransplantation 30 3.2.1 Patientencharakteristika 30 3.2.2 Korrelationen 34 3.2.3 Machbarkeit der autologen Stammzelltransplantation - Intention-to-treat: 38 Transplantierte (Tx) vs. Nicht-transplantierte (NTx) Gruppe 38 3.2.4 Einzelne Betrachtung von relevanten Risikofaktoren für die Durchführbarkeit einer autologen Stammzelltransplantation 41 3.3 Ergebnisse nach autologer Stammzelltransplantation (Outcome) 47 3.3.1 Gesamtüberleben - Overall Survival (OS) 47 3.3.2 Progressionsfreie Überleben (PFS) 52 3.3.3 Non-Relapse-Mortality (NRM) - Therapiebedingte Mortalität 56 3.3.4 Rezidivinzidenz (RI) 57 3.3.5 Multivariate Analyse 58 4 Diskussion 60 4.1 Überblick 60 4.1.1 Aussagekraft der vorliegenden Ergebnisse 60 4.1.2 Schwachpunkte der Analyse 60 4.2 Machbarkeit der autologen Stammzelltransplantation - Prognosefaktoren 61 4.3 Rolle der Dexa-BEAM Chemotherapie: 1 vs. 2 Zyklen 62 4.4 Outcome der autologen Stammzelltransplantation - Prognosefaktoren 63 4.5 Autologe Stammzelltransplantation als Konsolidierung- vs. Salvagetherapie 65 4.6 Rolle der autologen Stammzelltransplantation in Hinblick auf die neuen Medikamente 67 5 Zusammenfassung 68 6 Literaturverzeichnis 71 7 Anhang 77 8 Selbstständigkeitserklärung 83 9 Tabellarischer Lebenslauf 83 10 Danksagung 84

Medulloblastoma is a common malignant brain tumor in childhood, but a rare disease amongst adults. The tendency to metastasize along cerebrospinal fluid pathways is well known. Extraneural metastases represent only a small number of recurrences and are associated with a poor outcome. Encouraging results of high-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation were reported previously in children with recurrent malignant brain tumors.

Aufgrund der verfügbaren Literatur und Daten ist nicht erwiesen, dass eine prophylaktische Thrombozytentransfusion nach myeloablativer Chemotherapie notwendig oder für den Patienten vorteilhaft ist. Die im Verlauf der Jahre immer weiter gesenkten Schwellenwerte zur prophylaktischen Thrombozytentransfusion legten nahe, die Möglichkeit zu überprüfen, auf eine prophylaktische Substitution ganz zu verzichten und nur im Falle relevanter Blutungen zu transfundieren. Mit der hier ausgewerteten Studie liegen erstmals Daten aus einer multizentrischen, prospektiv randomisierten Studie zum Vergleich einer prophylaktischen mit einer therapeutischen Transfusionsstrategie für Thrombozyten nach autologer Stammzelltransplantation vor: es wurde eine prophylaktische Thrombozytentransfusion bei Thrombozytenwerten ≤ 10/nl mit einer neuen Transfusionsstrategie (Substitution nur bei relevanter Blutung oder definierten Risikosituationen) verglichen. Mit der experimentellen, therapeutischen Transfusionsstrategie für Thrombozyten kann eine Reduktion der Thrombozytentransfusionen um ca. 50% im Vergleich zu dem etablierten prophylaktischen Transfusionsregime erreicht werden: bei den hier untersuchten 92 Patienten wurden im experimentellen Arm für 47 Patienten nur 37 Thrombozytenkonzentrate benötigt, für die 45 prophylaktisch behandelten Patienten wurden insgesamt 71 Thrombozytenkonzentrate verbraucht. Die experimentelle therapeutische Transfusionsstrategie für Thrombozyten führte zu keiner statistisch signifikanten Zunahme von Blutungskomplikationen; auch bei der Anzahl der benötigten Erythrozytentransfusionen gab es keine signifikanten Unterschiede; Nebenwirkungen der Transfusionen, Dauer der Thrombopenie und Anzahl der Tage im Krankenhaus waren ebenso nicht signifikant unterschiedlich. Das Risiko, während der Beobachtungszeit (Chemotherapie und autologe Stammzelltransplantation bis zur Regeneration der Thrombozytenwerte), eine Blutung zu erleiden, lag insgesamt bei 14.1%; im experimentellen Arm lag das Risiko bei 19.2%, bei den prophylaktisch substituierten Patienten bei 8.9%; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant, ohnehin traten bei den beobachteten Patienten nur milde, klinisch wenig bedeutsame Blutungen des WHO – Schweregrades &amp;lt; 3 auf, es kam zu keinen blutungsassoziierten Todesfällen Bei klinisch stabilen Patienten und sorgfältiger Überwachung ist ein therapeutisches Transfusionsregime für Thrombozyten nach autologer Stammzelltransplantation praktikabel und sicher anwendbar, die Sicherheit dieses Vorgehens bei Patienten nach autologer Stammzelltransplantation wird mit der vorliegenden randomisierten Studie belegt. Eine therapeutische Thrombozytentransfusionsstrategie ist vermutlich bei einer Vielzahl weiterer hämato-onkologischer Patienten bzw. Krankheitsbilder ausreichend und kann unter signifikanter Einsparung kostbarer Thrombozytenkonzentrate bedrohliche Blutungen ebenso aufhalten oder verhindern wie ein prophylaktisches Regime.