Background: Adherence to recommendations for physical activity is low in patients with heart failure (HF). It is essential to explore to what extent and why patients with HF are physically active. Self-efficacy and motivation for physical activity are important in becoming more physically active, but the role of self-efficacy in the relationship between motivation and physical activity in patients with HF is unknown. Alternative approaches to motivate and increase self-efficacy to exercise are needed. One of these alternatives might be using exergames (games to improve physical exercise). Therefore, it is important to obtain more knowledge on the potential of exergaming to increase physical activity. The overall aim was to describe the physical activity in patients with HF, with special focus on motivations and self-efficacy in physical activity, and to describe the potential of exergaming to improve exercise capacity. Methods: Study I (n = 154) and II (n = 101) in this thesis had a cross-sectional survey design. Study III (n = 32) was a 12-week pilot intervention study, including an exergame platform at home, with a pretest-posttest design. Study IV (n = 14) described the experiences of exergaming in patients who participated in the intervention group of a randomized controlled study in which they had access to an exergame platform at home. Results: In total, 34% of the patients with HF had a low level of physical activity, 46% had a moderate level, 23% reported a high level. Higher education, higher selfefficacy, and higher motivation were significantly associated with a higher amount of physical activity. Barriers to exercise were reported to be difficult to overcome and psychological motivations were the most important motivations to be physically active. Women had significantly higher total motivation to be physically active. Self-efficacy mediated the relationship between exercise motivation and physical activity; motivation leads to a higher self-efficacy towards physical activity. More than half of the patients significantly increased their exercise capacity after 12 weeks of using an exergame platform at home. Lower NYHA-class and shorter time since diagnosis were factors significantly related to the increase in exercise capacity. The mean time spent exergaming was 28 minutes per day. Having grandchildren and being male were related to more time spent exergaming. The analysis of the qualitative data resulted in three categories describing patients’ experience of exergaming: (i) making exergaming work, (ii) added value of exergaming, (iii) no appeal of exergaming. Conclusion: One-third of the patients with HF had a low level of physical activity in their daily life. Level of education, exercise self-efficacy, and motivation were important factors to take into account when advising patients with HF about physical activity. In addition to a high level of motivation to be physically active, it is important that patients with HF have a high degree of exercise self-efficacy. Exergaming has the potential to increase exercise capacity in patients with HF. The results also showed that this technology might be suitable for some patients while others may prefer other kinds of physical activity. / Achtergrond: Het aantal patiënten met hartfalen (HF) dat zich kan houden aan de aanbevolen lichamelijke activiteit is over het algemeen klein. Het is essentieel om te onderzoeken in hoeverre en waarom patiënten met HF lichamelijk actief zijn. Het hebben van self-efficacy (een persoonlijke overtuiging dat hij/zij capabel is om te doen wat nodig is om een taak te volbrengen op een bepaald kwaliteitsniveau) en motivatie voor lichamelijke activiteit is belangrijk om meer lichamelijk actief te worden. Het is echter niet duidelijk wat de rol van self-efficacy is in relatie tot motivatie en lichamelijke activiteit bij patiënten met HF. Alternatieve benaderingen zijn nodig om patiënten te motiveren lichamelijk actiever te zijn en de self-efficacy te verhogen. Een van de mogelijke alternatieven om patiënten met HF te helpen lichamelijk actiever te zijn is de inzet van exergames: computerspellen om fysieke activiteit te bevorderen. Er is tot nu toe geen onderzoek is gedaan naar de inzet van exergaming bij patiënten met hartfalen en de mogelijkheden van exergaming om patiënten te stimuleren tot meer lichamelijke activiteit. Het doel van dit proefschrift is het beschrijven van de lichamelijke activiteit van patiënten met HF met extra aandacht voor de motivatie en self-efficacy ten opzichte van lichamelijke activiteit. Een tweede doel is om inzicht te krijgen in de mogelijkheid om exergaming te gebruiken om de lichamelijke activiteit van patiënten met HF te verhogen. Methode: In dit proefschrift worden gegevens van 4 studies beschreven (studie I-IV). Studie I (n = 154) en II (n = 101) hebben een crosssectioneel survey design. Studie III (n = 32) is een 12 weken durende pilot-interventie studie met een pretest-posttest design waarbij patiënten 12 weken lang een exergame platform thuis konden gebruiken. Studie IV (n = 14) beschrijft de ervaringen van patiënten die deelnamen aan de interventiegroep van een gerandomiseerde studie waarin zij een exergame platform thuis kregen. Resultaten: In totaal hebben 34% van alle patiënten met hartfalen een laag niveau van lichamelijke activiteit, 46% had een matig niveau, en 23% een hoog niveau. Een hoger opleidingsniveau, self-efficacy en motivatie significant werd geassocieerd met een hogere hoeveelheid lichamelijke activiteit. Het bleek dat barrières voor fysieke activiteit moeilijk te overbruggen waren. Met betrekking tot motivatie, bleek dat psychologische motivatie de belangrijkste drijfveer was om fysiek actief te zijn. Verder bleek dat vrouwen een significant hogere motivatie voor fysieke activiteit hebben dan mannen. Een ander belangrijk resultaat was dat self-efficacy de relatie tussen motivatie en lichamelijke activiteit beïnvloedt; motivatie leidt tot een hogere self-efficacy wat leidt tot hogere fysieke activiteit. Met betrekking tot de resultaten van exergaming bleek dat de inspanningscapaciteit van meer dan de helft van de patiënten aanzienlijk was toegenomen na 12 weken gebruik gemaakt te hebben van een exergame platform thuis. Patiënten met een lager NYHA-klasse en een kortere tijd na de diagnose verhogen significant meer hun inspanningscapaciteit. Ook bleek dat het hebben van een partner en kleinkinderen gerelateerd is aan meer tijd besteden aan exergaming. De analyse van de ervaringen van patiënten in de kwalitatieve studie resulteerde in drie categorieën: (i) zorgen dat exergaming werkt, (ii) toegevoegde waarde van exergaming, (iii) geen aantrekking tot exergaming. Conclusie: Een derde van de patiënten met HF heeft een laag niveau van lichamelijke activiteit in hun dagelijks leven. Opleidingsniveau, self-efficacy en motivatie zijn belangrijke factoren om rekening mee te houden bij het geven van advies aan patiënten met HF betreffende fysieke activiteit. Naast een hoge motivatie tot bewegen is het belangrijk dat patiënten met HF een hoog niveau van self-efficacy hebben om fysiek actief te zijn. Exergaming heeft potentie om inspanningscapaciteit bij patiënten met HF te verhogen. Uit de resultaten blijkt ook dat deze techniek geschikt is voor een deel van de patiënten, terwijl een deel van de patiënten wellicht liever andere vormen van lichamelijke activiteit beoefenen.