Ulm, Univ., Diss., 2007.

Einleitung: Volumensubstitution ist ein elementarer Bestandteil bei der hämodynamischen Stabilisierung von Patienten bei großen operativen Eingriffen. Die Art und Menge der zu applizierenden Lösungen ist Gegenstand von kontrovers geführten Diskussionen. Ziel dieser Arbeit war es, die unterschiedlichen Auswirkungen der intraoperativ verabreichten kolloidalen Infusionslösungen 6% HES 130/0,4 (HES) und Humanalbumin 5% (HA) zu untersuchen. Material & Methoden: Retrospektive Datenanalyse (2000-2007) von neurochirurgisch versorgten Kindern <5 Jahren mit einem intraoperativen Blutverlust von > 10%, die entweder HES oder HA zur Volumensubstitution verabreicht bekommen hatten. Ergebnisse: 913 Patienten wurden zwischen 2000-2007 operiert, wovon 30 mit HES (Alter 26,8±17,6 [Monate]; Gewicht 12,3±4,0 [kg]) und 56 mit HA behandelte Kinder (Alter 20,0±17,9; Gewicht 11,0±3,9) eingeschlossen werden konnten. Der Blutverlust in der HA-Gruppe (54,8±45,0 [% Blutverlust vom Gesamtblutvolumen]) war signifikant höher als in der HES-Gruppe (30,5±30,0). In der HA-Gruppe wurden signifikant mehr Kolloide (25,7±11,3 HA vs. 16,4±9,2 HES [ml/kgKG]) im Vergleich zu den mit HES behandelten Kindern verabreicht. Sowohl intraoperativ, als auch nach dem Intensivstation-Aufenthalt hatte die HA-Gruppe eine signifikant höhere positive Bilanz gegenüber der HES-Gruppe. Die Urinproduktion unterschied sich sowohl intra-, als auch postoperativ nicht zwischen den Gruppen. Bei den HA-Kindern war postoperativ die partielle Thromboplastinzeit (PTT) signifikant erhöht und das Fibrinogen erniedrigt. Interessanterweise zeigten aber die mit HA behandelten Kinder tendenziell einen kürzeren Intensivaufenthalt (40,2±25,1 HES vs. 31,6±24,3 HA [h]) und eine verkürzte postoperative Krankenhausverweildauer (HES 11,0±3,8; HA 9,8±4,6 [d]). Schlussfolgerung: Trotz größerem Blutverlust, höherem Bedarf an Kolloiden und erhöhter PTT zeigten die mit HA behandelten Kinder sowohl einen Trend zu einem kürzeren Intensivaufenthalt, als auch zu einer verkürzten postoperativen Krankenhausverweildauer. Für eine valide Aussage PRO HES oder HA zur Volumentherapie in der pädiatrischen Neurochirurgie, müsste eine doppelblinde randomisierte Studie durchgeführt werden. / Introduction: Volume replacement is an essential part of the hemodynamic stabilization in major surgery. The type and amount of solutions is an ongoing controversial discussion. The aim of this study was to investigate the different effects of intraoperatively administered colloidal infusion 6% HES 130 / 0.4 (HES) or human albumin 5% (HA). Material & Methods: Retrospective data analysis (2000-2007) of neurosurgical operated children <5 years with an intraoperative blood loss >10% who received either HES or HA for volume replacement. Results: 913 patients were operated between 2000-2007, whereas 30 received either HES (age 26.8 ± 17.6 [months], weight 12.3 ± 4.0 [kg]) or 56 HA (age 20.0 ± 17, 9, weight 11.0 ± 3.9). Blood loss was significantly higher in HA group (54.8 ± 45.0 [% blood loss from the total blood volume]) than in the HES group (30.5 ± 30.0). Significantly more colloids were applied in HA group (25.7 ± 11.3 ml [kgKG]) vs. HES (16.4 ± 9.2). Intraoperatively and after ICU stay, HA group had a significantly higher positive balance compared to the HES group. Urine output did not differ between groups either intra- or postoperatively. HA treated children showed significantly increased partial thromboplastin time (PTT) and decreased fibrinogen level. Interestingly, HA treated children tended to have a shorter ICU stay (40.2 ± 25.1 HES vs. 31.6 ± 24.3 HA [h]) and a shortened postoperative hospital stay (HES 11.0 ± 3.8; HA 9.8 ± 4.6 [d]). Conclusion: Despite greater blood loss, higher requirement of colloids and increased PTT, children treated with HA showed a trend toward shorter ICU stays as well as shortened postoperative hospital stay. For a valid statement PRO HES or HA for volume therapy in pediatric neurosurgery, a double-blind randomized trial has to be performed.

Der postoperative Blutverlust stellt für Patienten, die sich einem herzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, ein nicht zu unterschätzendes Risiko dar. Blutverlust erfordert Revisionen und Bluttransfusionen. Beides kann zu einem längeren Krankenhausaufenthalt und zu perioperativen Komplikationen führen. In Anbetracht der dadurch erhöhten Mortalität und auch der hohen Kosten, die sich durch einen solchen Verlauf ergeben können, ist die Minimierung des Blutverlustes ein wichtiges Ziel. Bei Operationen mit einer Herz-Lungen-Maschine ist die Applikation von Heparin zur Hemmung der Blutgerinnung erforderlich. Nach Beendigung der EKZ erfolgt die Antagonisierung durch Protamin. In unserer Studie haben wir den Einfluss des Protamin-Heparin-Quotienten auf den postoperativen Blutverlust und den Transfusionsbedarf untersucht. An einem Kollektiv von 182 Patienten konnten wir retrospektiv zeigen, dass Frauen von einer strengen Antagonisierung profitieren. In Abhängigkeit vom Geschlecht zeigte sich zunächst ein Unterschied bezüglich des Verbrauchs an EK gesamt (p = 0,019) und intraoperativ (p < 0,001). Zudem konnten wir zeigen, dass Frauen, die mit einem großen Protamin-Heparin-Quotienten antagonisiert wurden, eine niedrigere Verlustrate von Blut, erfasst als Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,032) beziehungsweise pro KOF nach Mosteller [ml/m²] (p = 0,040), aufwiesen. Auch der Transfusionsbedarfs an EK war bei diesem Kollektiv geringer (p = 0,048). In einer Extremgruppenanalyse mit Vergleich der Patienten mit dem höchsten und dem geringsten Protamin-Heparin-Quotienten konnten diese Ergebnisse bestätigt werden. Auch hier zeigten sich Unterschiede bezüglich Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,025) und Gesamtbedarf an EK (p = 0,011). Entsprechend der erhobenen Ergebnisse ist ein Verhältnis von Protamin zu Heparin von 1:1 im herzchirurgischen Patientenkollektiv anzustreben . Weitere prospektiv randomisierte und kontrollierte Studien sind nötig, um diese ersten Ergebnisse zu bestätigen und eine Standardisierung der Antagonisierung von Heparin zu erarbeiten. Insbesondere die unterschiedlichen Auswirkungen bei Frauen und Männern bieten einen interessanten Anhaltspunkt, der in der Literatur so noch nicht untersucht wurde. / Objectives: Usage of cardiopulmonary bypass during cardiac surgery influences blood coagulation and leads to increased postoperative bleeding and transfusion requirements. The dosage of protamine used for antagonisation of heparin is still controversial. We analyzed the antagonisation’s influence on postoperative bleeding and transfusion requirement. Methods: 182 patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), cardiac valve surgery or combined procedures in 2005 and 2006 were included in a retrospective matched pair study. They were matched for age, sex and operative approach. Four groups of similar size were built on the basis of the ratio of protamine to heparin (group 1: m=0,788; group 2: m=0,995; group 3: m=1,117; group 4: m=1,384). Results: Analysis of variance (ANOVA) with the four groups of protamine-heparin-ratio and sex (male vs. female) and its interaction was calculated. The postoperative chest tube drainage per kg weight and requirement of erythrocyte concentrates are significantly increased in female members of groups with lower ratio (p=0,032 and p=0,048). Furthermore the comparison of group 1 and 4 shows significant differences regarding intraoperative usage of platelet concentrates (p=0,039). The multivariate analysis of variance (MANOVA) considering the four groups and sex shows significant increases of chest tube drainage per kg weight (p=0,025) and need for erythrocyte concentrates (p=0,011). Conclusion: According to these results women undergoing on-pump cardiac surgery should be antagonized with a stricter ratio of protamine to heparin. Thus it is possible to reduce both postoperative blood loss and transfusion requirements. We recommend a protamine-heparinratio of 1:1 according to the group showing the lowest chest tube drainage.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, die aktuelle Primärliteratur zum Thema Diagnostik der Hypovolämie zu einer Metastudie zusammenzufassen. Darauf aufbauend sollte analysiert werden, ob bereits verlässliche Methoden und Parameter zur Bestimmung des Volumenstatus verfügbar sind. Nach Durchsicht und Analyse der Datenlage zur Diagnostik der Hypovolämie in der aktuellen Primärliteratur im Zeitraum von 1995-2005 zeigte sich, dass die in die Studie eingeschlossenen Arbeiten nicht vergleichbar und nicht als Metastudie zusammenzufassen sind. Gründe hierfür sind die große Heterogenität im Versuchsaufbau, der detaillierten Versuchsdurchführung und der verwendeten Methoden und Parameter zur Bestimmung des Blutvolumens. Die Analyse der Primärliteratur zeigte, dass bisher keine verlässlichen Parameter zur Bestimmung des Blutvolumens und zur frühzeitigen Erkennung einer Hypovolämie existieren. Im klinischen Routinebetrieb erscheint die transpulmonalen Thermodilution (PiCCO) das derzeit sensitivste Verfahren zur Volumenbestimmung zu sein. Auf Grund der mangelnden Spezifität sind Fehleinschätzungen der tatsächlichen Volumensituation auch bei dieser Technik häufig. Die zusätzliche Durchsicht der nach 2005 erschienen Arbeiten machte deutlich, dass die Methoden zur Volumenbestimmung zwar verbessert wurden, trotzdem aber noch etlichen Limitationen unterliegen, die einen verlässlichen Einsatz im klinischen Alltag zur sicheren Bestimmung der Volumenssituation nicht erlauben. Es sind daher weitere experimentelle und klinische Arbeiten auf diesem Gebiet nötig, um verlässliche Parameter und Methoden zur Volumendiagnostik zu schaffen. / The aim of this thesis was to create a meta-analysis by summarizing the primary literature of studies that investigated diagnostic methods to detect hypovolemia. Based on these data, it was tested whether the existing methods and parameters used in the literature are reliable to identify acute blood loss early and sufficiently. Studies in the time range from 1995 to 2005 which investigated diagnostic methods of hypovolemia were analysed. In all these studies a great heterogeneity in experimental setup as well as a large variety of the methods and parameters used for diagnosis of hypovolemia were evident. Therefore, it was not possible to perform a valid metaanalysis from these data. Detailed individual analyses of the data in these studies showed that there are no reliable parameters and methods for early detection of hypovolemia. However, according to the literature the transpulmonary thermodilution (PiCCO) appears to be the most reliable method to estimate blood loss at present. Additional review of the studies beyond 2005 showed that the methods to detect hypovolemia were improved, but still have severe limitations that do not allow reliable and sufficient detection of blood loss in the routine clinical setting. Taken together there is still a need for additional experimental and clinical studies to further improve methods and parameters to reliably estimate the amount of hypovolemia.

Am Universitätsklinikum Leipzig wurden von 2016 bis 2019 insgesamt 164 Spätabbrüche von der 21,5 bis 36,2 Schwangerschaftswoche durchgeführt. Damit lag der Anteil der Spätabbrüche bei 1,6 % der Gesamtgeburtenrate. Nur die Hälfte der Frauen kam im Untersuchungszeitraum aus Sachsen, die andere Hälfte aus fünf angrenzenden Bundesländern, überwiegend aus Sachsen-Anhalt und Thüringen. Die Hauptgründe für die Schwangerschaftsbeendigung waren in allen Schwangerschaftsaltern ZNS-Fehlbildungen und numerische Chromosomenanomalien mit 29,3 %, gefolgt von strukturellen Chromosomenanomalien mit 21,3 %. Diese Verteilung überrascht nicht, da die Hirnentwicklung und damit ihre Störungen in der bildgebenden Diagnostik erst ab dem 2. Trimenon sichtbar werden und häufig konkreter ab der 28. SSW durch ein fetales MRT diagnostiziert werden können. Der Blutverlust variierte zwischen 100 und 2000 ml, der Mittelwert lag bei 326,3 ml. Die Höhe des Blutverlustes korrelierte mit der Dauer der Weheninduktion vom Fetozid bis zur Geburt des Kindes. Je höher der Blutverlust war, desto wahrscheinlicher war eine Kürettage. Bei einem Blutverlust von mehr als 500 ml wurden 84,4 % der Patientinnen kürettiert. Der späte Schwangerschaftsabbruch, mit und ohne Fetozid, muss als Konsequenz der modernen Pränataldiagnostik verstanden und akzeptiert werden. National fehlt es leider an flächendeckenden Beratungs- und Versorgungsangeboten. Auf professionelle und kompetente Hilfsangebote sind die betroffenen Eltern in dieser schwierigen Lebenssituation jedoch angewiesen. Oft führen Beratungs- und Versorgungslücken neben der zusätzlichen Belastung zu Verzögerungen bei der Entscheidungsfindung der Eltern und der daraus eventuell entstehenden Schwangerschaftsbeendigung. National variiert das Zeitintervall zwischen erster Verdachtsdiagnose bis zum Fetozid zwischen 5 bis 70 Tagen! In unserem Kollektiv lag das Zeitintervall bei 20 Tagen. In ihrer Pressemitteilung von 07/2020 fordert die Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) eindringlich diesen Missstand zu beheben und betroffenen Frauen in Not zu helfen . Die qualitative pränatale Diagnostik liegt nicht in der „gesellschaftlichen Begehrlichkeit“ nach dem perfekten und „gesunden“ Kind, sondern dient auch der Diagnosestellung fetaler Fehlbildungen und deren Therapie, womit der Fetozid als eine Konsequenz der Pränataldiagnostik zu werten ist. Die Verweigerung von Hilfe in der Situation einer ungewollten Schwangerschaft kann zu existentiellen Bedrohungen, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit und einem Verlassenheitsgefühl führen und mit Selbstmordgedanken und Suizid assoziiert sein. Es muss in Deutschland weiterhin gewährleistet sein, dass Frauen in Not aufgrund einer ungewollten Schwangerschaft durch eine zugewandte und sensible Versorgung flächendenkend geholfen wird. Frauenärzte und besonders Pränataldiagnostiker sollten es als ihre sowohl gesellschaftliche als auch ärztliche Pflicht sehen, den Betroffenen bei einem Schwangerschaftskonflikt niederschwelligen Zugang zu Hilfsangeboten zu ermöglichen, wobei diese Hilfsangebote nicht primär die Schwangerschaftsbeendigung beinhalten sollen, sondern vielmehr den Zugang und die gezielte Vermittlung an ausgewiesene Perinatalzentren mit breiten Therapieangeboten. Durch unsere Untersuchung konnte gezeigt werden, dass an einem spezialisierten Perinatalzentrum der Fetozid und das folgende Procedere mit einer niedrigen Komplikationsrate assoziiert sind. Dennoch setzt die Durchführung von Spätabbrüchen eine entsprechende interdisziplinäre Expertise und Ressourcen voraus. Um eine ganzheitliche, allumfassende Betreuung der betroffenen Familien in einer solchen Ausnahmesituation gewährleisten zu können, bedarf es eingespielter interdisziplinärer und multiprofessioneller Strukturen und Erfahrungswerte. In unserem Haus besteht das Team aus Gynäkologen und Geburtshelfern, Hebammen, Krankenschwestern, Psychologen, Neonatologen, Humangenetikern, Kinderchirurgen, Kindernephrologen, Neuropädiatern, Kinderorthopäden und Anästhesisten. Aus unserer klinischen Erfahrung heraus glauben wir behaupten zu können, dass der Großteil der Patientinnen den Prozess des späten Schwangerschaftsabbruchs bzw. Fetozids dankbar und, nach dem Trauerprozess, seelisch versöhnt erleben. Einige der betroffenen Patientinnen stellen sich in der Folgeschwangerschaft erneut in unserer Klinik vor und bringen ein gesundes Kind zur Welt. Ein alternatives Vorgehen bei infauster Prognose ist immer das Austragen der Schwangerschaft mit anschließender neonataler Palliativversorgung. Am Universitätsklinikum Leipzig wird auch diese Möglichkeit immer mit den Eltern diskutiert und, wenn diese gewünscht wird im Vorfeld der Geburt detailliert festgelegt. Ganz gleich, welche Entscheidung die betroffenen Eltern treffen: der Verlust des Kindes ist eine enorme emotionale und psychische Belastung, und wir als Frauenärzte sind verpflichtet, diesen Frauen und ihren Familien in ihrer psychosozialen Not zu helfen.  :1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis2 2 Einführung in die Thematik4 2.1 Definition, Gesetzgebung und Praxis4 2.2 Klinische Durchführung eines Spätabbruches9 2.2.1 Fetaler Schmerz9 2.2.2 Vorgehen beim Fetozid10 2.3 Dilatation und Evakuation (D&E) und Weheninduktion12 2.3.1 Dilatation und Evakuation (D&E)12 2.3.2 Weheninduktion15 3 Klinische Fragestellungen18 4 Paper19 5 Zusammenfassung der Arbeit32 6 Zusammenfassung und Ausblick32 7 Literatur35