El efecto deletéreo de la presencia de anticuerpos anti-HLA donante-específicos (ADS) pre-trasplante renal en la supervivencia del injerto a corto plazo quedó patente en las primeras experiencias clínicas en los años 60. Sin embargo, resulta controvertido el papel que juegan los ADS anti-HLA que aparecen post-trasplante. La experiencia preliminar de nuestro grupo de trabajo y de otros sugiere que la aparición de ADS post-trasplante se relaciona con el desarrollo de un episodio de rechazo agudo de características diferenciadas. Diseñamos los estudios que componen esta tesis con objeto de definir adecuadamente el rechazo agudo humoral o rechazo agudo asociado a la aparición de ADS, así como determinar su incidencia, características clínicas, serológicas e histológicas y valorar la eficacia de una propuesta terapéutica alternativa en una población determinada. Estudiamos el grupo de enfermos que recibió un trasplante renal en el Massachusetts General Hospital de Boston entre julio de 1995 y julio de 1999 (n=232). Revisamos la evolución clínica de los 81 receptores que habían sufrido algún episodio de rechazo agudo durante los tres primeros meses post-trasplante; realizamos pruebas cruzadas donante-específicas con los sueros peri-rechazo; utilizamos técnicas de inmunofluorescencia para detectar depósitos de la fracción C4d del complemento en las biopsias correspondientes y examinamos las características histológicas de las mismas con las tinciones tradicionales. Las conclusiones fundamentales de nuestros estudios son las siguientes:1) El rechazo agudo humoral es una entidad clínica y patológica diferenciada que podemos diagnosticar con criterios: -CLÍNICOS: Disfunción renal severa precoz típicamente córtico-resistente y con frecuencia resistente al tratamiento anti-linfocitario convencional.-SEROLÓGICOS: Acompañada de la aparición de anticuerpos donante- específicos en el momento del rechazo, habitualmente IgG anti-HLA de clase I o de clase II (sin descartar un posible papel patogénico de IgM).-HISTOLÓGICOS: Con depósitos difusos de C4d en capilares peritubulares.2)La presencia de sólo dos de los tres criterios anteriores permitiría establecer el diagnóstico de "probable rechazo agudo humoral", en cuyo caso probablemente resulta acertado aplicar la misma pauta terapéutica.3) La incidencia de rechazo agudo humoral en la población estudiada es de 7.7%.4) Los factores de riesgo claramente identificados son: sensibilización (pre-trasplante o histórica) y retrasplante renal.5) El estudio histológico tradicional resulta con frecuencia insuficiente para diagnosticar el rechazo agudo humoral, aunque la presencia de neutrófilos en capilares peritubulares y/o glomerulares, la necrosis fibrinoide arterial o glomerular y la presencia de trombos de fibrina en glomérulos resultan datos sugestivos. En virtud de estos parámetros sugerimos distinguir entre rechazo agudo humoral tipo 1 (con afectación capilar) y rechazo agudo humoral tipo 2 (con afectación arterial) con severidad y pronóstico diferenciados.6) El rescate con plasmaféresis, tacrólimus y micofenolato muestra una eficacia elevada en los casos severos de rechazo agudo humoral (89% de éxito a corto plazo en nuestra serie). Parece aconsejable asociar gamaglobulina policlonal al tratamiento, como medida profiláctica e inmunomoduladora. Fármacos recientemente incorporados al mercado o en fase de estudio clínico podrían constituir alternativas eficaces en el control de las respuestas humorales post-trasplante en el futuro.

Las quinolonas son un grupo de antimicrobianos sintéticos, con un amplio espectro de acción y utilizados con gran éxito para el tratamiento de muy diversas patologías. Es también un grupo en plena fase de desarrollo, donde continuamente están apareciendo nuevas moléculas más activas que las preexistentes en muchos casos.Lamentablemente, la resistencia a quinolonas presenta entre la mayoría de sus moléculas lo que se conoce como resistencia cruzada, o susceptibilidad reducida. Por ello y para poder desarrollar nuevas moléculas dentro de esta familia es importante conocer cuales son los mecanismos de resistencia que presentan los microorganismos, en concreto las bacterias Gram-positivas, frente a estos compuestos. De este modo se podrían diseñar nuevas moléculas que no se vean afectadas por los mecanismos de resistencia ya conocidos. Otro de los parámetros importantes es conocer como las propias quinolonas seleccionan la aparición de mutantes resistentes.Por todos estos motivos, para el presente trabajo se plantearon los siguientes objetivos:1- Investigar las bases moleculares de los mecanismos de resistencia en bacterias Gram-positivas. En concreto, a Staphylococcus aureus un importante patógeno nosocomial, a Streptococcus pneumoniae un patógeno extrahospitalario y a Corynebacterium spp. un patógeno oportunista emergente, perteneciente a la flora habitual de la piel.2- Estudiar la selección in vitro de mutantes resistentes a quinolonas en aislamientos clínicos de S. aureus y S. pneumoniae.3- Determinar el grado de mutagenicidad de las diversas fluoroquinolonas y correlacionarla con la selección de mutantes resistentes. / The quinolones constitutes a group of synthetic antimicrobial agents, with broad spectrum, and have been used with great success for the treatment of a wide variety of pathologies. This group of antimicrobials still under development, and continuously, new molecules more active than the pre-existing ones in many cases are appearing. The resistance to quinolones is present between most of their molecules, this phenomenon is called crossed resistance, or reduced susceptibility. For that reason, to develop new molecules within this family, it is important to know the mechanisms of resistance that the microorganisms presented in front of these compounds, in particular in Gram-positive bacteria. In this way, new molecules could be designed to circumvent the mechanisms of resistance already known. Another important parameter is to know how the quinolones select for resistant mutants. By all these reasons, for the present work the following objectives were considered: 1 - To investigate the molecular bases of the mechanisms of resistance in Gram-positive bacteria. In particular, to Staphylococcus aureus an important nosocomial pathogen, Streptococcus pneumoniae a pathogen causing mainly community-acquired infections and to Corynebacterium spp. an emergent opportunistic pathogen, pertaining to the habitual skin flora. 2 - To study the "in vitro" selection of resistant mutants to quinolones in clinical isolates of S. aureus and S. pneumoniae. To determine the power of mutagenicity of different fluoroquinolones and to correlate it with the selection of resistant mutants.