Introduction: Un transfert de responsabilité entre médecins est le processus par lequel les médecins se cèdent la responsabilité clinique d'une unité de soins. Le département d'urgence est un environnement souvent surchargé dans lequel les soins doivent être administrés rapidement. Le risque de perte d'information lors d'un transfert y est très élevé. Pourtant, l'impact des transferts de responsabilité sur les résultats de santé des patients du département d'urgence demeure peu étudié. Nous avons effectué une étude de cohorte rétrospective afin de déterminer si, au sein du département d'urgence, les patients ayant subi un transfert de responsabilité médicale ont des résultats de santé plus défavorables que les patients qui n'en ont pas subi. Méthodologie: Nous avons inclus tous les patients d'âge adulte ayant été évalués par un médecin d'urgence puis admis dans un des cinq hôpitaux du CHU de Québec-Université Laval pendant l'année fiscale 2016-2017. Les données ont été extraites à partir des bases de données des soins hospitaliers et du système d'information de gestion des urgences (SIGDU). Le résultat de santé principal évalué était la mortalité. Les résultats secondaires étaient l'admission aux soins intensifs, la chirurgie et la durée de séjour hospitalière. Pour évaluer la mortalité, l'admission aux soins intensifs et le besoin de chirurgie, nous avons utilisé des modèles de régression logistique multiniveaux auxquels nous avons intégré un score de propension qui tenait compte des variables confondantes suivantes : hôpital, caractéristiques démographiques des individus, score de l'Échelle de Triage et de Gravité (ÉTG), comorbidités, délai avant évaluation par un médecin d'urgence, délai avant évaluation par un autre spécialiste, délai avant admission, taux d'occupation de l'urgence et nombre moyen de nouveaux patients par heure, orientation initiale au triage et heure du transfert de responsabilité. Pour évaluer la durée de séjour hospitalière, nous avons utilisé des modèles de régression log-linéaires multi-niveaux en tenant compte des mêmes confondants. Nous avons effectué des analyses de sensibilité excluant les patients ayant séjourné plus de 24h à l'urgence et excluant les événements ayant eu lieu plus de 72h après le début de l'hospitalisation. Résultats : Nous avons inclus 21136 visites à l'urgence et 17150 individus uniques dans l'étude. Les médianes [Q1; Q3] pour l'âge, l'index de Charlson, le délai avant de voir un médecin d'urgence et la durée de séjour à l'urgence étaient de, respectivement, 71[55; 83] années, 3[1; 4], 48 [24; 90] minutes, 20 [9,9;32,7] heures. En analyse par score de propension (RC transfert/pas de transfert [IC95%] ou GMR[IC95%]), le fait d'avoir été transféré n'était pas associé à la mortalité (1,08[0,93;1,26]), à la chirurgie (1,95[0,85,1,05]), à l'admission aux soins intensifs (1,01[0,87;1,18]) ou à la durée de séjour hospitalière (1,02[0,94;1,10]). L'abréviation GMR signifiant ratio de moyennes géométriques (Geometric means ratio). Les analyses de sensibilité et de sous-groupes n'ont pas apporté d'information supplémentaire. Conclusion: Les transferts de responsabilité entre médecins d'urgence ne semblent pas augmenter le risque d'événements indésirables graves tels que la mortalité. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'impact des transferts sur les événements indésirables potentiellement moins graves (p. ex. erreur d'administration de médicaments). / Introduction: A physician handoff is the process through which physicians transfer the primary responsibility of a care unit. The emergency department (ED) is a fast-paced and crowded environment where the risk of information loss between shifts is significant. Yet, the impact of handoffs between emergency physicians on patient outcomes remains understudied. We performed a retrospective cohort study in the ED to determine if handed-off patients, when compared to non-handed-off patients, were at higher risk of negative outcomes. Methods: We included every adult patient first assessed by an emergency physician and subsequently admitted to hospital in one of the five sites of the CHU de Québec-Université Laval during the fiscal year 2016-17. Data were extracted from the local hospital discharge database and the ED information system. Primary outcome was mortality. Secondary outcomes were incidences of ICU admission and surgery and hospital length of stay. We conducted multilevel multivariate regression analyses, accounting for patient and hospital clusters and adjusting for demographics, Canadian Triage and Acuity Score (CTAS), comorbidities, admitting department delay before evaluation by an emergency physician and by another specialty, emergency department crowding, initial ED orientation and handoff timing. We conducted sensitivity analyses excluding patients that had an ED length of stay > 24 hours or events that happened after 72 hours of hospitalization. Results: 21,136 ED visits and 17,150 unique individuals were included in the study. Median[Q1; Q3] age, Charlson index score, door-to-emergency-physician time and ED length of stay were 71[55; 83] years old, 3[1; 4], 48 [24; 90] minutes, 20.8[9.9; 32.7] hours, respectively. In propensity score analysis (OR handoff/no handoff [CI95%] or GMR[Cl95%]), handoff status was not associated with mortality (1.08[0.93,1.26]), surgery (0.95[0.85,1.05]), ICU admission (1.01[0.87,1.18]) or hospital length of stay (1.02[0.94-1.10]). ED occupancy rate was an independent predictor of mortality and ICU admission rate irrespectively of handoff status. Sensitivity and subgroup based analyses yielded no further information. Conclusion: Emergency physicians' handoffs do not seem to increase the risk of severe in-hospital adverse events. ED occupancy rate is an independent predictor of mortality. Further studies are needed to explore the impact of ED handoffs on adverse events of low and moderate severity.

Introduction: Un transfert de responsabilité entre médecins est le processus par lequel les médecins se cèdent la responsabilité clinique d'une unité de soins. Le département d'urgence est un environnement souvent surchargé dans lequel les soins doivent être administrés rapidement. Le risque de perte d'information lors d'un transfert y est très élevé. Pourtant, l'impact des transferts de responsabilité sur les résultats de santé des patients du département d'urgence demeure peu étudié. Nous avons effectué une étude de cohorte rétrospective afin de déterminer si, au sein du département d'urgence, les patients ayant subi un transfert de responsabilité médicale ont des résultats de santé plus défavorables que les patients qui n'en ont pas subi. Méthodologie: Nous avons inclus tous les patients d'âge adulte ayant été évalués par un médecin d'urgence puis admis dans un des cinq hôpitaux du CHU de Québec-Université Laval pendant l'année fiscale 2016-2017. Les données ont été extraites à partir des bases de données des soins hospitaliers et du système d'information de gestion des urgences (SIGDU). Le résultat de santé principal évalué était la mortalité. Les résultats secondaires étaient l'admission aux soins intensifs, la chirurgie et la durée de séjour hospitalière. Pour évaluer la mortalité, l'admission aux soins intensifs et le besoin de chirurgie, nous avons utilisé des modèles de régression logistique multiniveaux auxquels nous avons intégré un score de propension qui tenait compte des variables confondantes suivantes : hôpital, caractéristiques démographiques des individus, score de l'Échelle de Triage et de Gravité (ÉTG), comorbidités, délai avant évaluation par un médecin d'urgence, délai avant évaluation par un autre spécialiste, délai avant admission, taux d'occupation de l'urgence et nombre moyen de nouveaux patients par heure, orientation initiale au triage et heure du transfert de responsabilité. Pour évaluer la durée de séjour hospitalière, nous avons utilisé des modèles de régression log-linéaires multi-niveaux en tenant compte des mêmes confondants. Nous avons effectué des analyses de sensibilité excluant les patients ayant séjourné plus de 24h à l'urgence et excluant les événements ayant eu lieu plus de 72h après le début de l'hospitalisation. Résultats : Nous avons inclus 21136 visites à l'urgence et 17150 individus uniques dans l'étude. Les médianes [Q1; Q3] pour l'âge, l'index de Charlson, le délai avant de voir un médecin d'urgence et la durée de séjour à l'urgence étaient de, respectivement, 71[55; 83] années, 3[1; 4], 48 [24; 90] minutes, 20 [9,9;32,7] heures. En analyse par score de propension (RC transfert/pas de transfert [IC95%] ou GMR[IC95%]), le fait d'avoir été transféré n'était pas associé à la mortalité (1,08[0,93;1,26]), à la chirurgie (1,95[0,85,1,05]), à l'admission aux soins intensifs (1,01[0,87;1,18]) ou à la durée de séjour hospitalière (1,02[0,94;1,10]). L'abréviation GMR signifiant ratio de moyennes géométriques (Geometric means ratio). Les analyses de sensibilité et de sous-groupes n'ont pas apporté d'information supplémentaire. Conclusion: Les transferts de responsabilité entre médecins d'urgence ne semblent pas augmenter le risque d'événements indésirables graves tels que la mortalité. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'impact des transferts sur les événements indésirables potentiellement moins graves (p. ex. erreur d'administration de médicaments). / Introduction: A physician handoff is the process through which physicians transfer the primary responsibility of a care unit. The emergency department (ED) is a fast-paced and crowded environment where the risk of information loss between shifts is significant. Yet, the impact of handoffs between emergency physicians on patient outcomes remains understudied. We performed a retrospective cohort study in the ED to determine if handed-off patients, when compared to non-handed-off patients, were at higher risk of negative outcomes. Methods: We included every adult patient first assessed by an emergency physician and subsequently admitted to hospital in one of the five sites of the CHU de Québec-Université Laval during the fiscal year 2016-17. Data were extracted from the local hospital discharge database and the ED information system. Primary outcome was mortality. Secondary outcomes were incidences of ICU admission and surgery and hospital length of stay. We conducted multilevel multivariate regression analyses, accounting for patient and hospital clusters and adjusting for demographics, Canadian Triage and Acuity Score (CTAS), comorbidities, admitting department delay before evaluation by an emergency physician and by another specialty, emergency department crowding, initial ED orientation and handoff timing. We conducted sensitivity analyses excluding patients that had an ED length of stay > 24 hours or events that happened after 72 hours of hospitalization. Results: 21,136 ED visits and 17,150 unique individuals were included in the study. Median[Q1; Q3] age, Charlson index score, door-to-emergency-physician time and ED length of stay were 71[55; 83] years old, 3[1; 4], 48 [24; 90] minutes, 20.8[9.9; 32.7] hours, respectively. In propensity score analysis (OR handoff/no handoff [CI95%] or GMR[Cl95%]), handoff status was not associated with mortality (1.08[0.93,1.26]), surgery (0.95[0.85,1.05]), ICU admission (1.01[0.87,1.18]) or hospital length of stay (1.02[0.94-1.10]). ED occupancy rate was an independent predictor of mortality and ICU admission rate irrespectively of handoff status. Sensitivity and subgroup based analyses yielded no further information. Conclusion: Emergency physicians' handoffs do not seem to increase the risk of severe in-hospital adverse events. ED occupancy rate is an independent predictor of mortality. Further studies are needed to explore the impact of ED handoffs on adverse events of low and moderate severity.

Ce mémoire a pour but principal d'analyser le risque de décès (ou de survie) dans les Centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) au Québec. Les données sociosanitaires issues de la Régie d'assurance maladie du Québec (RAMQ) et du ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) ont permis de construire des modèles de risque proportionnel paramétrique permettant d'analyser ce phénomène. L'estimation de ces modèles montre que les patients qui manifestent un fort risque de décès dans les CHSLD sont : les hommes, les patients les plus âgés, les Montréalais vivant en CHSLD et ceux qui ont un mauvais état de santé avant le début du séjour. Ainsi, l'espérance de vie moyenne à l'entrée du CHSLD au Québec est d'environ 157 semaines. Quant à la relation entre les revenus moyens régionaux et le risque de décès dans les CHSLD, l'estimation faite à partir de données appariées n'a pu mettre en évidence sa significativité. / The main aim of this thesis is to estimate the hazard of death (or survival) in long-term health care facilities in Quebec (CHSLD). The sociosanitary data from the Quebec Health Insurance Board (RAMQ) and the Ministry of Health and Social Services (MSSS) were used to build parametric proportional hazard models to analyze this phenomenon. The estimation of these models indicates that the patients who show a high risk of death in CHSLD are: males, oldest patients, Montrealers living in CHSLD, and those who have a worse health status before the beginning of the stay. The average life expectancy at the entrance of the CHSLD in Quebec is approximately 157 weeks (around 3 years). As for the relationship between average regional income and the risk of death in long-term health care facilities, the estimation based on matched data fails to its significance.

CSSS de Laval / Ce présent mémoire se veut une recherche exploratoire et descriptive sur le phénomène des fusions des établissements de santé et des répercussions de celles-ci sur la structuration et le développement des pratiques professionnels. Plus précisément, notre attention sera portée sur la réforme Couillard de 2003 avec la création des Centres de santé et des services sociaux ainsi que sur les professionnels de l’organisation communautaire. / This memory is intended as a descriptive and exploratory research on the phenomenon of mergers of health facilities and its impacts on the structuring and development of professional practices. Specifically, our focus will be on the Couillard 2003 reform with the creation of health centers and social services as well as the professional community organization.