Justificativa: A ativação do sistema-rerina-aldosterona (SRAA) constitui um importante componente da fisiopatologia de doenças ateroscleróticas, as quais representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no Mundo. Nos últimos anos, foi publicada uma série de evidências sugerindo que o bloqueio do SRRA com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) possui efeito benéfico em prevenir desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda. Em pacientes de alto risco cardiovascular com função ventricular esquerda preservada, ensaios clínicos randomizados individuais obtiveram resultados inconsistentes. Objetivos: Foi conduzida uma revisão sistemática e metanálise com o objetivo de avaliar criticamente o estudos disponíveis, de obter uma estimativa de efeito mais típica e precisa e de determinar se a totalidade das evidências pode ser considerada conclusiva e definitva. Fontes de Dados: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), anais de congressos, registros de ensaios clínicos, referências dos estudos incluídos o com especialistas Seleção dos Estudos: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento de inibidores da ECA em pacientes sem insuficiência cardíaca ou disfunção lar, mas de alto risco para eventos cardiovasculares (a exemplo daqueles com manifestações de aterosclerose e diabéticos com idade maior do que 50 anos e fatores de risco ais para doenças ateroscleróticas). Extração dos Dados: Qualidade metodológica dos estudos, mortalidade total , eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio não-fatal, mortalidade cardiovascular, vascular cerebral não-fatal, insuficiência cardíaca necessitando de hospitalização) e efeitos adversos. Resultados: Dezenove ensaios clínicos completados (46.022 pacientes) preencheram de inclusão. Cinco destes estudos incluíram apenas pacientes diabéticos de alto risco pacientes( 10.389 pacientes). Todos os estudos reportaram análise por intenção de tratar, a maioria destes utilizou cegamente de pacientes, investigadores e avaliadores de desfechos (89,5%), Mas apenas 63, I% reportou como o sigilo da lista de randomização foi mantido. Inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos de magnitude moderada em mortalidade total (risco 0,92, intervalo de confiança de 95% 0,87 a 0,98), mortalidade cardiovascular (risco 0,88, intervalo de confiança de 95% 0,8I a 0,96), infarto do miocárdio não-fatal (risco 0,83, intervalo de confiança de 95% 0,77 a 0,89), acidente vascular cerebral (risco 0,85, intervalo de confiança 95% O,77 a 0,94) e insuficiência cardíaca (risco relativo intervalo de confiança de 95% 0,65 a 0,86). No subgrupo de pacientes com diabetes, os inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos em um desfecho combinado de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral (risco 0,79, intervalo de confiança de 95% 0,70 a 0,90), bem como em desfechos individuais mortalidade cardiovascular (risco relativo 0,82, intervalo de confiança de 95% 0,71 a infarto do miocárdio não-fatal (risco relativo 0,80, intervalo de confiança de 95% 0,69 a 0.93). Os efeitos na pressão arterial foram de pequena magnitude (redução de 2,89 mmHg na pressão sistólica e de I ,50 mmHg na pressão diastólica). Conclusão: As evidências disponíveis confirmam que inibidores da ECA reduzem cardiovasculares maiores em pacientes de alto risco cardiovascular sem insuficiência a. A totalidade das evidências parece conclusiva e definitiva para infarto do miocárdio, o para mortalidade total. / Background: Currently, activation of the renin-angiotensin-aldosterone system has also been recognized as an important component of the pathogenesis of atherosclerotic diseases, the leading causes of mortality and disability worldwide. Over the last years, evidence has emerged indicating that blockade of the RAAS with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors are associated with reduced major cardiovascular events in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. In high risk patients with preserved systolic function, individual randomized clinical trials have yielded inconsistent results. Objectives: We undertook a systematic review and meta-analysis to critically appraise the le trials, to obtain a typical and unbiased estimate of treatment effect and to determine if the totality of evidence is reliable and conclusive. Data sources MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), conference proceedings, trial registers, references lists of all available primary studies and contact with experts. Selection: We included randomized controlled trials (RCTs) that evaluated ACE inhibitor therapy in patients at high risk for cardiovascular events (patients without heart or systolic dysfunction, but with manifestations of atherosclerosis and diabetics with risk for atherosclerotic disease). Data extraction: Methodological quality of trials, ali-cause mortality, cardiovascular outcomes (myocardial infarction, cardiovascular mortality, stroke, heart failure, coronary revascularization) and side effects. Results: Nineteen completed trials (46.022 patients) met eligibility criteria. Five of these trials included only high risk diabetic patients (10.389 patientes). All trials used intention-to­ treat alysis, most RCTs were blinded (89.5%), but only 63.1% reported that the allocation list was concealed. ACE inhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on total mortality (relative risk 0.92, 95% confidence interval 0.87 to 0.98), cardiovascular mortality (relative risk 08, 95% confidence interval 0.81 to 0.96), myocardial infarction (relative risk 0.83, confidence interval 0.77 to 0.89), stroke (relative risk 0.85, 95% confidence interval 0.77 to 0.94) and heart failure requiring hospitalization (relative risk 0.75, 95% confidence interval 0.86). In the subgroup of diabetic patients, ACE lnhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on a combined endpoint of cardiovascular mortality, myocardial infarction infarction and stroke (relative risk 0.79, 95% CI 0.70 to 0.90), and on individual outcomes such as cardiovascular mortality (relative risk 0.82, 95% CI 0.71 to 0.96), and myocardial infarction e (relative risk 0.80, 95% CI 0.69 to 0.93). The effects on blood pressure reduction were of small magnitude (2.89 mmHg reduction on systolic and 1.5 reduction on diastolic pressure) whem compared to placebo or no treatment. Conclusion: The available evidence confirms that ACE Inhibitors reduce major cardiovascular events and mortality in high risk patients without known heart failure. The of the evidence seems to be conclusive and reliable for myocardial infarction but not a use mortality.

The amidohydrolase superfamily is a functionally diverse set of enzymes that catalyzes predominantly hydrolysis reactions involving sugars, nucleic acids, amino acids, and organophosphate esters. A more divergent member of this superfamily, URI (uronate isomerase) from Escherichia coli, catalyzes the isomerization of D-glucuronate to D-fructuronate and D-galacturonate to D-tagaturonate. In Bacillus halodurans, two distinct operons were identified for the metabolism of D-glucuronate and D-galacturonate based on kinetics and genomic context. The canonical uronate isomerase is encoded by the gene Bh0705. A second URI in this organism, Bh0493, is the outlier of the group in terms of sequence similarity. Kinetic evidences indicate that Bh0705 is relatively specific for the isomerization of D-glucuronate, while Bh0493 is specific for the Dgalacturonate pathway. Bell-shaped pH-rate profiles were observed for the wild type URI from Escherichia coli. Primary isotope effects with [2-2H]-D-glucuronate and solvent viscosity studies are consistent with product release as the rate limiting step. X-ray structure of Bh0493 was determined in the presence of D-glucuronate. A chemical mechanism is proposed that utilizes a proton transfer from C-2 of D-glucuronate to C-1 that is initiated by the combined actions of Asp-355 and the C-5 hydroxyl of the substrate that is bound to the metal ion. The formation of the cis-enediol intermediate is further facilitated by the shuttling of the proton between the C-2 and C-1 oxygens by the conserved Tyr-50 and/or Arg-357. Another divergent member of the AHS is the enzyme renal dipeptidase. Structural studies of the enzyme from Streptomyces coelicolor (Sco3058) demonstrate that the active site consists of a binuclear metal center. Bell-shaped pH-rate profiles are observed for both Zn2+ and Cd2+ enzymes. A chemical mechanism for renal dipeptidase is proposed based on structural analysis of the enzyme-inhibitor complex. The reaction is initiated by the polarization of the amide bond by the B-metal. Asp-320 activates the bridging hydroxide for nucleophilic attack at the peptide carbon center, forming a tetrahedral intermediate that is stabilized by the metal center and His-150. The protonated Asp-320 donates the proton to the a-amino group of the leaving group, causing the collapse of the tetrahedral intermediate and cleavage of the carbon-nitrogen bond.

Proefschrift Universiteit Maastricht. / Met bibliogr., lit. opg. - Met samenvatting in het Nederlands.

Justificativa: A ativação do sistema-rerina-aldosterona (SRAA) constitui um importante componente da fisiopatologia de doenças ateroscleróticas, as quais representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no Mundo. Nos últimos anos, foi publicada uma série de evidências sugerindo que o bloqueio do SRRA com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) possui efeito benéfico em prevenir desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda. Em pacientes de alto risco cardiovascular com função ventricular esquerda preservada, ensaios clínicos randomizados individuais obtiveram resultados inconsistentes. Objetivos: Foi conduzida uma revisão sistemática e metanálise com o objetivo de avaliar criticamente o estudos disponíveis, de obter uma estimativa de efeito mais típica e precisa e de determinar se a totalidade das evidências pode ser considerada conclusiva e definitva. Fontes de Dados: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), anais de congressos, registros de ensaios clínicos, referências dos estudos incluídos o com especialistas Seleção dos Estudos: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento de inibidores da ECA em pacientes sem insuficiência cardíaca ou disfunção lar, mas de alto risco para eventos cardiovasculares (a exemplo daqueles com manifestações de aterosclerose e diabéticos com idade maior do que 50 anos e fatores de risco ais para doenças ateroscleróticas). Extração dos Dados: Qualidade metodológica dos estudos, mortalidade total , eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio não-fatal, mortalidade cardiovascular, vascular cerebral não-fatal, insuficiência cardíaca necessitando de hospitalização) e efeitos adversos. Resultados: Dezenove ensaios clínicos completados (46.022 pacientes) preencheram de inclusão. Cinco destes estudos incluíram apenas pacientes diabéticos de alto risco pacientes( 10.389 pacientes). Todos os estudos reportaram análise por intenção de tratar, a maioria destes utilizou cegamente de pacientes, investigadores e avaliadores de desfechos (89,5%), Mas apenas 63, I% reportou como o sigilo da lista de randomização foi mantido. Inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos de magnitude moderada em mortalidade total (risco 0,92, intervalo de confiança de 95% 0,87 a 0,98), mortalidade cardiovascular (risco 0,88, intervalo de confiança de 95% 0,8I a 0,96), infarto do miocárdio não-fatal (risco 0,83, intervalo de confiança de 95% 0,77 a 0,89), acidente vascular cerebral (risco 0,85, intervalo de confiança 95% O,77 a 0,94) e insuficiência cardíaca (risco relativo intervalo de confiança de 95% 0,65 a 0,86). No subgrupo de pacientes com diabetes, os inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos em um desfecho combinado de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral (risco 0,79, intervalo de confiança de 95% 0,70 a 0,90), bem como em desfechos individuais mortalidade cardiovascular (risco relativo 0,82, intervalo de confiança de 95% 0,71 a infarto do miocárdio não-fatal (risco relativo 0,80, intervalo de confiança de 95% 0,69 a 0.93). Os efeitos na pressão arterial foram de pequena magnitude (redução de 2,89 mmHg na pressão sistólica e de I ,50 mmHg na pressão diastólica). Conclusão: As evidências disponíveis confirmam que inibidores da ECA reduzem cardiovasculares maiores em pacientes de alto risco cardiovascular sem insuficiência a. A totalidade das evidências parece conclusiva e definitiva para infarto do miocárdio, o para mortalidade total. / Background: Currently, activation of the renin-angiotensin-aldosterone system has also been recognized as an important component of the pathogenesis of atherosclerotic diseases, the leading causes of mortality and disability worldwide. Over the last years, evidence has emerged indicating that blockade of the RAAS with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors are associated with reduced major cardiovascular events in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. In high risk patients with preserved systolic function, individual randomized clinical trials have yielded inconsistent results. Objectives: We undertook a systematic review and meta-analysis to critically appraise the le trials, to obtain a typical and unbiased estimate of treatment effect and to determine if the totality of evidence is reliable and conclusive. Data sources MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), conference proceedings, trial registers, references lists of all available primary studies and contact with experts. Selection: We included randomized controlled trials (RCTs) that evaluated ACE inhibitor therapy in patients at high risk for cardiovascular events (patients without heart or systolic dysfunction, but with manifestations of atherosclerosis and diabetics with risk for atherosclerotic disease). Data extraction: Methodological quality of trials, ali-cause mortality, cardiovascular outcomes (myocardial infarction, cardiovascular mortality, stroke, heart failure, coronary revascularization) and side effects. Results: Nineteen completed trials (46.022 patients) met eligibility criteria. Five of these trials included only high risk diabetic patients (10.389 patientes). All trials used intention-to­ treat alysis, most RCTs were blinded (89.5%), but only 63.1% reported that the allocation list was concealed. ACE inhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on total mortality (relative risk 0.92, 95% confidence interval 0.87 to 0.98), cardiovascular mortality (relative risk 08, 95% confidence interval 0.81 to 0.96), myocardial infarction (relative risk 0.83, confidence interval 0.77 to 0.89), stroke (relative risk 0.85, 95% confidence interval 0.77 to 0.94) and heart failure requiring hospitalization (relative risk 0.75, 95% confidence interval 0.86). In the subgroup of diabetic patients, ACE lnhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on a combined endpoint of cardiovascular mortality, myocardial infarction infarction and stroke (relative risk 0.79, 95% CI 0.70 to 0.90), and on individual outcomes such as cardiovascular mortality (relative risk 0.82, 95% CI 0.71 to 0.96), and myocardial infarction e (relative risk 0.80, 95% CI 0.69 to 0.93). The effects on blood pressure reduction were of small magnitude (2.89 mmHg reduction on systolic and 1.5 reduction on diastolic pressure) whem compared to placebo or no treatment. Conclusion: The available evidence confirms that ACE Inhibitors reduce major cardiovascular events and mortality in high risk patients without known heart failure. The of the evidence seems to be conclusive and reliable for myocardial infarction but not a use mortality.

Justificativa: A ativação do sistema-rerina-aldosterona (SRAA) constitui um importante componente da fisiopatologia de doenças ateroscleróticas, as quais representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no Mundo. Nos últimos anos, foi publicada uma série de evidências sugerindo que o bloqueio do SRRA com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) possui efeito benéfico em prevenir desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda. Em pacientes de alto risco cardiovascular com função ventricular esquerda preservada, ensaios clínicos randomizados individuais obtiveram resultados inconsistentes. Objetivos: Foi conduzida uma revisão sistemática e metanálise com o objetivo de avaliar criticamente o estudos disponíveis, de obter uma estimativa de efeito mais típica e precisa e de determinar se a totalidade das evidências pode ser considerada conclusiva e definitva. Fontes de Dados: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), anais de congressos, registros de ensaios clínicos, referências dos estudos incluídos o com especialistas Seleção dos Estudos: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento de inibidores da ECA em pacientes sem insuficiência cardíaca ou disfunção lar, mas de alto risco para eventos cardiovasculares (a exemplo daqueles com manifestações de aterosclerose e diabéticos com idade maior do que 50 anos e fatores de risco ais para doenças ateroscleróticas). Extração dos Dados: Qualidade metodológica dos estudos, mortalidade total , eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio não-fatal, mortalidade cardiovascular, vascular cerebral não-fatal, insuficiência cardíaca necessitando de hospitalização) e efeitos adversos. Resultados: Dezenove ensaios clínicos completados (46.022 pacientes) preencheram de inclusão. Cinco destes estudos incluíram apenas pacientes diabéticos de alto risco pacientes( 10.389 pacientes). Todos os estudos reportaram análise por intenção de tratar, a maioria destes utilizou cegamente de pacientes, investigadores e avaliadores de desfechos (89,5%), Mas apenas 63, I% reportou como o sigilo da lista de randomização foi mantido. Inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos de magnitude moderada em mortalidade total (risco 0,92, intervalo de confiança de 95% 0,87 a 0,98), mortalidade cardiovascular (risco 0,88, intervalo de confiança de 95% 0,8I a 0,96), infarto do miocárdio não-fatal (risco 0,83, intervalo de confiança de 95% 0,77 a 0,89), acidente vascular cerebral (risco 0,85, intervalo de confiança 95% O,77 a 0,94) e insuficiência cardíaca (risco relativo intervalo de confiança de 95% 0,65 a 0,86). No subgrupo de pacientes com diabetes, os inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos em um desfecho combinado de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral (risco 0,79, intervalo de confiança de 95% 0,70 a 0,90), bem como em desfechos individuais mortalidade cardiovascular (risco relativo 0,82, intervalo de confiança de 95% 0,71 a infarto do miocárdio não-fatal (risco relativo 0,80, intervalo de confiança de 95% 0,69 a 0.93). Os efeitos na pressão arterial foram de pequena magnitude (redução de 2,89 mmHg na pressão sistólica e de I ,50 mmHg na pressão diastólica). Conclusão: As evidências disponíveis confirmam que inibidores da ECA reduzem cardiovasculares maiores em pacientes de alto risco cardiovascular sem insuficiência a. A totalidade das evidências parece conclusiva e definitiva para infarto do miocárdio, o para mortalidade total. / Background: Currently, activation of the renin-angiotensin-aldosterone system has also been recognized as an important component of the pathogenesis of atherosclerotic diseases, the leading causes of mortality and disability worldwide. Over the last years, evidence has emerged indicating that blockade of the RAAS with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors are associated with reduced major cardiovascular events in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. In high risk patients with preserved systolic function, individual randomized clinical trials have yielded inconsistent results. Objectives: We undertook a systematic review and meta-analysis to critically appraise the le trials, to obtain a typical and unbiased estimate of treatment effect and to determine if the totality of evidence is reliable and conclusive. Data sources MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), conference proceedings, trial registers, references lists of all available primary studies and contact with experts. Selection: We included randomized controlled trials (RCTs) that evaluated ACE inhibitor therapy in patients at high risk for cardiovascular events (patients without heart or systolic dysfunction, but with manifestations of atherosclerosis and diabetics with risk for atherosclerotic disease). Data extraction: Methodological quality of trials, ali-cause mortality, cardiovascular outcomes (myocardial infarction, cardiovascular mortality, stroke, heart failure, coronary revascularization) and side effects. Results: Nineteen completed trials (46.022 patients) met eligibility criteria. Five of these trials included only high risk diabetic patients (10.389 patientes). All trials used intention-to­ treat alysis, most RCTs were blinded (89.5%), but only 63.1% reported that the allocation list was concealed. ACE inhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on total mortality (relative risk 0.92, 95% confidence interval 0.87 to 0.98), cardiovascular mortality (relative risk 08, 95% confidence interval 0.81 to 0.96), myocardial infarction (relative risk 0.83, confidence interval 0.77 to 0.89), stroke (relative risk 0.85, 95% confidence interval 0.77 to 0.94) and heart failure requiring hospitalization (relative risk 0.75, 95% confidence interval 0.86). In the subgroup of diabetic patients, ACE lnhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on a combined endpoint of cardiovascular mortality, myocardial infarction infarction and stroke (relative risk 0.79, 95% CI 0.70 to 0.90), and on individual outcomes such as cardiovascular mortality (relative risk 0.82, 95% CI 0.71 to 0.96), and myocardial infarction e (relative risk 0.80, 95% CI 0.69 to 0.93). The effects on blood pressure reduction were of small magnitude (2.89 mmHg reduction on systolic and 1.5 reduction on diastolic pressure) whem compared to placebo or no treatment. Conclusion: The available evidence confirms that ACE Inhibitors reduce major cardiovascular events and mortality in high risk patients without known heart failure. The of the evidence seems to be conclusive and reliable for myocardial infarction but not a use mortality.

O polimorfismo de inserção/deleção (I/D) do gene da enzima de conversão da angiotensina I foi estudado em coorte de sobreviventes de 333 portadores de insuficiência cardíaca, de idades entre 13 e 68 (43,3 ± 10,5) anos, 262 (78,7%) dos quais eram homens e 71 (21,3%) mulheres. O grupo controle foi constituído de 807 doadores voluntários de sangue com idades entre 18 e 60 (31,5 ± 9,3) anos, 557 (69%) dos quais eram homens e 250 (31%) mulheres. A insuficiência cardíaca foi atribuída à cardiomiopatia dilatada idiopática em 125 (37,6%) pacientes. Nos demais pacientes as etiologias foram: a cardiomiopatia insquêmica em 63 (18,9%), a cadriomiopatia da doença de Chagas em 58 (17,4%), a cardiomiopatia hipertensiva em 41 (12,3%), a cardiomiopatia alcoólica 24 (7,2%), a cardiomiopatia valvar em 11 (3,3%) e a cardiomiopatia periparto em 11 (3,3%). A determinação dos genótipos associados ao polimorfismo I/D foi realizada pela reação em cadeia da polimerase. Foram estudadas a distribuição dos genótipos entre os indivíduos do grupo controle e os pacientes e as prováveis associações do polimorfismo I/D com diferentes variáveis clínicas e com a evolução. Essas análises foram realizadas de acordo com o padrão de herança genética atribuído ao alelo D (co-dominante, recessivo ou dominante). Na análise estatística foram utilizados o teste do qui-quadrado, o teste t-Student, a análise de variância (ANOVA), o método de Kaplan-Meier, o teste log-rank e a regressão de Cox. A freqüência do genótipo DD foi menor no grupo de pacientes, considerando-se o caráter recessivo atribuído ao alelo D (p=0,034). Os portadores do genótipo DD apresentaram maior média de valores do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo determinado pelo ecocardiograma, quando foi atribuído caráter recessivo ao alelo D (p=0,031). O intervalo decorrido do nascimento até o aparecimento dos sintomas foi menor nos portadores do genótipo DD com cardiomiopatia alcoólica, ao ser atribuído caráter recessivo ao alelo D (p=0,033). O intervalo entre o nascimento e o aparecimento dos sintomas foi menor nos portadores do genótipo DD com cardiomiopatia hipertensiva, quando foi atribuído caráter co-dominante (p=0,048) ou recessivo (p=0,024) ao alelo D. Os portadores do genótipo DD apresentaram maior mortalidade após os 50 anos, ao ser atribuído caráter co-dominante (p=0,007) ou recessivo (p=0,002) ao alelo D. As variáveis independentes relacionadas com a maior mortalidade após os 50 anos de idade, ao ser atribuído caráter recessivo ao alelo D, foram: a idade (p<0,001), o genótipo DD (p=0,003), o diabetes melito (p=0,003) e a doença de Chagas (p=0,005). Atribuindo-se caráter co-dominante ao alelo D, as variáveis independentes relacionadas com maior mortalidade foram: a idade (p<0,001), a doença de Chagas (p=0,004), o diabetes melito (p=0,005) e o genótipo DD (p=0,015). Os resultados obtidos permitem sugerir que o genótipo DD está associado com maior morbidade e mortalidade em determinados grupos de pacientes com insuficiência cardíaca. / Insertion/deletion (I/D) polymorphism of the angiotensin I- converting enzyme gene was studied in a cohort of survivors of 333 patients with heart failure of different etiologies and in a control group of 807 volunteer blood donors. The age of the patients ranged from 13 to 68 (43,3 ± 10,5) years, 262 (78.7%) were men and 71 (21.3%) women. The age of the control group ranged from 18 to 60 (31,5 ± 9,3) years, 557 (69%) were men and 250 (31%) women. Idiopathic dilated cardiomyopathy was diagnosed in 125 (37.6%), ischemic cardiomyopathy in 63 (18.9%), Chagas\' disease cardiomyopathy in 58 (17.4%), hypertensive cardiomyopathy in 41 (12.3%), alcoholic cardiomyopathy in 24 (7.2%), valvular cardiomyopathy in 11 (3.3%) and peripartum cadiomyopathy in 11 (3.3%). The genotypes associated with the I/D polymorphism were determined by polymerase chain reaction. The distribution of the genotypes was determined in the control and patient groups as well the possible associations of the I/D polymorphism with clinical variables and the evolution. The chi-square test, the t-Student test, the analysis of variance (ANOVA), the Kaplan-Meire method, the log-rank test and Cox regression were used in the statistical analysis. The DD genotype was less frequent in patients, assuming a recessive effect of the D allele (p=0,0034). The left ventricular en-systolic diameter by echocardiography was higher in patients with the DD genotype, .... And the DD genotype, assuming a recessive effect of the D allele (p=0,033). The time elapsed until the onset of symptoms was shorter in patients with hypertensive cardiomyopathy and the DD genotype, assuming a codominant (p=0,048) or recessive (p=0.024) effect of the D allele. Patients older than 50 years with the DD genotype showed increased mortality, assuming a codominant (p=0,007) or recessive (p=0,002) effect of the D allele. The independent variables associated with increased mortality in patients older than 50 years were: age (p<0,001), the DD genotype (p=0,003), diabetes mellitus (p=0,003) and Chagas\' disease (p=0,005), assuming a recessive effect of the D allele. Assuming a codominant effect of the D allele, the independent variables associated with increased mortality in patients older than 50 years were: age (p<0,001), Chagas\' disease (p=0,004), diabetes mellitus (p=0,005) and the Dd genotype (p=0,015). These results suggest that the DD genotype may be associated with higher morbidity and mortality in some groups of patients with heart failure.

O polimorfismo de inserção/deleção (I/D) do gene da enzima de conversão da angiotensina I foi estudado em coorte de sobreviventes de 333 portadores de insuficiência cardíaca, de idades entre 13 e 68 (43,3 ± 10,5) anos, 262 (78,7%) dos quais eram homens e 71 (21,3%) mulheres. O grupo controle foi constituído de 807 doadores voluntários de sangue com idades entre 18 e 60 (31,5 ± 9,3) anos, 557 (69%) dos quais eram homens e 250 (31%) mulheres. A insuficiência cardíaca foi atribuída à cardiomiopatia dilatada idiopática em 125 (37,6%) pacientes. Nos demais pacientes as etiologias foram: a cardiomiopatia insquêmica em 63 (18,9%), a cadriomiopatia da doença de Chagas em 58 (17,4%), a cardiomiopatia hipertensiva em 41 (12,3%), a cardiomiopatia alcoólica 24 (7,2%), a cardiomiopatia valvar em 11 (3,3%) e a cardiomiopatia periparto em 11 (3,3%). A determinação dos genótipos associados ao polimorfismo I/D foi realizada pela reação em cadeia da polimerase. Foram estudadas a distribuição dos genótipos entre os indivíduos do grupo controle e os pacientes e as prováveis associações do polimorfismo I/D com diferentes variáveis clínicas e com a evolução. Essas análises foram realizadas de acordo com o padrão de herança genética atribuído ao alelo D (co-dominante, recessivo ou dominante). Na análise estatística foram utilizados o teste do qui-quadrado, o teste t-Student, a análise de variância (ANOVA), o método de Kaplan-Meier, o teste log-rank e a regressão de Cox. A freqüência do genótipo DD foi menor no grupo de pacientes, considerando-se o caráter recessivo atribuído ao alelo D (p=0,034). Os portadores do genótipo DD apresentaram maior média de valores do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo determinado pelo ecocardiograma, quando foi atribuído caráter recessivo ao alelo D (p=0,031). O intervalo decorrido do nascimento até o aparecimento dos sintomas foi menor nos portadores do genótipo DD com cardiomiopatia alcoólica, ao ser atribuído caráter recessivo ao alelo D (p=0,033). O intervalo entre o nascimento e o aparecimento dos sintomas foi menor nos portadores do genótipo DD com cardiomiopatia hipertensiva, quando foi atribuído caráter co-dominante (p=0,048) ou recessivo (p=0,024) ao alelo D. Os portadores do genótipo DD apresentaram maior mortalidade após os 50 anos, ao ser atribuído caráter co-dominante (p=0,007) ou recessivo (p=0,002) ao alelo D. As variáveis independentes relacionadas com a maior mortalidade após os 50 anos de idade, ao ser atribuído caráter recessivo ao alelo D, foram: a idade (p<0,001), o genótipo DD (p=0,003), o diabetes melito (p=0,003) e a doença de Chagas (p=0,005). Atribuindo-se caráter co-dominante ao alelo D, as variáveis independentes relacionadas com maior mortalidade foram: a idade (p<0,001), a doença de Chagas (p=0,004), o diabetes melito (p=0,005) e o genótipo DD (p=0,015). Os resultados obtidos permitem sugerir que o genótipo DD está associado com maior morbidade e mortalidade em determinados grupos de pacientes com insuficiência cardíaca. / Insertion/deletion (I/D) polymorphism of the angiotensin I- converting enzyme gene was studied in a cohort of survivors of 333 patients with heart failure of different etiologies and in a control group of 807 volunteer blood donors. The age of the patients ranged from 13 to 68 (43,3 ± 10,5) years, 262 (78.7%) were men and 71 (21.3%) women. The age of the control group ranged from 18 to 60 (31,5 ± 9,3) years, 557 (69%) were men and 250 (31%) women. Idiopathic dilated cardiomyopathy was diagnosed in 125 (37.6%), ischemic cardiomyopathy in 63 (18.9%), Chagas\' disease cardiomyopathy in 58 (17.4%), hypertensive cardiomyopathy in 41 (12.3%), alcoholic cardiomyopathy in 24 (7.2%), valvular cardiomyopathy in 11 (3.3%) and peripartum cadiomyopathy in 11 (3.3%). The genotypes associated with the I/D polymorphism were determined by polymerase chain reaction. The distribution of the genotypes was determined in the control and patient groups as well the possible associations of the I/D polymorphism with clinical variables and the evolution. The chi-square test, the t-Student test, the analysis of variance (ANOVA), the Kaplan-Meire method, the log-rank test and Cox regression were used in the statistical analysis. The DD genotype was less frequent in patients, assuming a recessive effect of the D allele (p=0,0034). The left ventricular en-systolic diameter by echocardiography was higher in patients with the DD genotype, .... And the DD genotype, assuming a recessive effect of the D allele (p=0,033). The time elapsed until the onset of symptoms was shorter in patients with hypertensive cardiomyopathy and the DD genotype, assuming a codominant (p=0,048) or recessive (p=0.024) effect of the D allele. Patients older than 50 years with the DD genotype showed increased mortality, assuming a codominant (p=0,007) or recessive (p=0,002) effect of the D allele. The independent variables associated with increased mortality in patients older than 50 years were: age (p<0,001), the DD genotype (p=0,003), diabetes mellitus (p=0,003) and Chagas\' disease (p=0,005), assuming a recessive effect of the D allele. Assuming a codominant effect of the D allele, the independent variables associated with increased mortality in patients older than 50 years were: age (p<0,001), Chagas\' disease (p=0,004), diabetes mellitus (p=0,005) and the Dd genotype (p=0,015). These results suggest that the DD genotype may be associated with higher morbidity and mortality in some groups of patients with heart failure.

Licentiatavhandling (sammanfattning) Linköping : Linköpings universitet, 2009. / Härtill 2 uppsatser.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:49Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009-10-28 / O sistema renina-angiotensina (SRA) é uma cascata coordenada de proteínas e hormônios peptídicos que desempenha papel fundamental na regulação da pressão arterial. Na via clássica do SRA, a renina age sobre o angiotensinogênio (AGT) para gerar o decapeptídeo angiotensina I (AI), por sua vez rapidamente convertida em angiotensina II (AII) pela enzima conversora de angiotensina I (ECA). A AII possui múltiplas ações renais diretas, incluindo vasoconstricção arterial, estimulação de reabsorção de sódio e inibição da natriurese de pressão, via receptor AT1. A estreita relação do SRA com diversas doenças é cada vez mais evidente e seu papel no diabetes (DM) proeminente. O DM constitui um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela hiperglicemia resultante de alterações na secreção de insulina, em sua ação ou em ambos. Em nosso estudo, buscamos associar a influência do diabetes sobre os componentes do SRA por meio de diferentes tecidos do camundongo non-obese diabetic, um modelo espontâneo de diabetes tipo 1. Verificamos dessa forma o comportamento de tal sistema frente ao diabetes não induzido. De maneira geral, a avaliação histológica não revelou alterações morfológicas renais em nosso modelo, apesar de ter sido possível identificar ligeira excreção urinária de albumina. A avaliação dos parâmetros hemodinâmicos dos grupos NODH e NODN revelou diminuição da pressão arterial média e da freqüência cardíaca nos animais diabéticos. Entretanto, através de imuno-histoquímica, pudemos observar aumento da expressão tubular proximal da ECA. Além disso, encontramos o SRA ativado no grupo diabético, principalmente no rim, um dos maiores alvos de nosso estudo. A dosagem da atividade enzimática da ECA no grupo diabético se mostrou aumentada nos tecidos renal, pulmonar e adrenal, diminuída no tecido pancreático e sem alterações significativas no coração ou no fígado. Apesar das alterações significantes na atividade renal da ECA, os níveis de AII, Ang1-7 e AI não se apresentaram alterados, enquanto a quantificação da BK no rim revelou aumento significativo desse peptídeo nos animais diabéticos. Por fim, também realizamos culturas primárias de células mesangiais e, da mesma forma que no homogenato de rim, lisados de células do grupo NOD H apresentaram aumento na atividade da ECA e diminuição da atividade da NEP. Ao avaliarmos a hidrólise da AII em Ang1-7 no meio de cultura, concluímos que ela estava diminuída no grupo diabético, indicando possível diminuição na atividade da ECA2. Dessa forma, os resultados encontrados neste trabalho confirmam a hipótese de que o SRA está ativado no diabetes e revelam um novo campo de aplicação para o modelo NOD. / The renin angiotensin system (RAS) is a coordinated cascade of proteins and peptide hormones that play a role in regulating blood pressure and fluid balance and electrolytes in mammals. In the classical pathway of RAS, renin, which is secreted by the juxtaglomerular apparatus of the kidney, in response to a wide variety of stimuli, acts on the precursor angiotensinogen (AGT) to generate the decapeptide angiotensin-I (AI). AI has little, if any, action on blood pressure, but is rapidly converted to angiotensin-II (AII) by angiotensinconverting enzyme I (ECA). AII has multiple direct renal actions, including arterial vasoconstriction, stimulation of sodium reabsorption and inhibition of pressure natriuresis via AT1 receptor. The close relationship between RAS and the endocrine system is increasingly enhanced by the prominent role of AII in diabetes. Diabetes mellitus (DM) is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion, in its action, or both. In our study, we associate diabetes to RAS using different tissues of non-obese diabetic mouse, a spontaneous model of type 1 diabetes, thus verifying the behavior of such a system in non-induced diabetes. In general, renal morphological changes were not identified in our model by histology, although it was possible to identify mild urinary albumin excretion. The hemodynamic parameters of the groups and NOD H and NODN revealed significant decreases in blood pressure and heart rate of diabetic animals. However, by immunohistochemistry we observed strong tubular expression of ACE. Furthermore, we found that the RAS is activated in the diabetic group, mainly in the kidney, a major target of our study. The measurement of ACE activity proved to be increased in the diabetic kidney tissue, lung and adrenal, reduced in pancreatic tissue and was not significantly altered in heart or liver. Despite significant changes in renal ACE activity, levels of AII, AI and Ang1-7 and had not changed, while the quantification of BK showed significant increase of this peptide in diabetic animals. Finally, we decided to perform primary cell cultures and ss in the kidney homogenate, cell lysates of the NOD H group showed an increase in ACE activity and, moreover, the same material exhibited reduced activity of NEP. By analyzing the hydrolysis of AII into Ang1-7 from the culture medium, we concluded that it was decreased in the diabetic group, indicating a possible decrease on ACE2 activity. Therefore, in general, the results found on this study support the hypothesis that the RAS is activated in diabetes and reveal a new field of application for the NOD model. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

FUNDAMENTOS: O polimorfismo e a atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA) contribuem, de forma significante, na expressão fenotípica e no prognóstico de pacientes com cardiomiopatia. OBJETIVOS: Determinar o polimorfismo da ECA, realizar a sua dosagem sérica e correlacioná-los com o grau de hipertrofia miocárdica e o índice de massa do ventrículo esquerdo em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) nas formas familiar e não familiar. CASUÍSTICA E MÉTODO: Foram estudados 136 pacientes consecutivos com CMH (69 da forma familiar e 67 da forma não familiar) com média de idade de 40,53±17,45 anos, sendo 76 do sexo masculino. Os indivíduos foram submetidos ao ecocardiograma para obtenção das medidas do septo interventricular, parede posterior e massa do ventrículo esquerdo e coleta de sangue para determinação do polimorfismo e dosagem sérica da atividade da ECA. RESULTADOS: Quanto ao genótipo do polimorfismo do gene da ECA, encontramos DD 47(35%), ID 71(52%) e II 18 (13%), sendo que do genótipo DD 34% na forma familiar e 36% na forma não familiar. A média da atividade da ECA foi de 56.414±19.236 para os pacientes com CMH na forma familiar e de 55.085±22.634 para a forma não familiar (p = 0,714). A média do índice de massa do ventrículo esquerdo na forma familiar foi 154±63 g/m2 e na forma não familiar foi 174±57 g/m2 (p = 0,008). A média do septo interventricular nas formas familiar e não familiar foi, respectivamente, 19±5 mm e 21±5 mm (p = 0,020). A média da parede posterior do ventrículo esquerdo nas formas familiar e não familiar foi, respectivamente, 10±2 mm e 12±3 mm (p = 0,0001). Não observamos correlação entre o polimorfismo e o grau de hipertrofia miocárdica (p = 0,651). Houve correlação positiva entre a atividade da ECA e o índice de massa do ventrículo esquerdo (p = 0,038). Os pacientes com a forma familiar, pela curva de regressão logística, possuíam o risco de apresentar índice de massa maior ou igual 190 g/m2, somente com o dobro do valor da atividade da ECA, quando comparados aos pacientes com a forma não familiar (p = 0,022). CONCLUSÕES: Não houve diferença estatisticamente significante entre o genótipo do polimorfismo e da atividade da ECA nos pacientes com CMH nas formas familiar e não familiar. Não houve correlação entre o polimorfismo da ECA e o grau de hipertrofia miocárdica. Houve correlação positiva entre a atividade da ECA e o índice de massa do ventrículo esquerdo. / BACKGROUND: The polymorphism and the activity of the angiotensin converting enzyme (ACE) contributes of significant form in the phenotypic expression and the prognostic of patients with cardiomyopathy. OBJECTIVES: To determine the ACE polymorphism and ACE plasma levels in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM) in the familial and nonfamilial forms and to correlate it with the degree of myocardium hypertrophy and with the left ventricular mass index. PATIENTS AND METHODS: 136 consecutive patients with HCM (69 of familial and 67 of nonfamilial forms) were studied. The mean age was 40.53±17.45 years, 76 were male. The individuals were submitted to the Echo-Doppler for the measurement of interventricular septum, wall thickness and the left ventricular mass index. The blood samples were taken for extraction of the DNA for the polymerase reaction and measurement of ACE plasma levels. RESULTS: Regarding the genotype of the ACE gene polymorphism, we found DD 47 (35%), ID 71 (52%) and II 18 (13%), being that of genotype DD 34% in the familial and 36% in the nonfamilial forms. The mean of the activity of the ACE was 56.414±19.236 for the patients with HCM in the familial form and 55.085±22.634 in the non familial form (p = 0.714). The mean of the left ventricular mass index in the familial form was 154±63 g/m2 and in the nonfamilial form was 174±57 g/m2 (p = 0.0080). The mean of interventricular septum in the familial and nonfamilial forms was 19±5 mm and 21±5 mm (p = 0.0200), respectively. The mean of the wall thickness in the familial and nonfamilial forms was 10±2 mm and 12±3 mm (p = 0.0001), respectively. We did not observe correlation between the polymorphism and the degree of myocardium hypertrophy (p = 0.651). A positive correlation between the activity of the ACE and the left ventricular mass index (p = 0.038) was observed. In patients with the familial form, using a logistic regression curve, they had the risk to present the left ventricular mass index >= 190 g/m2, only with the double of the value of the activity of the ACE, when compared with the patients in the nonfamilial form (p = 0.022). CONCLUSIONS: There was no difference between the patients with HCM in the familial and nonfamilial forms regarding genotype of the polymorphism and activity of the ACE. There was no correlation between the polymorphism of the ACE with the degree of myocardium hypertrophy. Positive correlation with the activity of the ACE and the left ventricular mass index was observed.