L’étude de la trajectoire de soins du malade offr un angle particulièrement adapté pour l’analyse et l’évaluation de la continuité des soins dans le réseau de la santé. Le concept de trajectoire de soins a émergé en France au début des années quatre-vingt. Il permet d’identifier les discontinuités de soins, d’observer la déviation par rapport aux guides de pratique ou trajectoires idéales et permet en outre d’analyser les effets liés aux écarts observés. Il se différencie des autres concepts et mesures de la continuité des soins principalement parce qu’il offr un point de vue "patient" en plus de permettre l’analyse d’une ou de plusieurs dimensions: temporelle, géographique, interdisciplinaire, relationnelle, informationnelle. Cette méthode permet au chercheur de fixer les bornes de la trajectoire, selon les besoins de l’étude. Dans le cas de la trajectoire de soins hospitaliers de l'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST), en observant principalement la dimension temporelle, peut-on identifier des trajectoires de soins déviantes par rapport aux trajectoires idéales (du début des symptômes à l’angioplastie primaire [plus petit ou égal à] 120 minutes), identifier les facteurs qui les influencent et en mesurer les impacts? La présente étude en est une de cohorte rétrospective faite à l'aide d'analyses secondaires de données médico-administratives, avec un échantillon des cas d’IAMEST du CHUS Fleurimont cumulé sur trois ans (2005 - 2007). Elle permet de mieux comprendre la méthodologie et le concept de trajectoire de soins et s’adresse principalement aux issues et processus de soins de même qu’aux écarts observés entre les recommandations publiées dans des guides de pratique et la réalité de la pratique. Elle vise à identifier les variables spatio-temporelles en lien avec les écarts observés. Les principaux résultats nous montrent que 87.8% des patients ont une trajectoire réelle de plus de 120 minutes. Les femmes sont plus âgées ont moins d’IAMEST que les hommes ; 69 % des patients ont un temps de présentation de moins de 2 heures, les femmes ont un délai de présentation presque identique aux hommes mais elles ont un délai de traitement plus long que ceux-ci avec respectivement une médiane de 123 et 110 minutes. Finalement, on constate que les trajectoires déviantes, les personnes âgées et le sexe féminin font augmenter la durée de séjour. L’étude des trajectoires de soins démontre une efficace avec les données médico-administratives québécoises.[symboles non conformes]

Made available in DSpace on 2016-08-17T13:54:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 MARIA DAS DORES CARDOSO FRAZAO.pdf: 12254825 bytes, checksum: 59df75a0ad4a652aa904f47f513a5e75 (MD5) Previous issue date: 2009-05-27 / La recherche se situe entre les études féministes et l histoire de l éducation. Tout d abord il faut se rapporter à la question suivante: comment se constitue la femme directrice que s épanouit? Pour cela, on analyse ce processus, où on connaît le quotidien de ces femmes, et on identifie la relation entre ses savoirs et ses pouvoirs, _ce que permet de comprendre le rapport entre la territorialité et l épanouissement politique, social et psychologique des directrices. La recherche correspond à la période de 2007 /2009, dans six écoles du Reseau Municipal de Paço do Lumiar , région située à 28 kilomètres de São Luís, capital de l État du Maranhão. Le Reseau contient quarante sept écoles, dont quarante quatre sont dirigées par des femmes. Sept de ces femmes sont des informatrices, dont, une d entre elles a été exonérée et reconduite à sa fonction. En plus de cela, on se demande comment est-ce que des certaines personnes arrivent à entrevoir le pouvoir et le travail des directrices? Pour cela, on fait des entrevues avec le secretaire adjoint de l éducation de_ce municipe et on réjoint quartorze dépositions de personnes de ces écoles qui ont accompagné le traivail de ces informatrices,_ce que permet de rendre plus large la compréhension à l égard de l objet d étude. La voie qui mène à comprendre le processus de l épanouissement, c est la trajectoire profissionnelle de ces femmes pour lequel on fait de intrevues demi-struturées, instrument pertinent à la méthodologie de l histoire Orale, mesure qui rend possible accorder le droit d expression, surtout aux minorités culturelles et préjulgées, à bien dire, les femmes. La recherche donne des contribuitions téoriques internationaux de Bourdieu (1996, 1997, 2004, 2005, 2006), Perrot (1998), Deere et León (2002), contribuitions nationaux de Costa (1998) Freire (1087, 1992, 1996) Haesbaert 2005,2006,2007) et pour finir, les locales, de Ferreira (2007) Motta (2003), Trovão (1994). Étant donné tout ce qu on a dejà exposé, on conclue que l épanouissement implique éloigner l image des femmes vues comme des victimes éternelles qui restent dans notre mémoire, ou bien comme des super-femmes, ce que ne donne pas de bonnes manchettes. Quand on parle des femmes qui font des parcours dans les territoires plutôt masculins, on confond l idéologie dominante, et on préfère les ignorer et réserver l attention pour le thème de l éternelle oppression masculine. Donc, on questionne sur l épanouissement de directrices scolaires, tématique jusqu alors três peu travaillé dans l espace académique. Pour cela, on met en évidence quelques rôles des directrices: L accès à cette position, pourquoi elles se maintiennent dans leurs fonctions, leurs participations dans les questions de l enseignement-apprentissage dans la sphère déliberative des écoles, leur rapport avec la famille des élèves, et la conscience de leur condition et position dans le territoire scolaire. / A pesquisa situa-se entre os estudos feministas e a história da educação. A questão inicial trata de: como se constitui a mulher diretora que se empodera? Com este fim, analisa-se este processo, onde se conhece o cotidiano destas pessoas e identifica-se a relação entre seus saberes e poderes, para, em seguida, compreender o entrelaçamento entre a territorialidade e o empoderamento político, social e psicológico das diretoras. A pesquisa abrangeu o período de 2007/2009, em seis escolas da Rede Municipal de Paço do Lumiar, localidade distante 28 quilômetros de São Luís, capital do Estado do Maranhão. Esta Rede possui quarenta e sete escolas, das quais quarenta e quatro são dirigidas por mulheres, sete destas foram nossas informantes, tendo uma sido exonerada e reconduzida ao cargo. Assim, questiona-se como alguns sujeitos percebem o poder e o trabalho das diretoras. Para tanto, realiza-se entrevista com o secretário adjunto de educação deste município e colhem-se quatorze depoimentos de sujeitos das escolas que acompanharam o trabalho das informantes mencionadas, o que possibilitou ampliar a compreensão acerca do objeto de estudo O caminho para entender o processo de empoderamento é a trajetória profissional destas mulheres, utilizando entrevistas semi-estruturadas, instrumento pertinente à metodologia da História Oral, cujo enfoque tem possibilitado dar voz, sobretudo, às minorias culturais e discriminadas como as mulheres. A pesquisa traz contribuições teóricas internacionais de Bourdieu (1996, 1997, 2004, 2005, 2006), Perrot (1998), Deere e León (2002); contribuições nacionais de Costa (1998), Freire (1987, 1992, 1996), Haesbaert (2005, 2006, 2007), por fim, as locais, de Ferreira (2007), Motta (2003), Trovão (1994). Com isto, entende-se que o empoderamento implica abandonar as imagens de mulheres como eternas vítimas que impregnam nossa memória ou como supermulheres, que não dão boas manchetes. Ao falar de mulheres que fazem caminho em territórios, eminentemente, masculinos, confunde a ideologia dominante, preferindo ignorálas ou reservar a atenção para o tema da eterna opressão masculina. Portanto, discute-se sobre o empoderamento de diretoras escolares, temática, até então, pouco trabalhada no espaço acadêmico. Enfoca-se os papéis das diretoras, o acesso a esta posição; porque permanecem no cargo; a participação delas nas questões de ensino-aprendizagem e nas instâncias deliberativas da escola; relação delas com a família de alunos (as) e a consciência de sua condição e posição no território escolar.

Le développement ainsi que l’amélioration des différentes techniques de purification sont des défis importants pour la chimie d’aujourd’hui. Certaines des méthodes actuelles, tel que le greffage d’un réactif sur un support solide permettant d’accéder à un produit pur par simple filtration du milieu, comportent toutefois certains inconvénients. En effet, les propriétés de solubilité de ces polymères rendent la mise en œuvre des réactions plus difficiles. C’est dans ce contexte que le groupe du Pr. Charette a rapporté l’utilisation de réactifs liés à un sel de tétraarylphosphonium (TAP). Ces sels peuvent être solubilisés dans un solvant tel que le dichlorométhane et aisément retirés du milieu réactionnel par précipitation à l’aide d’éther diéthylique (Chapitre 1). L’un des objectifs de cette thèse a donc été lié à la découverte de deux méthodes complémentaires qui, jusqu’à présent, sont considérées comme des méthodes de choix pour la synthèse des sels de TAP fonctionnalisés (Chapitre 2). L’une d’entre elles est utilisée par Soluphase inc., une entreprise qui commercialise ces sels de TAP. L’efficacité des sels en tant que support dans la synthèse de petites molécules a été démontrée lors de la synthèse d’un produit naturel, la (–)-coniine (Chapitre 3). L’isolement des intermédiaires synthétiques instables par simple précipitation à l’aide d’un support de TAP a permis de rendre cette synthèse plus efficace que celle déjà connue. Dans le deuxième volet de cette thèse, plusieurs problèmes reliés à la synthèse de dérivés cyclopropaniques 1,1-disubstitués ont été étudiés. Ces derniers font partie intégrale de plusieurs produits naturels et de médicaments. Cependant, leur formation par une réaction de cyclopropanation d’alcènes utilisant des réactifs diazoïques possédant deux groupements de type accepteur n’est pas tâche facile (Chapitre 4). En effet, cette réaction souffre d’un faible contrôle diastéréosélectif. Par le fait même, très peu de méthodologies de synthèse ont rapporté l’utilisation de ce type de réactifs diazoïques dans des réactions de cyclopropanation stéréosélectives. L’étude du mécanisme de la réaction de cyclopropanation catalysée au Rh(II) a proposé des indices favorisant un modèle ayant des précédents dans la littérature (Chapitre 5). Ces études nous ont mené à la découverte de la «capacité trans-directrice» du groupement amide lors des réactions de cyclopropanation d’oléfines. Nous avons donc utilisé cette propriété afin de résoudre plusieurs problèmes rencontrés dans la littérature. Nous avons montré qu’elle permet l’accès à des dérivés cyclopropaniques possédant deux groupements carboxyliques géminaux avec des sélectivités élevées (Chapitre 6). Ces produits étaient accessibles que par des séquences synthétiques nécessitant plusieurs étapes. De plus, nous avons démontrés que ces nouveaux dérivés cyclopropaniques sont des outils synthétiques fort utiles dans la synthèse de produits naturels d’intérêt biologique. Cette formidable «capacité trans-directrice» du groupement amide nous a permi de résoudre le problème de la synthèse asymétrique de dérivés carboxyliques α-cyano cyclopropaniques (Chapitre 7). De plus, ce projet nous a menées à la découverte de l’effet de divers additif achiraux permettant d’augmenter la sélectivité dans certaines réactions. Cette réaction possède une vaste étendue et l’utilité de ces nouveaux dérivés cyclopropaniques a été démontrée par plusieurs transformations de groupements fonctionnels. / The development of new purification techniques is an important challenge for today’s academic and industrial chemists. Present methods in which a given reagent is linked to a solid support to facilitate recovery still have some issues. Indeed, the solubility properties of these supports, mainly polymers, are not always reliable. In this context, the group of Pr. Charette has recently reported the use of a tetraarylphosphonium salt (TAP) as a solubility control group. TAPs are soluble in solvents such dichloromethane and can be quantitatively precipitated by the addition of diethyl ether (Chapter 1). However, the preparation of these TAPs still remains a synthetic challenge. One of the goal of this thesis lead to the discovery of two complementary methods that are considered among the most versatile ways to access functionalized TAPs (Chapter 2). One of these methods is utilized by Soluphase Inc., which markets these salts. The efficiency of the TAP moiety as a solubility control group in the synthesis of small molecules has been demonstrated by the synthesis of (–)-coniine (Chapter 3). All of the synthetic intermediates were isolated by a simple precipitation/filtration sequence. The TAP-supported synthesis has proven to be more efficient than the unsupported one. The second part of this thesis has focused on the synthesis of different 1,1-disubstituted cyclopropanes. Such cyclopropanes are a common motif in many natural products and synthetic drugs. However, the cyclopropanation reaction between an alkene and a metal carbene bearing two acceptor groups still remains a synthetic challenge (Chapter 4). Indeed, this reaction suffers from a low level of diastereocontrol. Therefore, little data have been reported to date on the stereoselective cyclopropanation with such carbenes. Studying the Rh(II)-catalyzed cyclopropanation of alkenes, we have brought strong evidence in favor of a postulated model of this reaction (Chapter 5). This study has also led to the discovery of the «trans-directing ability» of the amide group in Rh(II)-catalyzed cyclopropanation. We have thus utilized this «trans-directing ability» of the amide group in the Rh(II)-catalyzed cyclopropanation to solve different problems observed in the literature. We first showed that it could enable the synthesis of 1,1-dicarboxy cyclopropanes (Chapter 6). Multi-step syntheses were previously necessary to access such products. We have also demonstrated that these new cyclopropanes are useful synthetic tools for the rapid synthesis of a variety of natural products and biologically active molecules. We have also used this «trans-directing ability» of the amide group in Rh(II)-catalyzed cyclopropanation to enable the synthesis of 1-cyano-1-carboxy cyclopropanes (Chapter 7). Achiral additives were found to increase the selectivity of different metal catalyzed cyclopropanation reactions. The wide scope and synthetic utility of these new cyclopropanes has been further demonstrated by several functional group transformations.

Le développement ainsi que l’amélioration des différentes techniques de purification sont des défis importants pour la chimie d’aujourd’hui. Certaines des méthodes actuelles, tel que le greffage d’un réactif sur un support solide permettant d’accéder à un produit pur par simple filtration du milieu, comportent toutefois certains inconvénients. En effet, les propriétés de solubilité de ces polymères rendent la mise en œuvre des réactions plus difficiles. C’est dans ce contexte que le groupe du Pr. Charette a rapporté l’utilisation de réactifs liés à un sel de tétraarylphosphonium (TAP). Ces sels peuvent être solubilisés dans un solvant tel que le dichlorométhane et aisément retirés du milieu réactionnel par précipitation à l’aide d’éther diéthylique (Chapitre 1). L’un des objectifs de cette thèse a donc été lié à la découverte de deux méthodes complémentaires qui, jusqu’à présent, sont considérées comme des méthodes de choix pour la synthèse des sels de TAP fonctionnalisés (Chapitre 2). L’une d’entre elles est utilisée par Soluphase inc., une entreprise qui commercialise ces sels de TAP. L’efficacité des sels en tant que support dans la synthèse de petites molécules a été démontrée lors de la synthèse d’un produit naturel, la (–)-coniine (Chapitre 3). L’isolement des intermédiaires synthétiques instables par simple précipitation à l’aide d’un support de TAP a permis de rendre cette synthèse plus efficace que celle déjà connue. Dans le deuxième volet de cette thèse, plusieurs problèmes reliés à la synthèse de dérivés cyclopropaniques 1,1-disubstitués ont été étudiés. Ces derniers font partie intégrale de plusieurs produits naturels et de médicaments. Cependant, leur formation par une réaction de cyclopropanation d’alcènes utilisant des réactifs diazoïques possédant deux groupements de type accepteur n’est pas tâche facile (Chapitre 4). En effet, cette réaction souffre d’un faible contrôle diastéréosélectif. Par le fait même, très peu de méthodologies de synthèse ont rapporté l’utilisation de ce type de réactifs diazoïques dans des réactions de cyclopropanation stéréosélectives. L’étude du mécanisme de la réaction de cyclopropanation catalysée au Rh(II) a proposé des indices favorisant un modèle ayant des précédents dans la littérature (Chapitre 5). Ces études nous ont mené à la découverte de la «capacité trans-directrice» du groupement amide lors des réactions de cyclopropanation d’oléfines. Nous avons donc utilisé cette propriété afin de résoudre plusieurs problèmes rencontrés dans la littérature. Nous avons montré qu’elle permet l’accès à des dérivés cyclopropaniques possédant deux groupements carboxyliques géminaux avec des sélectivités élevées (Chapitre 6). Ces produits étaient accessibles que par des séquences synthétiques nécessitant plusieurs étapes. De plus, nous avons démontrés que ces nouveaux dérivés cyclopropaniques sont des outils synthétiques fort utiles dans la synthèse de produits naturels d’intérêt biologique. Cette formidable «capacité trans-directrice» du groupement amide nous a permi de résoudre le problème de la synthèse asymétrique de dérivés carboxyliques α-cyano cyclopropaniques (Chapitre 7). De plus, ce projet nous a menées à la découverte de l’effet de divers additif achiraux permettant d’augmenter la sélectivité dans certaines réactions. Cette réaction possède une vaste étendue et l’utilité de ces nouveaux dérivés cyclopropaniques a été démontrée par plusieurs transformations de groupements fonctionnels. / The development of new purification techniques is an important challenge for today’s academic and industrial chemists. Present methods in which a given reagent is linked to a solid support to facilitate recovery still have some issues. Indeed, the solubility properties of these supports, mainly polymers, are not always reliable. In this context, the group of Pr. Charette has recently reported the use of a tetraarylphosphonium salt (TAP) as a solubility control group. TAPs are soluble in solvents such dichloromethane and can be quantitatively precipitated by the addition of diethyl ether (Chapter 1). However, the preparation of these TAPs still remains a synthetic challenge. One of the goal of this thesis lead to the discovery of two complementary methods that are considered among the most versatile ways to access functionalized TAPs (Chapter 2). One of these methods is utilized by Soluphase Inc., which markets these salts. The efficiency of the TAP moiety as a solubility control group in the synthesis of small molecules has been demonstrated by the synthesis of (–)-coniine (Chapter 3). All of the synthetic intermediates were isolated by a simple precipitation/filtration sequence. The TAP-supported synthesis has proven to be more efficient than the unsupported one. The second part of this thesis has focused on the synthesis of different 1,1-disubstituted cyclopropanes. Such cyclopropanes are a common motif in many natural products and synthetic drugs. However, the cyclopropanation reaction between an alkene and a metal carbene bearing two acceptor groups still remains a synthetic challenge (Chapter 4). Indeed, this reaction suffers from a low level of diastereocontrol. Therefore, little data have been reported to date on the stereoselective cyclopropanation with such carbenes. Studying the Rh(II)-catalyzed cyclopropanation of alkenes, we have brought strong evidence in favor of a postulated model of this reaction (Chapter 5). This study has also led to the discovery of the «trans-directing ability» of the amide group in Rh(II)-catalyzed cyclopropanation. We have thus utilized this «trans-directing ability» of the amide group in the Rh(II)-catalyzed cyclopropanation to solve different problems observed in the literature. We first showed that it could enable the synthesis of 1,1-dicarboxy cyclopropanes (Chapter 6). Multi-step syntheses were previously necessary to access such products. We have also demonstrated that these new cyclopropanes are useful synthetic tools for the rapid synthesis of a variety of natural products and biologically active molecules. We have also used this «trans-directing ability» of the amide group in Rh(II)-catalyzed cyclopropanation to enable the synthesis of 1-cyano-1-carboxy cyclopropanes (Chapter 7). Achiral additives were found to increase the selectivity of different metal catalyzed cyclopropanation reactions. The wide scope and synthetic utility of these new cyclopropanes has been further demonstrated by several functional group transformations.