Introduction. L’ostéoporose est une maladie chronique silencieuse jusqu’à la survenue de fractures de fragilisation, qui sont des prédicteurs importants de récurrence de fractures. La prise en charge des fractures de fragilisation au moyen de traitements de prévention secondaire des fractures est sous-optimale dans la population. Dans le but de pallier à cet écart dans les soins, de multiples initiatives de prévention secondaire des fractures ont été étudiées. Ces services ont souvent un niveau d’intervention de faible intensité et/ou un accès à des soins à court terme. Objectifs. Cette thèse comprend quatre volets liés à l’implantation d’un Service de Liaison pour Fractures (FLS) de haute intensité d’intervention ayant un suivi systématique à long terme. Le premier objectif vise à rapporter la performance de l’intervention au moyen d’indicateurs clés. Le second objectif consiste à mesurer l’usage des traitements pour l’ostéoporose dans le FLS. Le troisième objectif est d’identifier les trajectoires de soins par la présence aux visites de suivi systématique dans le FLS. L’objectif final consiste à évaluer le rapport coût-utilité en utilisant des groupes de trajectoires de soins en comparaison à la pratique clinique usuelle. Méthodologie. Un FLS appelé le programme Lucky BoneTM a été approuvé avec un devis d’étude de cohorte prospective et implanté dans deux cliniques externes d’orthopédie en milieu hospitalier. L’intervention était multifacette ; 1) identifier les femmes et les hommes de 40 ans et plus avec une fracture ostéoporotique, 2) investiguer pour la fragilité osseuse, 3) initier un traitement préventif, et 4) intégrer les sujets à un suivi systématique de deux ans. Des données cliniques et administratives ont été collectées pour mesurer l’impact du programme. Le premier volet de cette thèse rapporte la performance du FLS. Un devis de cohorte permettait de mesurer les indicateurs clés de performance (ICPs) ; les taux d’investigation pour la densité minérale osseuse (DMO), d’initiation de traitement, de participation au suivi, et le taux d’incidence de fractures subséquentes. Les changements des valeurs sériques de biomarqueurs osseux et des scores de questionnaires sur la qualité de vie/capacité fonctionnelle/douleur étaient également mesurés au moyen de modèles à effets mixtes. Le second volet de cette thèse mesure les taux de persistance et les niveaux d’adhésion (proportion de jours couverts (PDC) > 80% = bonne adhésion) au traitement sur un et deux ans de suivi. Le troisième volet de cette thèse consiste à identifier les groupes de trajectoires de soins basées sur les fréquences des visites de suivi systématique au moyen de modélisation pour les trajectoires par group-based. Le dernier volet vise à mesurer l’impact économique de ces ii groupes de trajectoires de soins par rapport à un groupe simulé de pratique clinique usuelle, qui était modélisé au moyen d’une analyse coût-utilité et des modèles analytiques de Markov. Résultats. Des 532 participants, 85.7% étaient des femmes et l’âge moyen était de 63±11 ans. Premier volet : Les résultats de la mesure des ICPs étaient les suivants : taux d’investigation de la DMO de près de 86%, taux d’initiation de traitement de > 86%, présence à au moins une visite de suivi pour 83.6% des sujets (22.2% de présence à toutes les visites) sur deux ans, et un taux d’incidence de fractures subséquentes de 2.6 par 100 personnes-années. Les biomarqueurs osseux ont grandement diminué en seulement six mois, suggérant une inhibition de la résorption osseuse par le traitement. Une amélioration significative de la capacité fonctionnelle a été observée dans le temps (14%-64%). Second volet : Les taux de persistance au traitement sur un et deux ans étaient de 66.4% et 55.6%, respectivement. Les proportions de patients avec un PDC > 0.8 sur un et deux ans étaient de 64.2% et 62.5%, respectivement. Troisième volet : Trois groupes de trajectoires de soins ont été prédits et interprétés comme une utilisation élevée (UE, 48.4%), une utilisation intermédiaire (UI, 28.1%) et une utilisation faible (UF, 23.5%). Quatrième volet : Les ratios coût-utilités incrémentaux des groupes UE, UI et UF par rapport à la pratique clinique usuelle étaient de 3,600$, 22,000$ et 74,000$ par année de vie pondérée par la qualité gagnée, respectivement. Conclusions. Un FLS ayant une haute intensité d’intervention et un suivi systématique des patients avec une fracture de fragilisation a entrainé des taux d’investigation et de traitement élevés, un faible taux de récurrence de fractures, mais une participation au suivi qui pourrait être améliorée sur deux ans. Plus de la moitié des participants étaient toujours traités et avaient un usage optimal de ces traitements après deux ans. Près de la moitié des sujets appartenaient à un groupe de trajectoire de soins élevée, ce comportement s’avérant coût-efficace. La principale limite de ce programme de recherche est le manque d’un groupe de contrôle. Un essai pragmatique randomisé contrôlé est à envisager pour supporter ces résultats. Les pistes de recherches futures incluent l’investigation des comportements reliés à l’utilisation des soins chez les patients à haut risque de refracture, et ce, au moyen d’issues qualitatives centrées sur le patient. / Introduction. Osteoporosis is an asymptomatic chronic disease until the development of osteoporosis-related fractures. Furthermore, the occurrence of a previous fragility fracture strongly increases the risk of subsequent fractures. Given the current suboptimal management of fragility fractures in usual clinical practice, several secondary fracture prevention strategies have been studied. However, continuous access to care is typically not central to these interventions as they mostly involve only one visit to a specialized healthcare professional. Objectives. This thesis had four main objectives derived from research questions focusing on the implementation of a high-intensity Fracture Liaison Service (FLS) with a systematic follow-up of two years. The first objective was to measure the performance of the intervention using key indicators. The second objective was to report on the utilization patterns of osteoporosis drugs. The third objective was to identify trajectories of compliance to follow-up care. The last objective was to evaluate the economic impact of trajectory groups of compliance to follow-up care with respect to usual care. Methodology. An FLS intervention called the Lucky BoneTM Program was approved as a prospective cohort study and implemented in two hospital-based outpatient orthopedic clinics. The intervention encompassed four components: 1) the identification of fragility fractures in women and men aged 40 years or older, 2) the investigation for bone fragility, 3) the initiation of treatment, 4) the integration of patients to a two-year systematic follow-up. Both clinical and administrative data were collected prospectively and retrospectively to measure the impact of the intervention. The first component of this thesis reported on the performance of the FLS. A cohort study design allowed for the measuring of key performance indicators (KPIs) such as the rates of bone mineral density (BMD) investigation, treatment initiation, and follow-up participation over two years, as well as the incidence rate of subsequent fragility fractures. A secondary outcome was to longitudinally measure the change in bone biomarker levels and questionnaire scores using mixed-effect models. The second component of this work aimed to measure patterns of osteoporosis drug use with a cohort study design by reporting 1 and 2-year persistence rates and compliance levels (compliance being defined as a proportion of days covered (PDC) > 0.8). The third component of this thesis consisted in the identification of trajectory groups of compliance to follow-up care using group-based trajectory modelling (GBTM). The fourth and final component iv of this thesis was a cost-utility analysis using Markov decision analytic models to evaluate the economic impact of trajectory groups of compliance to follow-up care with respect to a usual care in a simulated cohort. Results. Of the 532 fragility fracture patients that provided informed consent, 85.7% were female and the mean age was 63±11 years. First component: The FLS intervention yielded the following KPIs: BMD results were collected in almost 86% upon ordinance in the FLS, a prescription for anti-osteoporosis therapy was handed to > 86% of participants, 83.6% of subjects attended at least one follow-up visit (22.2% attended all visits) over two years, and the subsequent fracture incidence rate was of 2.6 per 100 person-years. Biomarker levels significantly decreased after six months in the FLS, supporting the inhibition of bone resorption induced by therapy. Questionnaire scores showed significant improvement of functional capacity over time (14%-64%). Second component: The one and two-year persistence rates were 66.4% and 55.6%, respectively. The proportions of patients with a one and two-year PDC > 0.8 were 64.2% and 62.5%, respectively. Third component: Through GBTM, three follow-up compliance trajectory groups were identified and consisted of high followers (HF, 48.4%), intermediate followers (IF, 28.1%) and low followers (LF, 23.5%). Fourth component: The incremental cost-utility ratios of the HF, IF and LF trajectory groups relative to usual care were $3,600, $22,000 and $74,000 per quality-adjusted life year gained, respectively. Conclusions. A high-intensity FLS intervention with a systematic follow-up of fragility fracture patients allowed ongoing access to care over a two-year period. This resulted in high rates of investigation and treatment initiation, a low subsequent fracture rate, but follow-up participation could be improved over two years. More than half of the patients were persistent and compliant to therapy after two years. Almost half the cohort had a high compliance to follow-up care trajectory and this behaviour was found to be very cost-effective compared to usual care. The main limitation of this research program was the lack of a control group to assess effectiveness. A large pragmatic randomized controlled trial is needed to support these results. Further research should focus on understanding behaviours related to compliance to care using patient-centered outcomes, especially considering the high risk of fractures over time.

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources. / Health economic evaluations are analytic techniques to assess the relative costs and consequences of health services. Their role is to inform the decision-making process. A vast amount of resource allocation decisions are undertaken at the clinical-encounter level; especially in primary care. Since every decision has an opportunity cost, ignoring economic information in family physicians’ practices may have a broad impact on health care efficiency. There is little evidence on the influence of economic evaluation on clinical practice. The objective of the thesis is to understand the role of economic evaluation in family physicians’ practices. Its contributions are presented in four original articles (philosophical, theoretical, methodological, and empirical). The philosophical article suggests that complexity and reflexivity are two important issues for economic evaluation. Complexity thinking is the philosophical perspective (overarching epistemological approach) underpinning the thesis. This way of thinking focuses attention on explanation and understanding and gives particular emphasis to relations and interactions (interactive causality). This increased emphasis on the context and process of data production highlights the importance of reflexivity in the research process. The theoretical article develops a new and different conceptualization of the research problem. The originality of the thesis also lay in the research problem being approached from the perspective of Pierre Bourdieu's sociological theory. Bourdieu’s approach embraces complexity. Moving away from individualist, rational models of action, it can contribute to a more complete and complex understanding of social phenomena by revealing the structuring effects of social fields on the individual’s dispositions and practices. The methodological article presents the protocol of a qualitative embedded multiple-case study research. There were two embedded units of analysis: the family physicians (micro-individual level) and the field of family medicine (macro-structural level). Eight case studies were performed with the family physician as the unit of analysis. The sources of data collection for the micro-level were eight life history interviews with family physicians, documents and observational evidence. The sources of data collection for the macro-level were documents, and eight open-ended focused interviews with key informants, from nine medical organizations. The analytic induction approach to data analysis was used. The empirical article presents all the empirical findings of the thesis. The findings show an increasing integration of economics concepts into the official discourse of family medicine organizations. However, at the level of practice, the economization of this discourse does not seem to be true depictions of reality as the very great majority of the study participants do not embody this discourse. The contributions include a deep understanding of the social processes that influence family physicians’ schemes of perception, thought, appreciation and action with respect to the role of economic evaluation in their practices, and the family physicians’ willingness to contribute to efficient, fair and legitimate resource allocation.

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources. / Health economic evaluations are analytic techniques to assess the relative costs and consequences of health services. Their role is to inform the decision-making process. A vast amount of resource allocation decisions are undertaken at the clinical-encounter level; especially in primary care. Since every decision has an opportunity cost, ignoring economic information in family physicians’ practices may have a broad impact on health care efficiency. There is little evidence on the influence of economic evaluation on clinical practice. The objective of the thesis is to understand the role of economic evaluation in family physicians’ practices. Its contributions are presented in four original articles (philosophical, theoretical, methodological, and empirical). The philosophical article suggests that complexity and reflexivity are two important issues for economic evaluation. Complexity thinking is the philosophical perspective (overarching epistemological approach) underpinning the thesis. This way of thinking focuses attention on explanation and understanding and gives particular emphasis to relations and interactions (interactive causality). This increased emphasis on the context and process of data production highlights the importance of reflexivity in the research process. The theoretical article develops a new and different conceptualization of the research problem. The originality of the thesis also lay in the research problem being approached from the perspective of Pierre Bourdieu's sociological theory. Bourdieu’s approach embraces complexity. Moving away from individualist, rational models of action, it can contribute to a more complete and complex understanding of social phenomena by revealing the structuring effects of social fields on the individual’s dispositions and practices. The methodological article presents the protocol of a qualitative embedded multiple-case study research. There were two embedded units of analysis: the family physicians (micro-individual level) and the field of family medicine (macro-structural level). Eight case studies were performed with the family physician as the unit of analysis. The sources of data collection for the micro-level were eight life history interviews with family physicians, documents and observational evidence. The sources of data collection for the macro-level were documents, and eight open-ended focused interviews with key informants, from nine medical organizations. The analytic induction approach to data analysis was used. The empirical article presents all the empirical findings of the thesis. The findings show an increasing integration of economics concepts into the official discourse of family medicine organizations. However, at the level of practice, the economization of this discourse does not seem to be true depictions of reality as the very great majority of the study participants do not embody this discourse. The contributions include a deep understanding of the social processes that influence family physicians’ schemes of perception, thought, appreciation and action with respect to the role of economic evaluation in their practices, and the family physicians’ willingness to contribute to efficient, fair and legitimate resource allocation.

The subject of this thesis is the construction and technological project for distribution warehouses in Prague. Textual part contains a technical report on construction technology project, wider relations of traffic routes with marked critical points, the study of the main technological stages of the building, principles of organization of construction, design of the main building machines and mechanisms, technological regulations, inspection and test plans, health and safety on the site. In the section with attachments there is a map of the locality, drawings of site facilities, including road signs, charts of the movement of machines, the schedule of the main building structure, the budget of the main building structure, a plan for securing material resources, time and financial plan, an economic evaluation of site facilities, details and other technical documentation stages.

Information system, ERP, IS selection, analysis, risk.

This diploma thesis deals with the construction technological project of block of flats residence Meandr in Brno - Komín. On the given topic are processed and all necessary supporting documents that enhances the clarity and orientation in matters large building for the preparation of the construction process. Given the scale, complexity and location of the building is structurally location technology project addresses the only earthworks and construction site of the main building object SO-01 only. Furthermore, nine small objects that are closely tied this main object within the premises of a residential building. Between integral part of this work include the project site facilities including a time of economic evaluation studies of major technological stages realization, design of main machinery and mechanisms itemized budgets volume of important buildings and budgets by THU volume, less important objects, further technological specification for the implementation of monolithic concrete construction as this topic linked inspection and test plan, risk and crisis measures. For the entire building housing residence is prepared detailed timetable and a lot of additional documents.

District heating, heat sources, cogeneration, boiler, biomass