Introducción: La asfixia perinatal es uno de los principales contribuyentes a la mortalidad neonatal y el principal motivo de secuelas neurológicas en este grupo etario. Diferentes estudios, concluyen en la gran relevancia de identificar los factores de riesgo asociados a esta entidad, ya que la prevención sigue siendo la determinante más beneficiosa para el neonato. MATERIALES Y MÉTODOS: Mediante un estudio analítico de casos y controles se trató de determinar los principales factores de riesgo obstétricos y fetales asociados a la asfixia perinatal, en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, 2010-2015. Se trabajó con un nivel de significancia estadística p<0,05. Obteniendo la razón de probabilidades para la asfixia perinatal. Se utilizó el programa estadístico SPSSv20 y Excel 2010. RESULTADOS: Las variables: alteración del volumen del líquido amniótico (OR 6,7 IC 2,9-15,2), líquido amniótico meconial (OR 7,3 IC 3,3-16), , ruptura prematura de membranas (OR 3,3 IC 1,4-7,5), alteración de la frecuencia cardiaca fetal (OR 3,7 IC 1,7-7,8) sexo del neonato (OR 5,4 IC 2,5-11,6) y anemia materna (OR 3,6 IC 1,7-7,8), son factores de riesgo con significancia estadística. La edad materna (OR 0,19 IC 0,08 – 0,41) fue factor protector. CONCLUSIONES: Las características clínicas de los neonatos estudiados como casos de asfixia demuestra que prevaleció el sexo masculino, la edad gestacional pre-término con inadecuado peso al nacer. Se demostró la asociación con los principales factores de riesgo obstétrico y fetal. Existe asociación entre anemia materna y asfixia. La asfixia fue un factor de riesgo para la mortalidad perinatal.

El objetivo de esta tesis es determinar la incidencia de rotura prematura de membranas en gestantes con Gardnerella vaginalis diagnosticado mediante la muestra de Papanicolaou durante el control prenatal y cuál es el efecto del tratamiento de esta infección; en el Instituto Nacional Materno Perinatal en el año 2004. Se realizó un estudio Retrospectivo, Comparativo, Descriptivo, en el Instituto Nacional Materno Perinatal en el año 2004. Se incluyeron gestantes con muestra de Papanicolaou que acudieron a la atención prenatal (primera consulta), cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. La muestra se tomó en forma sistemática, encontrando un total de 308 pacientes, que constituye la población de estudio, de las cuales 154 presentaron Gardnerella vaginalis positivo en muestra de papanicolaou y las otras 154 presentaron papanicolaou negativo a Gardnerella vaginalis. Del estudio podemos concluir con un 95% de confianza que no existe relación entre la presencia de Gardnerella vaginalis y la presencia o ausencia de RPM (p=0.38). Por lo que descriptivamente sólo para esta muestra analizada el 55.2% de presencia de rotura prematura de membranas es mayor al 48.8% de no presencia de rotura prematura de membranas, pero que estadísticamente son similares. Con respecto al tratamiento de esta infección, no es estadísticamente significativo la disminución del riesgo de la rotura prematura de membrana; ya que del total de pacientes con antecedente de Gardnerella vaginalis (154) el 57.8% (89) recibió tratamiento y de estas pacientes sólo el 19.1% presentaron rotura prematura de membranas, en comparación de las que no recibieron algún tipo de tratamiento en el que la incidencia de rotura prematura de membranas fue del 23.07%.

Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a ruptura prematura de membranas en gestantes atendidas en el hospital de Ventanilla en el periodo de enero a diciembre del año 2015. Material y Métodos: Estudio Observacional, analítico y descriptivo. La muestra se conformó por 93 gestantes, tomándose datos de las historias clínicas. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS v.23 y para la identificación de los factores de riesgo de ruptura prematura de membranas se determinó mediante el Odds Ratio > 1, con una significancia del 5%. Resultados: La edad promedio entre las gestantes con Ruptura prematura de membranas (RPM) y sin RPM fueron similares, 25,6±6,4 y 24,8±4,2; respectivamente. En el análisis de los factores epidemiológicos se encontró que la edad mayor de 34 años es un factor de riesgo para RPM (OR: 3,82 IC: 1,23-5,78); en los factores obstétricos se halló que la infección cervico-vaginal (OR: 2,12 IC: 1,05-3,84), infección del tracto urinario (OR: 6,31 IC: 3,50-10,20) y el antecedente de aborto (OR: 2,76 IC: 1,65-4,68) constituyen factores de riesgo para RPM, además entre las características fetales se encontró que la gestación múltiple es un factor de riesgo para RPM (OR: 4,5 IC: 1,87-9,64). Conclusión: Los factores de riesgo asociados a ruptura prematura de membrana en las gestantes atendidas en el Hospital Ventanilla fueron: la edad mayor a 34 años, las infecciones de tipo cervico-vaginales y del tracto urinario, antecedente de aborto y la gestación múltiple.

Demuestra la utilidad del nivel de proteína C reactiva en comparación con el recuento leucocitario materno en la predicción de corioamnionitis histológica en gestantes con rotura prematura de membranas pretérmino en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el período comprendido entre enero y junio del 2013. Es un estudio no experimental de tipo validación de prueba diagnóstica aplicado a total de la población de gestantes pretérmino con edad gestacional ≥ 22 semanas y < 37semanas, con ruptura prematura de membranas, fetos únicos y con historia clínica disponible e información requerida completa. Para el análisis estadístico usa el programa IBM SPSS Statistics 19. Obtiene los siguientes resultados: La incidencia de corioamnionitis histológica es 76,3% (71/93). La edad promedio de las gestantes con ruptura prematura de membranas pretérmino es 29,02 +- 6,6 años. La ruptura ocurrió con más frecuencia entre los 25 a 30 años (31,18%); la edad gestacional promedio es 29,28 +- 3,39 semanas y es más frecuente entre las 27- 31 semanas (51,61%); el riesgo social mediano y las nulíparas son más frecuentes. El periodo de latencia promedio es 12,55 +- 10,98 días y con más frecuencia el parto ocurre dentro de los 15 días de la rotura (74%). El nivel de PCR promedio es 29,63 +- 26,97 mg/l con diferencia altamente significativa (p=0,00) para la corioamninitis histológica. Su sensibilidad es 98,59%, especificidad 45,45%, valor predictivo positivo 85,37% y valor predictivo negativo 90,91%. La curva ROC predijo corioamnionitis histológica con un área de 0,861 (IC 95%: 0,77 - 0,95) (p = 0,000); estableciendo en 12,45mg/l el punto de corte por encima del cual se puede predecir el riesgo de corioamnionitis histológica. El recuento leucocitario es 15519,46 +- 4410,457 cel/mm3, sin diferencia significativa (p=0,790). Su sensibilidad es 52,11%, especificidad 63,63%, valor predictivo positivo 82,22% y valor predictivo negativo 29,17%. El área bajo la curva ROC de 0,714. (IC 95% 0,587-0,84) demostró significancia estadística (p= 0,002), teniendo como punto de corte 13490 cel/mm3. Concluye que el nivel de proteína C reactiva fue más confiable que el recuento leucocitario materno en la predicción de corioamnionitis histológica en gestantes con ruptura prematura de membranas pretérmino.

Objetivo: Determinar la asociación entre los factores de riesgo: infección cervico- vaginal, infección del tracto urinario, antecedente de cesárea, anemia gestacional, antecedente de parto pretérmino; con la ruptura prematura de membranas en embarazos pretérminos comprendidos entre las 22 y 36 semanas de edad gestacional atendidos en el Instituto Nacional Materno Perinatal, durante el periodo enero- diciembre 2015. Metodología: Estudio de tipo casos y control, transversal, retrospectivo, basado en la revisión de 140 historias clínicas de gestantes que presentaron diagnóstico de ruptura prematura de membranas en embarazo pretérmino y 140 que no presentaron este diagnóstico, comprendido entre las 22 y 36 semanas de gestación, durante el periodo de enero a diciembre del 2015. Para realizar este estudio se revisaron historias clínicas de gestantes con datos completos, la información fue procesada y se realizó un análisis bivariado y multivariado en base al cálculo del Odds ratio y de los intervalos de confianza al 95%. Resultados: De 140 casos (gestantes con RPM) y 140 controles (gestantes sin RPM), se encontró que la infección cervico- vaginal, p=0.286 con un ORc =0.68 e IC 95 % (0.334-1.38) y con p= 0.202 con un ORa = 0.618 y un IC 95% ( 0.295-1.294), infección del tracto urinario p=0.137 con un ORc =0.637 e IC 95 %(0.352-1.153) y con p= 0.073 con un ORa = 0.564 y un IC 95% ( 0.301-1.055) , antecedente de parto pretérmino p=0.544 con un ORc =0.781 e IC 95 %(0.351-1.735) y con p= 0.926 con un ORa = 1.041 y un IC 95% ( 0.440-2.465), no tuvieron significancia estadística en el análisis bivariado y multivariado respectivamente. La anemia gestacional con un (ORc: 2,153 IC95: 1,315 – 3,524) p=0.002 y con un (ORa =2.386 e IC95:1.433-3.973) p=0.001 si tuvo significancia estadística al igual que el antecedente de cesárea con un p = 0.048 (ORc: 0,562 IC95: 0,318 – 0,994 p<0.05).p=0.030 y con un (ORa =0.513 e IC95:0.280-0.938) tanto en el análisis bivariado como en el multivariado respectivamente. Conclusiones: No se encontró asociación ni significancia estadística entre la infección cervico-vaginal, infección del tracto urinario, antecedente de parto pre término con el RPM en embarazo pretérmino. Si se encontró asociación y significancia estadística con la anemia gestacional constituyéndose como un factor de riesgo para esta complicación obstétrica. El antecedente de cesárea se consideró factor protector para la RPM en embarazos pretérminos. Palabras claves: Rotura prematura de membranas en embarazo pretérmino, infección cervico- vaginal, infección del tracto urinario, antecedente de cesárea, anemia gestacional, antecedente de parto pretérmino. / --- Objective: To determine the association between risk factors: cervical –vaginal infection, urinary tract infection, antecedent of cesarean section, gestational anemia, antecedent of preterm labor; with premature preterm rupture of membranes in pregnancies of between 22 and 36 weeks gestational age attended in Instituto Nacional Materno Perinatal during the period January- December 2015. Methodology: Study of type cases and control, transverse, retrospective, based in the review of 140 clinic history of pregnant who had a diagnostic of premature rupture of membranes in preterm pregnancy and 140 who did not have this diagnostic between the 22 and 36 weeks gestation during the period January-December 2015. For to realize this study were reviewed clinic history of pregnant women with complete data, the information was processed and bivariate analysis was performed and multivariate based on the calculation of the Odds Ratio and confidence intervals to the 95%. Results: Of 140 cases (pregnant with RPM) and 140 controls (pregnant without RPM), it was found that the cervical-vaginal infection, p = 0.286 with an ORc = 0.68 and 95% IC (0.334-1.38) and with p= 0.202 with an ORa = 0.618 and an IC 95% ( 0.295-1.294), urinary tract infection p = 0.137 with an ORC = 0.637 and 95% IC (0352-1153) and with p= 0.073 with an ORa = 0.564 and an IC 95% ( 0.301-1.055) , history of preterm labor p = 0.544 with an ORc= 0.781 and 95% IC (0351-1735) and with p= 0.926 with un ORa = 1.041 and un IC 95% ( 0.440-2.465) , these not have statistical significance in bivariate analysis and multivariate respectively. The gestational anemia p = 0.002 with an ORC: 2,153 and 95% IC (1.315-3.524) and an p = 0.001 ORa = 2.386 and 95% IC (1433-3973) was statistical significance, equal maner the antecedent of cesarean section p = 0.048 with an ORC: 0.562 and 95% IC (0.318- 0.994) and p = 0.030 and a ORa = 0.513 and 95% IC (0280-0938), both in bivariate analysis and multivariate respectively. Conclusions: No association was found any statistical significance between the cervico-vaginal infection, urinary tract infection, and history of preterm birth with RPM in preterm pregnancy. If was found statistical significance and association with gestational anemia constituted as a risk factor for this obstetric complication. The antecedent of cesarean was considered protective factor for preterm pregnancies RPM. Keywords: Premature rupture of membranes in preterm pregnancy, cervical-vaginal infection, urinary tract infection, antecedent cesarean section, gestational anemia, antecedent of preterm labor.

El objetivo de esta tesis es determinar la incidencia de rotura prematura de membranas en gestantes con Gardnerella vaginalis diagnosticado mediante la muestra de Papanicolaou durante el control prenatal y cuál es el efecto del tratamiento de esta infección; en el Instituto Nacional Materno Perinatal en el año 2004. Se realizó un estudio Retrospectivo, Comparativo, Descriptivo, en el Instituto Nacional Materno Perinatal en el año 2004. Se incluyeron gestantes con muestra de Papanicolaou que acudieron a la atención prenatal (primera consulta), cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. La muestra se tomó en forma sistemática, encontrando un total de 308 pacientes, que constituye la población de estudio, de las cuales 154 presentaron Gardnerella vaginalis positivo en muestra de papanicolaou y las otras 154 presentaron papanicolaou negativo a Gardnerella vaginalis. Del estudio podemos concluir con un 95% de confianza que no existe relación entre la presencia de Gardnerella vaginalis y la presencia o ausencia de RPM (p=0.38). Por lo que descriptivamente sólo para esta muestra analizada el 55.2% de presencia de rotura prematura de membranas es mayor al 48.8% de no presencia de rotura prematura de membranas, pero que estadísticamente son similares. Con respecto al tratamiento de esta infección, no es estadísticamente significativo la disminución del riesgo de la rotura prematura de membrana; ya que del total de pacientes con antecedente de Gardnerella vaginalis (154) el 57.8% (89) recibió tratamiento y de estas pacientes sólo el 19.1% presentaron rotura prematura de membranas, en comparación de las que no recibieron algún tipo de tratamiento en el que la incidencia de rotura prematura de membranas fue del 23.07%.

Introducción: El manejo de la ruptura prematura de membranas entre las 34 - 36 semanas es discutido, pudiéndose elegir por dos opciones; el manejo activo, que es la culminación del embarazo por cesárea o inducción del trabajo de parto; y el manejo expectante, que es la espera del inicio espontáneo del trabajo de parto. Se debe sopesar los riesgos asociados a la prematuridad que se pueden dar en el manejo activo; contra el riesgo de infección que aumenta con el tiempo de evolución de la ruptura durante el manejo expectante. Objetivo: Determinar las complicaciones maternas neonatales que se presentan en el manejo activo y expectante de la ruptura prematura de membranas en gestantes de 34-36 semanas. Material y métodos: Se presenta un estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo. Se incluyeron pacientes hospitalizadas con diagnóstico de ruptura prematura de membranas de 34-36 semanas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión en el periodo de julio 2001-julio 2003, encontrando un total de 82 pacientes, que constituye la población de estudio, de las cuales a 30 se les realizó el manejo activo y a 52 el manejo expectante. Resultados: Del total de la población estudiada, al 36.59% se le realizó el manejo activo y al 63.41% se le realizó el manejo expectante. Se halló asociación entre la mayor duración del periodo de latencia y la instalación de la infección materna y neonatal encontrándose un promedio de 78 horas para coriamnionitis y 70 horas para endometritis. En cuanto a las complicaciones maternas, la corioamnionitis se presentó con la misma frecuencia en ambos manejos; y respecto a la endometritis se obtuvo un caso con el manejo activo y dos con el manejo expectante. (Ver tabla N° 24) Respecto a las complicaciones neonatales tenemos: SDR leve un 26.7% en el manejo activo y un 21.1% en el manejo expectante. Bajo peso al nacer 13.3% en el manejo activo y 32.7% en el manejo expectante. Sepsis Neonatal se encontró 6.7% en el manejo activo y 21.1% en el manejo expectante. Sufrimiento fetal agudo se obtuvo 16.7 % en el manejo activo y 7.7% en el manejo expectante. (Ver tabla N° 22). Respecto a la tasa de cesáreas se obtuvo un 70% en el manejo activo a diferencia del manejo expectante con un 42.3%. En relación a la estancia hospitalaria de las madres se halló un 29.9% en el manejo activo y un 70.5% en el manejo expectante que se quedaron hospitalizadas más de 4 días. En cuanto a los recién nacido podemos ver que se obtuvo un 46.7% en el manejo activo a comparación del manejo expectante con un 32.7% que no se hospitalizaron. Conclusiones: La morbilidad materna en el manejo activo no tuvo diferencia significativa con el manejo expectante (10.% vs 7.6%). En cuanto a la morbilidad neonatal es mayor en el manejo expectante que en el manejo activo. El manejo expectante eleva los días de estancia hospitalaria a comparación del manejo activo en un 40.6%. El manejo activo incrementa la tasa de cesáreas a diferencia del manejo expectante (70% vs 42.3%)

Objetivo: Determinar los resultados maternos y perinatales en gestantes complicadas con Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino (RPM-PT) entre las 24 y 34 semanas de gestación en el Instituto Especializado Materno Perinatal ocurridos en el período enero a diciembre del 2004, así como su relación con la edad gestacional al nacimiento, uso de corticoides, periodo de latencia y vía del parto. Material y Métodos: Se revisaron 160 historias clínicas maternas y neonatales de un total de 220 casos de RPM-PT reportados por la Oficina de Estadística e Informática de la Institución y que cumplieron los criterios de inclusión. Para el análisis estadístico se obtuvieron las frecuencias y se aplicó la prueba del chi cuadrado. Resultados: Se reportaron solo 16 eventos adversos maternos de un total de 160 casos, mientras que la frecuencia de eventos adversos perinatales fue de 359 con respecto al mismo total. A menor edad gestacional al nacimiento mejores resultados maternos y peores resultados neonatales. No se observo diferencia significativa en cuanto a resultados perinatales con relación al uso de corticoides prenatales. El menor periodo de latencia (0- 23 horas) se asoció tanto con resultados maternos como perinatales buenos (97.3% y 27% respectivamente). Los resultados perinatales no muestran diferencia significativa según la vía del parto (12.3 % vs 11.1% cesárea vs vaginal). Conclusiones: Se observa un alto porcentaje de resultados maternos buenos y resultados perinatales malos en la gestantes complicadas con Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino (RPM-PT) entre las 24 y 34 semanas de gestación en el Instituto Especializado Materno Perinatal.

Introducción: La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontánea de membranas ovulares después de las 22 semanas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino (RPMpt). La RPM se presenta en una frecuencia del 10% de todos los embarazos y en un 20% de embarazos pretérmino. Según datos estadísticos del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) el número de casos de embarazos complicados con RPMpt es muy significativo y en los últimos 5 años alcanza un promedio de 10.5% del total de partos pretérmino y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal. Objetivo: Conocer la prevalencia y comportamiento de los factores de riesgo materno asociado a ruptura prematura de membranas pretérmino entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional. Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo, transversal, de tipo descriptivo en pacientes con diagnostico de RPMpt que fueron atendidas en el INMP durante el periodo enero-diciembre 2008 y una edad gestacional entre 22 y 34 semanas, con un total de 203 pacientes de quienes se revisaron sus historias clínicas para identificar que factores de riesgo materno presentaron para la RPMpt. El análisis estadístico se hizo mediante el programa SPSS versión 15.1 Resultados: los factores de riesgo asociados a RPMpt fueron: edad promedio 26.08±7.23 años, período intergenésico medio 28.64±37.69 meses, la talla materna media fue de 1,55 cm, el 3.4% tienen bajo peso materno, 29.6% Sobrepeso materno y 7.4% son obesas, mientras que el 59.6% son de peso normal, número de controles prenatales promedio 2.43±2.22 veces, edad gestacional media 30.01±3.22 meses, infección cervico-vaginal-urinaria 37.93%, riesgo social bajo 2.46%, riesgo social medio 55.17%, riesgo social alto 42.36%, metrorragia 7.39%, infertilidad 2.46%, embarazos múltiples 2.46%, RPM anterior en un 10.84%, cirugía gineco-obstétrica previa 35.47%, el 41.87% 1 Gesta, el 29.1% con G3 hasta G5 y mayores a 5 gestas 3.45%, la media del tiempo de RPM fue de 74.51±157.28 horas. Conclusión: La incidencia de la RPM pretérmino entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional y en periodo del 2008 es 11.67%; El grupo poblacional más afectado desde el punto de vista socioeconómico es el grupo de adolescentes con 68.9%, seguido por el de las añosas con 70.0%; con excepción del embarazo múltiple e infertilidad todos los demás factores de riesgo se relacionan con RPMpt. / Introduction: premature rupture of membranes (PROM) is defined as the spontaneous rupture of ovular membranes after 22 weeks of gestation and up to one hour before the start of labor. When the PROM occurs before 37 weeks is known as premature rupture of fetal membranes preterm (PPROM). The PROM is a frequency of 10% of all pregnancies and 20% of preterm pregnancies. According to statistics from the Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) the number of cases of pregnancy complicated with PPROM is very significant and in the last 5 years averaged 10.5% of all preterm births and is a major cause of morbidity and perinatal mortality. Objective: To determine the prevalence and behavior of maternal risk factors associated with preterm premature rupture of membranes between 22 and 34 weeks gestational age. Material and methods: A descriptive study, retrospective cross in patients diagnosed with PPROM who were attending the INMP during the period January to December 2008 and a gestational age between 22 and 34 weeks, with a total of 203 patients who reviewed their medical records to identify maternal risk factors presented to RPMpt. Statistical analysis was done using SPSS version 15.1. Results: The risk factors associated with RPMpt were: average age 26.08 years, half interval 28.64 months, 3.4% had low maternal weight, maternal overweight 29.6% and 7.4% are obese, while 59.6% were of normal weight, average number of antenatal visits 2.43 ± 2.22, half gestational age 30.01 ± 3.22 weeks, cervico-vaginal infection, urinary-37.93%, 2.46% low social risk, social risk half 55.17%, 42.36% high social risk, 7.39% metrorrhagia, infertility 2.46 %, 2.46% multiple pregnancies, a previous RPM 10.84%, after surgery in obstetrics and gynecology 35.47%, 41.87% 1 the gestures, 29.1% with G3 to G5 and 3.45 gestures more than 5%, the median time of RPM was 157.28 ± 74.51 hours. Conclusion: The incidence of PPROM between 22 and 34 weeks gestational age and period of 2008 is 11.67%, the population group most affected by the evaluation of medium and high social risk, with the exception of multiple pregnancies and infertility all other risk factors are associated with RPMpt.

La ruptura prematura de membranas (RPM) es la solución de continuidad de las membranas ovulares que permite la salida de líquido amniótico desde las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Existen diversos factores de riesgo tanto maternos como fetales asociados a esta patología. Objetivo principal: Determinar la prevalencia y los factores de riesgo materno asociados con ruptura prematura de membranas en gestantes pretérmino atendidas en el Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el año 2014. Materiales y Métodos: Estudio no experimental, descriptivo, retrospectivo de una muestra de 113 gestantes pretérmino con el diagnóstico de RPM, mediante la revisión de las historias clínicas, el traslado de datos fue a una ficha de recolección e ingreso de estos al programa de SPSS versión 23.0. Resultados: Del estudio, análisis y discusión de los resultados conseguidos, se ha establecido que de los 443 casos de RPM ,113 fueron RPM en gestantes pretérmino. El factor de riesgo más frecuente asociado a RPM fue el síndrome de flujo vaginal, 51.33%, seguido por bajo nivel socioeconómico, bajo nivel de educación, nuliparidad, ITU , RPM anterior, antecedente de más de un aborto y gestación múltiple. Conclusión: La prevalencia de RPM en gestantes pretermino atendidas en el Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el año 2014 fue 25.51 %. Siendo el sindrome de flujo vaginal el factor de riesgo más frecuente en esta población junto con el bajo nivel socioeconómico. Estos factores deben ser considerados en la prevención, diagnóstico y manejo terapéutico.