<p>The Functional Resonance Accident Model is a method developed to analyze complex systems for the purpose of accident prevention. In FRAM-analysis a visualization of the complex system is created as an aid for identifying points of interaction in the system where the risk of accidents is high, and to determine where preventive measures are to be placed. FRAM Visualizer is a computer program developed as a tool for creating such visualizations.</p><p>Many usability problems have been identified in FRAM visualizations created both manually according to established method and by using the FRAM Visualizer software. The purpose of this paper is to give a basis for how FRAM visualizations can be improved in accordance with usability criteria for use in future qualitative studies.</p><p>The author suggests alterations to the FRAM visualization to resolve usability issues identified in previous articles and to achieve usability goals derived from visual communication theory. The design process is guided by established design principles. The author outlines a proposal for usability testing of the redesigned FRAM visualization to verify that it achieves the usability goals.</p><p>The author concludes that though the redesign offers solutions for the most important problems (providing the user with detailed information as a basis for analysis and enabling the layout of clearer and more easily overviewed structures in the FRAM diagrams) the visualization must be subjected to usability testing to determine whether the design criteria have been achieved and the solutions of design problems are satisfactory. The redesigned visualization appears most effective when presented in an interactive format. It often requires multiple optimized static views to satisfactorily support browsing both in overview and in detail.</p><p> </p>

The Functional Resonance Accident Model is a method developed to analyze complex systems for the purpose of accident prevention. In FRAM-analysis a visualization of the complex system is created as an aid for identifying points of interaction in the system where the risk of accidents is high, and to determine where preventive measures are to be placed. FRAM Visualizer is a computer program developed as a tool for creating such visualizations. Many usability problems have been identified in FRAM visualizations created both manually according to established method and by using the FRAM Visualizer software. The purpose of this paper is to give a basis for how FRAM visualizations can be improved in accordance with usability criteria for use in future qualitative studies. The author suggests alterations to the FRAM visualization to resolve usability issues identified in previous articles and to achieve usability goals derived from visual communication theory. The design process is guided by established design principles. The author outlines a proposal for usability testing of the redesigned FRAM visualization to verify that it achieves the usability goals. The author concludes that though the redesign offers solutions for the most important problems (providing the user with detailed information as a basis for analysis and enabling the layout of clearer and more easily overviewed structures in the FRAM diagrams) the visualization must be subjected to usability testing to determine whether the design criteria have been achieved and the solutions of design problems are satisfactory. The redesigned visualization appears most effective when presented in an interactive format. It often requires multiple optimized static views to satisfactorily support browsing both in overview and in detail.

Metoder och modeller är viktiga redskap för att utreda såväl potentiella risker som uppkomna olyckor i sociotekniska system. Vilken modell som används avgör vad en analys tittar på och också vilka åtgärder som vidtas. Därför är arbetet med att utveckla både användbara och riktiga modeller viktigt. Denna uppsats har med ett systemperspektiv tillämpat FRAM på en avgränsad del av ett flygtrafikledningssystem med avsikten att skapa förståelse för ett systems funktionalitet och kontextberoende variabilitet. För att illustrera variabiliteten beskrivs ett par scenarion med koppling till insamlad data. Modelleringen har skapats utifrån en triangulering av insamlad data och i resultat och diskussion lyfts framförallt tillämpningen av själva modellen upp för diskussion. Slutsatsen av studien är att modellen kan adressera risker genom att illustrera den dynamiska interaktionen i ett sociotekniskt system samt att modellen utgör ett stöd för att identifiera åtgärder i flygledningssystemet. Slutsatsen är också att modellen som är relativt ung behöver utvecklas på vissa områden för att tydliggöra hur funktioner för dynamiska och informationsbearbetande system generellt kan konstrueras på bästa sätt för att återge tillstånd och processer. Kritik riktas mot att modellen i nuläget är svåranvänd och kräver stor förkunskap vilket kan verka negativt på modellens användning. Slutligen har studien bidragit med förslag på åtgärder för att stödja FRAM som metod.

<p><p>Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell.</p><p>Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts.</p><p>För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder.</p><p>Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.</p></p>

Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell. Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts. För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder. Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.