EINLEITUNG Vorhofflimmern und orale Antikoagulation Vorhofflimmern stellt ein Grundproblem der modernen Gesellschaft dar und fordert zunehmend den Einsatz medizinischer Ressourcen. Es ist die Folge eines komplexen Prozesses aus Triggern, elektrophysiologischen und später auch strukturellen Umbauprozessen im Vorhofmyokard. Man unterscheidet paroxysmales von persistierenden und permanenten Vorhofflimmern. Zusätzlich muss man symptomatische Episoden von asymptomatischen trennen, wobei der Anteil letzterer mit bis zu 70% beschrieben wird. Asymptomatisches Vorhofflimmern wird als eine häufige Ursache eines kryptogenen Schlaganfalls vermutet. Bislang konnte gezeigt werden, dass längere Überwachungszeiträume des Herzrhythmus häufiger Vorhofflimmern bei dieser Patientengruppe erfassen können. Somit hat hier der Nachweis von Vorhofflimmern einen entscheidenden Einfluss auf die Therapie durch entsprechende Senkung des thrombembolischen Risikos. Bei Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern dagegen besteht die Gefahr einen Therapieerfolg aufgrund asymptomatischer Episoden zu überschätzen und die Vorhofflimmerlast, den sogenannten AF Burden zu unterschätzen. Entsprechend waren und sind mit dem subjektiven Therapieerfolg medizinische Entscheidungen verbunden, welche in Bezug auf das Auftreten thrombembolischer Ereignisse eine gewisse Rolle spielen. Statistisch gesehen wird das thrombembolische Risiko nach dem CHADS2 oder CHA2DS2 VASc Score berechnet und danach zwischen einer Plättchenhemmung, einer oralen Antikoagulation, direkten Thrombin-, Faktor Xa Inhibitoren oder keiner weiteren Therapie entschieden. Patienten mit Vorhofflimmern können auf zwei Arten behandelt werden. Bei der sogenannten Frequenzkontrolle erfolgt kein direkter Angriff auf die Rhythmusstörung, nur auf die Geschwindigkeit der Herzfrequenz und deren Symptome. Demgegenüber steht die Rhythmuskontrolle mit vordergründigem Erhalt des Sinusrhythmus, sowohl elektrisch, als auch medikamentös oder interventionell. Die Erfassung des Herzrhythmus und der implantierbare kardiale Monitor Ob ein Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern vorliegt kann nur anhand eines EKGs geklärt werden. Zur Überwachung eines längeren Zeitraums kommen sogenannte Holter-EKGs mit einer Aufzeichnungsdauer von mindestens 24 Stunden, maximal 7 Tagen in Frage. Aufgrund von seltenen, wahrscheinlich rhythmogen bedingten Symptomen wie zum Beispiel Synkopen, wurde eine Weiterentwicklung mit noch längeren Aufzeichnungskapazitäten notwendig. Dem externen Event- und Loop-Recorder folgte der implantierbare kardiale Monitor. Der Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis), ein implantierbarer kardialen Monitor mit einem speziellen Detektionsalgorithmus für Vorhofflimmern ist dabei Gegenstand dieser Untersuchung. ZIEL DER ARBEIT Evaluierung des REVEAL XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) bei einer Patientenpopulation mit Vorhofflimmern im klinischen Alltag. METHODEN Der automatische Detektion von Vorhofflimmern durch einen implantierten kardialen Monitor unterliegt eine Analyse des R-Zacken Abstandes innerhalb von zwei Minuten. Kommt es hier zu Unregelmäßigen erfolgt automatisch eine Einordnung des Herzrhythmus in den Bereich Vorhofflimmern (AF). Die Episoden können in der Regel manuell mit einem Frequenzplot und einer EKG-Ableitung (EGM) überprüft werden. Analysiert wurde eine Gruppe von 92 Patienten, welche vorrangig an Vorhofflimmern litten. Zusätzliche Daten wie Alter, Geschlecht, linksventrikuläre Pumpfunktion, kardiale Begleiterkrankungen und medikamentöse Therapie wurden ebenfalls erfasst. 88% der mit dem implantierbaren kardialen Monitor versorgten Patienten wurden aufgrund des Vorhofflimmerns vorbehandelt, bei 82% stand ein neuerlicher Therapieversuch bevor. Die Implantation des kardialen Monitors fand unter sterilen Operationsbedingungen statt, nachfolgend wurden die Patienten in die Funktion eingewiesen. Die Termine zur Nachsorge wurden im Rahmen der klinischen Routine vergeben und umfassten eine Überprüfung und Wertung der automatisch detektierten Rhythmusereignisse. Bei einer Untergruppe von 62 Patienten erfolgte parallel die Anlage von 7 Tage Langzeit-EKGs und eine Wertung der Ergebnisse im Vergleich. Die statistische Datenanalyse erfolgte mit Microsoft Office Excel 2007 und SPSS, Version 11.5.1. Mittelwerte werden mit Standardabweichung angegeben, im Falle des Medians zusätzlich Minimum und Maximum. Prozentuelle Angaben erfolgen bei Zahlen. Für statistisch abhängige Stichproben erfolgte die Anwendung des McNemar Tests, für unabhängige Werte der Chi-Quadrat Test. Es gilt das allgemein übliche Signifikanzniveau von p < 0,05. ERGEBNISSE Die Ergebnisse der manuellen Überprüfung wurden in folgende Kategorien eingeteilt: 1. Kein Vorhofflimmern unter Einsicht sämtlicher EGMs. 2. Sicheres Vorhofflimmern mit eindeutigem Nachweis in den gespeicherten EGMs. 3. Mögliches Vorhofflimmern, aber ohne diagnostische Sicherheit, da ein EGM nicht vorliegt. Davon ausgehend erfolgte die weitere Unterteilung in: - Regelrechten Sinusrhythmus ohne Nachweis von Artefakten. - Regelrechten Sinusrhythmus, aber Aufzeichnung von Artefakten im Sinne einer Fehlklassifikation. - Regelrechten Nachweis von Vorhofflimmern und Fehlklassifikation von Sinusrhythmus bei Artefakten. - Fehlklassifikation von Sinusrhythmus bei Artefakten, zusätzlich diagnostische Unsicherheit ob Vorhofflimmern aufgetreten ist, da nicht alle EGMs einsehbar. Vor dem Softwareupgrade wurden 287 Abfragen von 92 Patienten analysiert. Im Durchschnitt wurden 1078 (± 4851) Episoden registriert, im Median lag diese Zahl bei 58 (0 – 67099). Bezogen auf das Auftreten von Vorhofflimmern blieben 55 (19%) der Abfragen ohne Episoden. Ein komplett einsehbarer EGM Speicher war bei 140 (49%) der Abfragen zu finden, bei 147 (51%) waren dagegen EGMs schon wieder überschrieben und damit nicht mehr überprüfbar. Unter diesen Patienten zeigten 53 (19%) reines Vorhofflimmern im Speicher, 21 (7%) Vorhofflimmern mit Artefakten und weitere 73 (25%) nur Sinusrhythmus mit Artefakten. Gerade bei dieser letzten Gruppe kann keine sichere Aussage über das reelle Auftreten oder Fehlen von Vorhofflimmern gemacht werden. Auf sämtliche Abfragen vor dem Softwareupgrade gesehen waren Muskelpotentiale, welche bei 134 (47%) von 287 Abfragen auftraten das Hauptproblem unter den Artefakten und Ursache für die automatische Fehlklassifikation. Weitere Fehlklassifikationen betrafen Undersensing, die Einordnung von Vorhofflimmern in den Bereich einer ventrikulären Tachykardie, ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, den AT-Algorithmus und T-Wave Oversensing. In den verbleibenden 65 Patienten nach dem Softwareupgrade wurden 116 analysierbare Abfragen erhoben. Bezogen auf das Auftreten von Vorhofflimmern blieben 41 (35%) der Abfragen ohne Episoden. Ein komplett einsehbarer EGM Speicher war bei 78 (67%) der Abfragen zu finden. Unter den Patienten mit bereits überschriebenen EGM zeigten 17 (15%) reines Vorhofflimmern im Speicher, 9 (8%) Vorhofflimmern mit Artefakten und weitere 12 (10%) nur Sinusrhythmus mit Artefakten. Ein direkter Vergleich der Ergebnisse zeigte eine signifikante Reduktion der beschriebenen Fehlklassifikation von Vorhofflimmern aufgrund von Myopotentialen, Undersensing und des AT-Algorithmus. Für 62 der Patienten liegen im Mittel 502 (± 156), im Median 508 (51 – 677) Stunden an Langzeit-EKG Aufzeichnung vor. Vorhofflimmern kann 48% im Langzeit-EKG registriert werden, im Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) nach manueller Überprüfung der Episoden dagegen bei 81%. Das Signifikanzniveau liegt bei p < 0,001. DISKUSSION Nach den vorliegenden Ergebnissen dieser Arbeit zeigt sich, dass die grundlegende Forderung nach einer kontinuierlichen EKG-Überwachung nur eingeschränkt mit dem Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) zu erreichen ist. Es traten zahlreiche Probleme mit Artefakten durch das beschriebene Oversensing und aufgrund der Speicherkapazität auf. Lösungsansätze sind hier die stärkere Einbeziehung des “Patient Assistant“ beziehungsweise ein Remote-Follow-Up. Bereits initiiert wurde ein Softwareupgrade welches durch Ausweitung des “Noise“ die Artefaktanfälligkeit deutlich senken konnte. Zusätzlich stehen die direkte Anpassung der Programmierung und die Anpassung der Sensitivität zur Verfügung. Diskutiert werden sollte weiterhin eine Veränderung des Erkennungsalgorithmus mit 2-dimensionaler Auswertung der RR-Intervalle und der RR-Differenz. Zusätzlich muss der Einfluss des Patienten auf die Handhabung des Systems im Blick behalten werden. Grundsätzlich sind zum einen das technische Verständnis, zum anderen die Compliance, welche durch verschiedene Faktoren geprägt wird. Der Einfluss eines kontinuierlichen EKG-Monitorings auf das Management der oralen Antikoagulation und Rezidive von Vorhofflimmern birgt ein enormes Potential wie Daten bei Schrittmacher- und ICD-Patienten zeigen. Trotzdem sind hier viele wichtige Studien zum aktuellen Zeitpunkt ausstehend. Festzuhalten bleibt, dass Studien im allgemeinen und speziellen durch den Einsatz eines implantierbaren kardialen Monitors effektiver gestaltet, Rezidive der Rhythmusstörung sicherer erfasst werden würden und auch eine Anpassung der oralen Antikoagulation denkbar ist. Weiterhin wären im Bereich des kryptogenen Schlaganfalls höhere Aufklärungsraten anzunehmen. Im Vergleich mit einem 7 Tage Langzeit-EKG zeigt ein implantierbarer kardialer Monitor eine vermehrte Erfassung von Vorhofflimmern trotz der beschriebenen Probleme. Zu diskutieren bleiben die Invasivität des Verfahrens und die endgültigen Kosten. LIMITATIONEN Das vorgestellte Patientenkollektiv wurde nicht prospektiv untersucht, sondern im Rahmen einer Observationsstudie retrospektiv analysiert. Zusätzlich handelt es sich um eine selektionierte Gruppe von Patienten, zumeist mit dem Ziel einer invasiven Ablationsbehandlung und dadurch vorgegeben, einigen Besonderheiten. Zu beachten ist außerdem, dass einzig die Problematik in Bezug auf Vorhofflimmern untersucht, andere messbare Rhythmusstörungen im Rahmen dieser Analyse ausgeschlossen wurden. AUSBLICK Vorhofflimmern und seine Therapie wird ein relevanter Faktor in der Zukunft vieler betroffener Patienten bleiben, die Forderung nach einer kontinuierlichen EKG-Überwachung für verlässliche Aussagen sich entsprechend verstärken. Die erste Generation der implantierbaren kardialen Monitore stellt einen vielversprechenden Anfang dar. Weitere Entwicklungen mit Verbesserung der Artefaktanfälligkeit und Speicherkapazität, sowie der Telemedizin sind notwendig. Gerade mit Blick auf asymptomatisches Vorhofflimmern sind viele Fragen offen und können nur mit einer lückenlosen, sensitiven und spezifischen EKG-Dokumentation beantwortet werden.

EINLEITUNG Vorhofflimmern und orale Antikoagulation Vorhofflimmern stellt ein Grundproblem der modernen Gesellschaft dar und fordert zunehmend den Einsatz medizinischer Ressourcen. Es ist die Folge eines komplexen Prozesses aus Triggern, elektrophysiologischen und später auch strukturellen Umbauprozessen im Vorhofmyokard. Man unterscheidet paroxysmales von persistierenden und permanenten Vorhofflimmern. Zusätzlich muss man symptomatische Episoden von asymptomatischen trennen, wobei der Anteil letzterer mit bis zu 70% beschrieben wird. Asymptomatisches Vorhofflimmern wird als eine häufige Ursache eines kryptogenen Schlaganfalls vermutet. Bislang konnte gezeigt werden, dass längere Überwachungszeiträume des Herzrhythmus häufiger Vorhofflimmern bei dieser Patientengruppe erfassen können. Somit hat hier der Nachweis von Vorhofflimmern einen entscheidenden Einfluss auf die Therapie durch entsprechende Senkung des thrombembolischen Risikos. Bei Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern dagegen besteht die Gefahr einen Therapieerfolg aufgrund asymptomatischer Episoden zu überschätzen und die Vorhofflimmerlast, den sogenannten AF Burden zu unterschätzen. Entsprechend waren und sind mit dem subjektiven Therapieerfolg medizinische Entscheidungen verbunden, welche in Bezug auf das Auftreten thrombembolischer Ereignisse eine gewisse Rolle spielen. Statistisch gesehen wird das thrombembolische Risiko nach dem CHADS2 oder CHA2DS2 VASc Score berechnet und danach zwischen einer Plättchenhemmung, einer oralen Antikoagulation, direkten Thrombin-, Faktor Xa Inhibitoren oder keiner weiteren Therapie entschieden. Patienten mit Vorhofflimmern können auf zwei Arten behandelt werden. Bei der sogenannten Frequenzkontrolle erfolgt kein direkter Angriff auf die Rhythmusstörung, nur auf die Geschwindigkeit der Herzfrequenz und deren Symptome. Demgegenüber steht die Rhythmuskontrolle mit vordergründigem Erhalt des Sinusrhythmus, sowohl elektrisch, als auch medikamentös oder interventionell. Die Erfassung des Herzrhythmus und der implantierbare kardiale Monitor Ob ein Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern vorliegt kann nur anhand eines EKGs geklärt werden. Zur Überwachung eines längeren Zeitraums kommen sogenannte Holter-EKGs mit einer Aufzeichnungsdauer von mindestens 24 Stunden, maximal 7 Tagen in Frage. Aufgrund von seltenen, wahrscheinlich rhythmogen bedingten Symptomen wie zum Beispiel Synkopen, wurde eine Weiterentwicklung mit noch längeren Aufzeichnungskapazitäten notwendig. Dem externen Event- und Loop-Recorder folgte der implantierbare kardiale Monitor. Der Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis), ein implantierbarer kardialen Monitor mit einem speziellen Detektionsalgorithmus für Vorhofflimmern ist dabei Gegenstand dieser Untersuchung. ZIEL DER ARBEIT Evaluierung des REVEAL XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) bei einer Patientenpopulation mit Vorhofflimmern im klinischen Alltag. METHODEN Der automatische Detektion von Vorhofflimmern durch einen implantierten kardialen Monitor unterliegt eine Analyse des R-Zacken Abstandes innerhalb von zwei Minuten. Kommt es hier zu Unregelmäßigen erfolgt automatisch eine Einordnung des Herzrhythmus in den Bereich Vorhofflimmern (AF). Die Episoden können in der Regel manuell mit einem Frequenzplot und einer EKG-Ableitung (EGM) überprüft werden. Analysiert wurde eine Gruppe von 92 Patienten, welche vorrangig an Vorhofflimmern litten. Zusätzliche Daten wie Alter, Geschlecht, linksventrikuläre Pumpfunktion, kardiale Begleiterkrankungen und medikamentöse Therapie wurden ebenfalls erfasst. 88% der mit dem implantierbaren kardialen Monitor versorgten Patienten wurden aufgrund des Vorhofflimmerns vorbehandelt, bei 82% stand ein neuerlicher Therapieversuch bevor. Die Implantation des kardialen Monitors fand unter sterilen Operationsbedingungen statt, nachfolgend wurden die Patienten in die Funktion eingewiesen. Die Termine zur Nachsorge wurden im Rahmen der klinischen Routine vergeben und umfassten eine Überprüfung und Wertung der automatisch detektierten Rhythmusereignisse. Bei einer Untergruppe von 62 Patienten erfolgte parallel die Anlage von 7 Tage Langzeit-EKGs und eine Wertung der Ergebnisse im Vergleich. Die statistische Datenanalyse erfolgte mit Microsoft Office Excel 2007 und SPSS, Version 11.5.1. Mittelwerte werden mit Standardabweichung angegeben, im Falle des Medians zusätzlich Minimum und Maximum. Prozentuelle Angaben erfolgen bei Zahlen. Für statistisch abhängige Stichproben erfolgte die Anwendung des McNemar Tests, für unabhängige Werte der Chi-Quadrat Test. Es gilt das allgemein übliche Signifikanzniveau von p < 0,05. ERGEBNISSE Die Ergebnisse der manuellen Überprüfung wurden in folgende Kategorien eingeteilt: 1. Kein Vorhofflimmern unter Einsicht sämtlicher EGMs. 2. Sicheres Vorhofflimmern mit eindeutigem Nachweis in den gespeicherten EGMs. 3. Mögliches Vorhofflimmern, aber ohne diagnostische Sicherheit, da ein EGM nicht vorliegt. Davon ausgehend erfolgte die weitere Unterteilung in: - Regelrechten Sinusrhythmus ohne Nachweis von Artefakten. - Regelrechten Sinusrhythmus, aber Aufzeichnung von Artefakten im Sinne einer Fehlklassifikation. - Regelrechten Nachweis von Vorhofflimmern und Fehlklassifikation von Sinusrhythmus bei Artefakten. - Fehlklassifikation von Sinusrhythmus bei Artefakten, zusätzlich diagnostische Unsicherheit ob Vorhofflimmern aufgetreten ist, da nicht alle EGMs einsehbar. Vor dem Softwareupgrade wurden 287 Abfragen von 92 Patienten analysiert. Im Durchschnitt wurden 1078 (± 4851) Episoden registriert, im Median lag diese Zahl bei 58 (0 – 67099). Bezogen auf das Auftreten von Vorhofflimmern blieben 55 (19%) der Abfragen ohne Episoden. Ein komplett einsehbarer EGM Speicher war bei 140 (49%) der Abfragen zu finden, bei 147 (51%) waren dagegen EGMs schon wieder überschrieben und damit nicht mehr überprüfbar. Unter diesen Patienten zeigten 53 (19%) reines Vorhofflimmern im Speicher, 21 (7%) Vorhofflimmern mit Artefakten und weitere 73 (25%) nur Sinusrhythmus mit Artefakten. Gerade bei dieser letzten Gruppe kann keine sichere Aussage über das reelle Auftreten oder Fehlen von Vorhofflimmern gemacht werden. Auf sämtliche Abfragen vor dem Softwareupgrade gesehen waren Muskelpotentiale, welche bei 134 (47%) von 287 Abfragen auftraten das Hauptproblem unter den Artefakten und Ursache für die automatische Fehlklassifikation. Weitere Fehlklassifikationen betrafen Undersensing, die Einordnung von Vorhofflimmern in den Bereich einer ventrikulären Tachykardie, ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, den AT-Algorithmus und T-Wave Oversensing. In den verbleibenden 65 Patienten nach dem Softwareupgrade wurden 116 analysierbare Abfragen erhoben. Bezogen auf das Auftreten von Vorhofflimmern blieben 41 (35%) der Abfragen ohne Episoden. Ein komplett einsehbarer EGM Speicher war bei 78 (67%) der Abfragen zu finden. Unter den Patienten mit bereits überschriebenen EGM zeigten 17 (15%) reines Vorhofflimmern im Speicher, 9 (8%) Vorhofflimmern mit Artefakten und weitere 12 (10%) nur Sinusrhythmus mit Artefakten. Ein direkter Vergleich der Ergebnisse zeigte eine signifikante Reduktion der beschriebenen Fehlklassifikation von Vorhofflimmern aufgrund von Myopotentialen, Undersensing und des AT-Algorithmus. Für 62 der Patienten liegen im Mittel 502 (± 156), im Median 508 (51 – 677) Stunden an Langzeit-EKG Aufzeichnung vor. Vorhofflimmern kann 48% im Langzeit-EKG registriert werden, im Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) nach manueller Überprüfung der Episoden dagegen bei 81%. Das Signifikanzniveau liegt bei p < 0,001. DISKUSSION Nach den vorliegenden Ergebnissen dieser Arbeit zeigt sich, dass die grundlegende Forderung nach einer kontinuierlichen EKG-Überwachung nur eingeschränkt mit dem Reveal XT 9529 (Medtronic Inc, Minneapolis) zu erreichen ist. Es traten zahlreiche Probleme mit Artefakten durch das beschriebene Oversensing und aufgrund der Speicherkapazität auf. Lösungsansätze sind hier die stärkere Einbeziehung des “Patient Assistant“ beziehungsweise ein Remote-Follow-Up. Bereits initiiert wurde ein Softwareupgrade welches durch Ausweitung des “Noise“ die Artefaktanfälligkeit deutlich senken konnte. Zusätzlich stehen die direkte Anpassung der Programmierung und die Anpassung der Sensitivität zur Verfügung. Diskutiert werden sollte weiterhin eine Veränderung des Erkennungsalgorithmus mit 2-dimensionaler Auswertung der RR-Intervalle und der RR-Differenz. Zusätzlich muss der Einfluss des Patienten auf die Handhabung des Systems im Blick behalten werden. Grundsätzlich sind zum einen das technische Verständnis, zum anderen die Compliance, welche durch verschiedene Faktoren geprägt wird. Der Einfluss eines kontinuierlichen EKG-Monitorings auf das Management der oralen Antikoagulation und Rezidive von Vorhofflimmern birgt ein enormes Potential wie Daten bei Schrittmacher- und ICD-Patienten zeigen. Trotzdem sind hier viele wichtige Studien zum aktuellen Zeitpunkt ausstehend. Festzuhalten bleibt, dass Studien im allgemeinen und speziellen durch den Einsatz eines implantierbaren kardialen Monitors effektiver gestaltet, Rezidive der Rhythmusstörung sicherer erfasst werden würden und auch eine Anpassung der oralen Antikoagulation denkbar ist. Weiterhin wären im Bereich des kryptogenen Schlaganfalls höhere Aufklärungsraten anzunehmen. Im Vergleich mit einem 7 Tage Langzeit-EKG zeigt ein implantierbarer kardialer Monitor eine vermehrte Erfassung von Vorhofflimmern trotz der beschriebenen Probleme. Zu diskutieren bleiben die Invasivität des Verfahrens und die endgültigen Kosten. LIMITATIONEN Das vorgestellte Patientenkollektiv wurde nicht prospektiv untersucht, sondern im Rahmen einer Observationsstudie retrospektiv analysiert. Zusätzlich handelt es sich um eine selektionierte Gruppe von Patienten, zumeist mit dem Ziel einer invasiven Ablationsbehandlung und dadurch vorgegeben, einigen Besonderheiten. Zu beachten ist außerdem, dass einzig die Problematik in Bezug auf Vorhofflimmern untersucht, andere messbare Rhythmusstörungen im Rahmen dieser Analyse ausgeschlossen wurden. AUSBLICK Vorhofflimmern und seine Therapie wird ein relevanter Faktor in der Zukunft vieler betroffener Patienten bleiben, die Forderung nach einer kontinuierlichen EKG-Überwachung für verlässliche Aussagen sich entsprechend verstärken. Die erste Generation der implantierbaren kardialen Monitore stellt einen vielversprechenden Anfang dar. Weitere Entwicklungen mit Verbesserung der Artefaktanfälligkeit und Speicherkapazität, sowie der Telemedizin sind notwendig. Gerade mit Blick auf asymptomatisches Vorhofflimmern sind viele Fragen offen und können nur mit einer lückenlosen, sensitiven und spezifischen EKG-Dokumentation beantwortet werden.