Hintergrund: Mangelnde Krankheitseinsicht bei Schizophrenie ist ein verbreitetes Phänomen, dessen Zusammenhänge mit Outcome-Maßen wie Krankheitsverlauf, Funktionsniveau und Lebensqualität vielfach belegt sind. Trotz vieler unterschiedlicher Ansätze zur Erklärung der Entstehung von Krankheitseinsicht ist sie bisher nur unzureichend verstanden. Obwohl angenommen wird, dass verschiedene Faktoren wie kognitive und motivationale Voraussetzungen Einsicht limitieren können, stehen die Identifikation von spezifischen Einflussgrößen sowie die empirische Überprüfung distinkter Prozesse und deren Wirkgefüges aus. Die Integration unterschiedlicher Ansätze in mehrfaktorielle Modelle, wie Startup (1996) nahe legt, gilt als vielversprechend. Diese sollten insbesondere vermutete motivationale Einflussgrößen enthalten, die bisher nur unzulänglich berücksichtigt wurden. Methoden: Es wurden drei empirische Studien zur Überprüfung und Erweiterung des multifaktoriellen Ansatzes von Startup (1996) zur Erklärung mangelnder Krankheitseinsicht (G12 aus der Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]: Kay, Fiszbein & Opler, 1987) durchgeführt. An großen heterogenen Stichproben (N = 248; N = 111; N = 95) wurden zunächst das Regressionsmodell nach Startup (1996) sowie die dort implizierten Einsichts-subtypen überprüft. Zweitens wurden zur Vorhersage von Einsicht (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder [SUMD]: Amador & Strauss, 1990) schrittweise soziodemographische, klinische (PANSS) und kognitive Maße (Wisconsin Card Sorting Test [WCST]: Heaton, Chelune, Talley, Kay & Curtiss, 1993) sowie Stigmatisierung (Self-Stigma of Mental Illness Scale [SSMIS]: Corrigan, Watson & Barr, 2006) als ein Maß motivational relevanter Einflüsse in ein multiples Regressionsmodell eingefügt. Zur Charakterisierung unterschiedlicher Einsichts-Subgruppen wurden diese drittens anhand von soziodemographischen, klinischen und kognitiven Variablen sowie zusätzlich durch subjektive Krankheitskonzepte (Illness Perception Questionnaire for Schizophrenia [IPQS]: Lobban, Barrowclough & Jones, 2005) vorhergesagt. Ergebnisse: Der von Startup (1996) berichtete kurvilineare Zusammenhang zwischen Einsicht und Neurokognition wurde regressionsanalytisch bestätigt. Die Varianzaufklärung der Einsicht durch neurokognitive Maße fiel jedoch eher gering (R2 = .052) aus. Durch das Hinzufügen einer Stigmatisierungsvariable (Zustimmung der Patienten zu negativen schizophreniespezifischen Stereotypen) in das Regressionsmodell wurde die Varianzaufklärung signifikant, aber schwach verbessert (ΔR2 = .049). Je mehr die Patienten den negativen Stereotypen zustimmten, desto uneinsichtiger waren sie. Es konnten außerdem drei Einsichtssubgruppen identifiziert werden: eine Gruppe ohne Einsichts- und Kognitionseinschränkungen, eine mit Defiziten in beiden Bereichen und eine Gruppe, die trotz intakten kognitiven Vermögens mangelnde Einsicht vorwies (17 - 30 %). Zur multinomialen Vorher-sage der letztgenannten Subgruppe trugen insbesondere die subjektiven Bewertungen zur Kontrollierbarkeit und zur eigenen emotionalen Reaktion signifikant bei (R²N = .56). Patienten, die die eigene Erkrankung für weniger kontrollierbar und stärker emotional relevant hielten, hatten niedrigere Einsichts-Scores. Diskussion: Die vorliegende Arbeit gilt als Beleg für die Existenz unterschiedlicher einsichtslimitierender Prozesse und ergänzt damit bisherige, überwiegend monokausale Ansätze zur Erklärung der Genese mangelnder Krankheitseinsicht. Die Bedeutung kognitiver Defizite scheint für einen Teil der Patienten evident. Darüber hinaus wurde für einen substantiellen Anteil an Patienten auch die Annahme motivierter Uneinsichtigkeit gestützt. Erstmalig wurden spezifisch mit motivational reduzierter Einsicht assoziierte Faktoren aufgedeckt: die stärkere Zustimmung zu negativen Stereotypen als Hinweis auf Stigmatisierungsprozesse, geringere wahrgenommene Kontrollierbarkeit der eigenen Erkrankung und eine stärkere emotionale Reaktion auf die Erkrankung. Es wird angenommen, dass verringerte Einsicht die Bedeutung dieser negativen Kognitionen (z. B. zur Kontrollierbarkeit, zur emotionalen Bedeutung oder zu Stereotypen wie Gewalttätigkeit) reduzieren kann, da diese wegen der Uneinsichtigkeit nicht auf die eigene Person übertragen werden. Der Mangel an Einsicht könnte daher auch einen Selbstschutz darstellen. In Bezug auf therapeutische Interventionen erscheinen kognitive Trainings folglich nur für einige Patienten sinnvoll, während für andere eher motivierende und an den subjektiven Einstellungen und Bewertungen ansetzende Behandlungsmaßnahmen zu berücksichtigen sind. Dafür bieten sich insbesondere moderne kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze wie Motivational Interviewing oder Methoden der kognitiven Umstrukturierung an. Die Entwicklung und Integration einsichtsspezifischer Interventionen, für die aus der vorliegenden Arbeit Ansatzpunkte ableitbar sind, wird darüber hinaus empfohlen.

Objective: Lack of insight into illness is common in patients with schizophrenia diagnoses. It is supposed to reflect deficits of executive functioning that are frequently assessed with the Wisconsin Card Sorting Test. Studies on the remediability of WCST deficits in schizophrenia, however, raise doubts about its construct validity and suggest the use of a dynamic pretest-training-posttest paradigm (WCSTdyn) and single-case analysis (Reliable Change Index, RCI) in studies on insight. Moreover, a multifactorial etiology with neurocognitive and motivational factors, as suggested by Startup's (1996) model, has to be taken into consideration. The model hypothesizes a quadratic function of the relationship between insight and cognition, which means that both cognitively impaired and cognitively intact patients with low insight are to be expected. Method: Three interrelated studies on WCSTdyn and insight were conducted. In study 1, the split-half reliability of the WCST-128 was investigated in a non-psychiatric sample (N = 110). Study 2 compared different RCI single-case tests of significance of intraindividual change on data from N = 400 patients with schizophrenia diagnoses. Furthermore, a typology with three homogenous subgroups was developed and first steps toward an external validation were taken. In study 3, the three types of test-takers were compared on two measures of insight (Item G12 of the Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]; Osnabrueck Scale of Therapeutic Attitudes and Identification of Psychological Problems in Schizophrenia [OSSTI]). The model by STARTUP (1996) was tested by means of regression and cluster analyses including scales on coping (Freiburg Questionnaire of Coping with Illness, FKV: MUTHNY, 1989) and defensiveness (Eppendorf Schizophrenia Inventory, ESI-FR: MAß, 2001; N = 85). Results: The WCST-64 was sufficiently stable (r_tt = .70 [Total Number Correct]). Concordances of different RCI methods were high (kappa = .72 - .90). 45 % of the sample consisted of high scorers, in 43 % a low initial score could be normalized by a short training intervention (learners), and in only 12 % of the sample the WCST deficits were not amenable to training (nonlearners). Insight of nonlearners was significantly reduced (G12: g = 0,45). Finally, three clusters were identified with configurations of insight and WCSTdyn scores consistent with the prediction by STARTUP (1996). Patients with intact neurocognition but low insight responded in a significantly more defensive manner (g = 0,38). They did not differ in self-rated coping, however. A quadratic relationship could not be confirmed. Conclusion: The RCI-based performance typology developed in studies 1 and 2 is a universally applicable analytic tool for future studies on insight-limiting neurocognitive deficits with the WCSTdyn. Results from study 3 point in the direction of a multifactorial etiology of lack of insight in schizophrenia with differential contributions of neurocognitive deficits (e.g., interference control) and defensiveness.