Abstract In the 1990's, a large number of Finnish hospitals began implementing new cost accounting systems, which were aimed at pricing the hospital outputs at full cost. Often the method of choice was activity-based costing, which was in the process of being transferred from the manufacturing industry to health care service production. The aim of this study is to analyse the motivations and rationale of this phenomenon in the light of three longitudinal case studies. The first case study is archival, using documents produced between 1996 and 2002. In the second case study, the data consists mainly of research diaries and personal observation and covers a hospital district activity-based costing and pricing project of 2000–2001. The third case study covers budgeting and costing development in a private, non-profit hospital by analysing documents and field notes. Institutional theory is used to interpret the findings in the three case studies. The theoretical framework used in analysing the data draws on Roberts and Greenwood's (1997) ideas, according to which an organisation's rational and efficiency-seeking actions are constrained by both economic (bounded rationality) and institutional factors. The results indicate that different constraints imposed on efficiency-seeking behaviour such as activity-based costing implementation may lead to different solutions concerning implementation. It is noteworthy that while all three case organisations represent the health care sector, their approaches to activity-based costing have been quite dissimilar. While institutional theory leads us to believe that managerial accounting systems may be converging due to the institutional pressures, evidence from the case studies supports the notion that this convergence seems limited to the adoption of the systems – function of the systems seems to remain characteristically different. / Tiivistelmä Useat suomalaiset sairaalat aloittivat 1990-luvulla laajamittaisia kustannuslaskentaprojekteja, joissa tähdättiin täyskatteiseen hinnoitteluun. Usein valittuna menetelmänä oli toimintolaskenta, jota siirrettiin teollisesta toimintaympäristöstä terveydenhuollon palvelutuotantoon. Tutkimuksen tavoitteena on tarkastella tämän ilmiön syitä ja motiiveja kolmen tapaustutkimuksen valossa, joista kaksi on sairaanhoitopiirejä ja kolmas on voittoa tavoittelemattoman yhteisön omistama yksityinen sairaala. Ensimmäisessä tapaustutkimuksessa aineisto on dokumentteihin perustuvaa arkistomateriaalia vuosilta 1996–2002. Lisäksi kustannuslaskentamallien rakennetta on tarkasteltu käymällä läpi laskelmissa tehtyjä rakenteellisia ja teknisiä ratkaisuja sekä laskentasääntöjä. Toisessa tapaustutkimuksessa aineisto koostuu pääasiassa tutkijan päiväkirjoista ja havainnoista, ja sisältää sairaanhoitopiirin laajuisen kustannuslaskenta- ja hinnoitteluprojektin kuvauksen vuosilta 2000–2001. Kolmannessa tapaustutkimuksessa käydään läpi yksityisen sairaalan budjetoinnin ja kustannuslaskennan kehitystä dokumentteihin ja tutkijan muistiinpanoihin nojautuen. Teoreettisena viitekehyksenä aineiston tulkinnassa käytetään Robertsin ja Greenwoodin (1997) rajoitetun tehokkuuden mallia, jonka mukaan organisaation tehostamispyrkimyksiä rajoittavat sekä taloudelliseen rationaalisuuteen liittyvät tekijät (rajoitettu rationaalisuus) että institutionaaliset tekijät. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että erityyppiset rajoittavat tekijät vaikuttavat organisaatioiden tehokkuuspyrkimyksiin (joihin toimintolaskentaprojektit on luettava) siten, että lopputuloksena on erilaisia sovelluksia toimintolaskennan käyttöönotosta. On huomionarvoista, että vaikka kaikki tutkimuksen kohteena olleet tapaukset ovat erikoissairaanhoidon organisaatiota, niiden tavat ottaa toimintolaskenta käyttöön ovat olleet toisistaan hyvin poikkeavia. Vaikka institutionaaliseen teoriaan perustuvasta tutkimuksesta voikin tehdä sellaisen johtopäätöksen, että ulkoiset paineet muovaavat organisaatioita samanlaisiksi, näiden tapaustutkimusten perusteella on mahdollista väittää, että samanlaisuuden paineet liittyvät laskentajärjestelmien käyttöönottoon järjestelmien toiminnan jäädessä varsin erityyppisiksi.

Abstract The aim of this dissertation is to analyse the process of change in management accounting in public-sector health care. The change is examined through the implementation of a nationally homogeneous Diagnosis Related Grouping (DRG) system. The DRG system is used to classify health-care diagnoses into groups for service productisation and pricing. The system has been proposed as a solution for cost accounting and budgeting. The practical motivation of the dissertation is to analyse the embedding of change in organisations´ practises. The theoretical motivation of the dissertation is to extend the investigation of change by analysing the process of implementation of a nationally homogeneous system. The research data comprise 39 interviews conducted between 2006 and 2011 with hospital district representatives, the representatives of the company managing the DRG system, the DRG system supplier, and the representatives of the National Institute for Health and Welfare and the Association of Finnish Local and Regional Authorities. In addition to interviews, the data consists of participative observations, telephone inquiries, and newspaper articles. This dissertation consists of four essays that analyse the data through the lens of two theories: the Actor Network (ANT) and Institutional theory (NIS). The results indicate how the use of multiple theories (ANT ja NIS) as a methodology enriches and extends the insight into the change process in management accounting. For instance, the analysis of the homogeneous use of the DRG system, without investigating the practices of actors by making use of the ANT, the results could have been different in this respect. Especially, this dissertation indicates how important it is that actors’ actions are also examined in the processes of change in the implementation of public-sector management accounting systems. The idea for the DRG system was introduced to Finland almost twenty years ago. However, the results indicate that it has spread very slowly. According to earlier research, an institutional environment is considered to exercise pressure on organisations in order to make them adopt new practices that are homogeneous with other institutional practices. There is indirect pressure in decentralised health care in Finland, though its power for change is weak. This dissertation shows how the decentralisation of responsibilities in large-scale institutions, such as the health-care system in Finland, also slows down and decentralises reforms. As institutional power becomes weaker, the power of organisations to promote things seems to grow stronger, however. / Tiivistelmä Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena on analysoida johdon laskentatoimen muutosprosessia julkisen sektorin terveydenhoidossa. Muutosta tarkastellaan kansallisesti yhtenäisen diagnoosiperustaisen ryhmittelyjärjestelmän (Diagnosis Related Grouping, DRG) käyttöönottoprosessin kautta. DRG on järjestelmä, jossa luokitellaan terveydenhoidon diagnoosit ryhmiin palvelujen tuotteistusta ja hinnoittelua varten. Järjestelmää on esitetty ratkaisuna kustannuslaskentaan ja budjetointiin. Väitöskirjatyön käytännön motivaationa on analysoida muutoksen asettumista organisaatioiden käytäntöihin. Väitöskirjatyön teoreettisena motivaationa on laajentaa muutostutkimusta tarkastelemalla kansallisesti yhtenäisen järjestelmän käyttöönottoa. Tutkimuksen aineisto koostuu 39 haastattelusta, joita on kerätty vuosien 2006 ja 2011 välillä. Tutkimuksessa on haastateltu sairaanhoitopiirien henkilökuntaa, DRG-järjestelmän hallinnoiman yhtiön edustajia, järjestelmän toimittajaa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä Kuntaliiton edustajia. Aineisto sisältää haastattelujen lisäksi osallistuvaa havainnointia, puhelinkyselyjä sekä lehtiartikkeleita. Tämä väitöskirjatyö koostuu neljästä esseestä, joissa analysoidaan aineistoa kahden eri teorian, toimijaverkostoteorian (ANT) ja institutionaalisen teorian (NIS), avulla. Tulokset tuovat esille, kuinka kahden teorian (ANT ja NIS) metodologinen käyttö rikastuttaa ja laajentaa näkemystä johdon laskentatoimen muutosprosessista. Esimerkiksi analysoitaessa DRG-järjestelmän yhtenäistä käyttöä tutkimatta toimijoiden toimintaa toimijaverkostoteoriaa hyödyntäen, tulokset voisivat tältä osin olla erilaiset. Erityisesti tämä väitöskirjatyö osoittaa, kuinka tärkeää julkisen sektorin johdon laskentajärjestelmien käyttöönoton muutosprosessia tutkittaessa on tutkia myös toimijoiden toimintaa. Idea DRG-järjestelmästä esitettiin Suomessa melkein kaksikymmentä vuotta sitten. Tulokset osoittavat kuitenkin, että sen leviäminen on ollut hyvin hidasta. Aikaisempien tutkimusten mukaan institutionaalisen ympäristön katsotaan painostavan organisaatioita, jotta ne ottaisivat käyttöön uusia menetelmiä, jotka ovat yhdenmukaiset muiden institutionaalisten käytänteiden kanssa. Suomen hajautetussa terveydenhoidossa esitetään epäsuoraa painetta, mutta sen voima muutokseen ei ole vahva. Väitöskirjatyö tuo esille miten suurien instituutioiden, kuten Suomen terveydenhoidon, vastuun hajautuessa myös reformit hidastuvat ja hajautuvat. Institutionaalisten voimien heikentyessä organisaatioiden voima ajaa asioita näyttää kuitenkin vahvistuvan.