Título: Procedimientos invasivos asociados a Hemorragia Intracraneal en prematuros de muy bajo peso al nacer en un Hospital Nacional de Lima- Perú, 2013. Objetivo: Determinar la asociación entre los procedimientos invasivos con la Hemorragia Intracraneana en Prematuros de Muy Bajo Peso al Nacer en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2013. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal analítico retrospectivo durante el periodo enero a diciembre del 2013. Se seleccionaron recién nacidos menores de 32 semanas de edad gestacional con peso < 1500 g y se diferenciaron en dos grupos: los que presentaron Hemorragia Intracraneana (HIC) y los que no presentaron HIC. Resultados: Se enrolaron a un total de 90 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, de los cuales 11 (12,22 %) presentaron HIC. En el análisis multivariado no se halló diferencia significativa entre el tiempo de haber estado acoplado a ventilación mecánica y el desarrollo de HIC (OR= 0,99, IC 95 % 0,77 – 1,28). La duración del uso de catéter tampoco se halló asociado con la frecuencia de HIC (OR= 1,07, IC 98 % 0,7 – 1,16). Se encontró asociación independiente entre el tipo de presentación del parto como factor protector (OR= 0,09, IC 95 % 0,01 – 0,80) y la transfusión de plasma fresco congelado con HIC (OR = 14,11, IC 95 % 1,78 – 112,09) como factor de riesgo. Conclusión: El someterse a un procedimiento invasivo de tipo ventilatorio o no aumenta significativamente el riesgo de desarrollar HIC, en el Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en los años 2012-2013. Palabras Clave: Hemorragia Intracraneana/intraventricular, muy bajo peso al nacer, procedimientos invasivos, ventilación mecánica / --- Title: Invasive procedures associated with intracranial hemorrhage in very low birth weight preterm in a National Hospital Lima-Peru, 2013. Objective: Determine the association between the invasive procedures with intracranial hemorrhage in premature of very low birth weight in the intensive neonatal care in the Hospital National Edgardo Rebagliati Martins in 2013. Material and methods: Analytical retrospective transversal study was conducted in the period January 2013 to December 2013. We were selected alive newborns younger than 32 weeks of gestacional age with weight < 1500 g, distinguishing two groups: premature with intracranial hemorrhage (HIC) or without HIC. Results: The population consisted of 90 patients who met the inclusion and exclusion criteria, 11 (12.22 %) presented HIC. In the multivariate analysis wasn’t found find significance difference between the fact of being coupled to mechanical ventilation with HIC (OR= 0.99, IC 95 % 0.77 – 1.28). The duration of use of catheter is not associated with the frequency of HIC (OR= 1.07, IC 98 % 0.7 – 1.16). It was found independence association between the birth presentation and HIC as protector factor (OR= 0.09 IC 95 % 0.01 – 0.80) and the fresh frozen plasma transfusion with HIC (OR = 14.11, IC 95 % 1.78 – 112.09) as risk factor. Conclusion: The invasive ventilation procedure doesn’t increase the risk of developing HIC, in the service of Neonatology of the Hospital National Edgardo Rebagliati Martins in 2013. Key words: intracranial/intraventricular hemorrhage, Very low birth weight infants, Invasive procedures, Mechanical ventilation, Catheter.

Objetivos: La CD (craniectomia descompresiva) recobra importancia en el tratamiento de la HIC (hipertensión intracraneal) intratable en los últimos años, siendo en su indicación principalmente primaria o profiláctica en los países en vías de desarrollo. Se cuestiona su aplicación por la alta mortalidad, el pobre estado neurológico y de dependencia, es necesario entonces identificar cuales serian los factores relacionados a estos malos resultados, de manera de tomar decisiones neuroquirúrgicas y dar información a la familia del paciente. Método: El presente estudio es descriptivo - comparativo, retrospectivo. La población fue de 23 pacientes sometidos a craniectomia descompresiva primaria en el Hospital N. E. Rebagliati en el periodo de junio del 2005 a junio del 2007. Se procedió al análisis descriptivo y a la aplicación de pruebas no paramétricas para identificar si existen factores relacionados a la mortalidad o pobre estado neurológico temprano. Resultados: De los 23 pacientes, fallecieron 8 (34.8%), con edad media de 58 años, con 26.1% de pacientes mayores de 70 años. Los diagnósticos: 34.8% hemorragia subaracnoidea, 30.4% por TEC, 17.4% presento hematoma intracerebral espontaneo, y 13% por tumor cerebral. Asociado a la Descompresión Craneal se procedió a evacuación de hematoma en el 47.8% de pacientes, en un 26.1% al clipaje de aneurisma con evacuación de hematoma, y en el 21.7% solo se necesito descompresión craneal. La diferencia entre las medias de las escala de coma de Glasgow al ingreso y previo a la craniectomia descompresiva, fue de menos 3 puntos (10-7), y la media de EG a los 7 días post descompresión fue de 9 puntos. El tiempo de diagnostico hasta la craniectomia tuvo una media de 4 días, la permanencia en UCI de 9 días, y desde la cirugía hasta el fallecimiento de 5 días. Con la aplicación de pruebas no paramétricas dividiendo la población en fallecidos y no fallecidos se hallo diferencia en el tiempo de enfermedad hasta la craniectomia, la EG 7 días post descompresión y el tiempo de permanencia en UCI. También la EG previa a craniectomia se dividió en mayor y menor igual de 7 puntos se obtuvo como resultado diferencia en el tiempo de enfermedad hasta la craniectomía, la EG de ingreso al hospital y la EG 7 días post descompresión. La EG 7 días postdescompresión se dividió en mayor y menor igual de 7 puntos, se obtuvo como resultado diferencia en la EG de ingreso al hospital, la EG evaluación previa craniectomia, el tiempo de enfermedad hasta la craniectomía, y ¿si falleció? ¿Cuantos días post descompresión?. Todos los pacientes con lesión de tronco encefálico, midriasis y que estuvieron en coma barbitúrico fallecieron tempranamente. Conclusiones: la craniectomia descompresiva primaria juega un rol importante en el tratamiento de los pacientes con patología neuroquirúrgica, se practica en pacientes graves, con alta morbimortalidad. Los factores asociados al fallecimiento o pobre estado neurológico se relacionan a un estado neurológico más deteriorado al ingreso, al igual que se presentan con EG bajas en el postoperatorio temprano, así como pocos días de permanencia en UCI por el fallecimiento. Es necesario implementar un monitoreo multimodal de estos pacientes y tener resultados de estudios prospectivos, randomizados y aleatorizados. Palabras claves: Craniectomia Descompresiva Primaria, hipertensión intracraneal, neurocirugía. / Tesis

El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa hoy en día uno de los mayores problemas de salud pública, al ser, en los países desarrollados, la primera causa de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años. La hipertensión intracraneal (HIC) es un fenómeno frecuente en los pacientes con un TCE grave. La morbi-mortalidad de estos pacientes está íntimamente relacionada con los episodios de HIC y de hipotensión arterial ocurridos durante la fase aguda del traumatismo. Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la HIC es la osmoterapia. Actualmente, el manitol sigue siendo el agente osmótico de elección para el tratamiento de la HIC, aunque no siempre resulta eficaz y su administración no está exenta de efectos secundarios. Recientemente, ha despertado un gran interés el uso de soluciones salinas hipertónicas (SSH) en el tratamiento de la HIC, donde han demostrado ser efectivas incluso en casos de HIC refractaria al tratamiento convencional. La hipótesis principal de esta tesis es que la administración endovenosa durante 15 minutos de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% reduce la presión intracraneal (PIC) a través de un mecanismo osmótico y aumenta el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sin disminuir la presión arterial media (PAM) ni el volumen intravascular en un grupo homogéneo de 20 pacientes con un TCE grave o moderado y una PIC mayor o igual a 15 mmHg mantenida más de 10 minutos durante las primeras 72 horas tras el accidente. La PIC disminuyó de forma significativa (p=0,001) durante más de 2 horas, mientras que la PAM no se modificó de forma significativa (p=0,29). Ello condicionó un aumento significativo de la presión de perfusión cerebral (p=0,01). Los cambios producidos en la PIC no se correlacionaron de forma significativa (p=0,05) con los cambios producidos en la osmolalidad sérica ni en el sodio sérico. No se produjeron modificaciones significativas en los cambios porcentuales del FSC estimado a partir de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno (p=0,24). La frecuencia cardíaca no se modificó de forma significativa (p=0,08), sin embargo el índice cardíaco aumentó (p=0,003) y el índice de resistencias vasculares sistémicas disminuyeron (p=0,03) respectivamente de forma significativa. A los 5 minutos tras finalizar la infusión del SSH al 7,2%, la presión capilar pulmonar enclavada aumentó de forma significativa (p=0,01), volviendo posteriormente a valores basales, mientras que la diuresis no aumentó de forma significativa (p=0,08). Por lo tanto, concluimos que la administración endovenosa durante 15 minutos de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% en la fase aguda de los pacientes con un TCE moderado o grave e HIC disminuye de forma efectiva la PIC y aumenta la presión de perfusión cerebral, sin modificar de forma significativa el FSC estimado a partir de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno, la PAM ni la diuresis. Estos resultados sugieren que la administración del SSH al 7,2% puede ser beneficiosa en pacientes con TCE, HIC e hipovolemia. / Nowadays the head injury represents one of the greater public health problems, indeed it is the first cause of death and disability in the population younger than 45 years old in developing countries. Intracranial hypertension (ICH) is a frequent phenomenon in patients with severe head injury. The morbility and mortality in these patients is intimately related to ICH and systemic arterial hypotension episodes occurred during the acute phase of the head injury. One of the fundamental pillars in the treatment of ICH is the osmotherapy. At present, manitol continues to be the osmotic agent of choice for ICH treatment, however it does not always turn out to be efficient and its administration is not exempt from secondary effects. Recently, the use of hypertonic saline solutions (HSS) has awoken a great interest for ICH treatment where this has shown to be effective even in cases of conventional treatment -resistant ICH. The main hypothesis of this thesis is that the endovenous administration of 1.5 ml/kg of 7.2% HSS during 15 minutes reduces the intracranial pressure (ICP) through an osmotic mechanism and enlarges the cerebral blood flow (CBF) without diminishing mean arterial pressure (MAP), neither the intravascular volume in a homogeneous group of 20 patients with a severe or moderate head injury and ICP greater or equal to 15 mmHg and maintained for more than 10 minutes during the first 72 hours after the accident. The ICP diminished significantly (p=0.001) for more than 2 hours, while the MAP was not modified significantly (p=0.29). This phenomenon conditioned a significant increase of the cerebral perfusion pressure (CPP) (p=0.01). Changes produced in ICP were not correlated significantly with changes produced in serum osmolality nor in serum sodium (p=0.05). No significant modifications were produced in CBF calculated from the arterio-jugular oxygen content differences (p=0.24). The heart frequency was not modified significantly (p=0.08), nevertheless the heart index enlarged (p=0.003) and the systemic vascular resistance index diminished (p=0.03) respectively in a significant way. After 5 minutes after finalizing the infusion of the 7.2% HSS, the pulmonary capilar wedge pressure enlarge significantly (p=0.08). Therefore, we conclude that the endovenous administration of 1.5 ml/kg of 7.2% HSS for 15 minutes in the acute phase of moderate or severe head injury with ICH diminishes ICP effectively and enlarges the CPP without modifying either the CBF, the MAP or the urine output significantly. These results suggest that the administration of 7.2% HSS can be beneficial in patients with head injury ICH and hypovolemia.

La estimulación eléctrica intracraneal (AEIC) del hipotálamo lateral (HL), en el haz prosencefálico medial (HPM), facilita los procesos de aprendizaje y memoria en una amplia variedad de paradigmas tanto en ratas jóvenes como en viejas. Algunos datos apoyan la idea de que el efecto de la AEIC del HL parece estar relacionado con las propiedades arousalizantes del sistema de refuerzo del HPM. La memoria es un proceso activo y complejo que implica diferentes estadios, como la adquisición de la información a través de los sentidos que constituye necesariamente el primer paso, la cual es seguida por el proceso de consolidación, que conlleva a su estabilización de forma gradual, y la recuperación que reactiva las memorias almacenadas para que puedan ser usadas como guía de la conducta. Se ha podido demostrar que diversos tratamientos activadores han demostrado una dependencia temporal de sus efectos facilitativos sobre diferentes estadios de los procesos de aprendizaje y memoria. Para evaluar los posibles efectos diferenciales de la AEIC del HL sobre la consolidación y la recuperación de la información se entrenaron grupos independientes de ratas Wistar en una sesión (30 ó 50 ensayos) de la tarea de EV2 (sesión de adquisición). Inmediatamente después de esta sesión de entrenamiento, los sujetos de los grupos post-AEIC recibieron el tratamiento de AEIC (2500 trenes al 100% de la intensidad óptima individual). Para evaluar el nivel de retención de la respuesta aprendida, todos los animales recibieron una sesión adicional de condicionamiento 24 horas después de la sesión de adquisición (sesión de retención). Inmediatamente antes de dicha sesión, los sujetos de los grupos pre-AEIC recibieron el tratamiento de AEIC. Debido a que los efectos de la AEIC sobre la memoria parecen depender del nivel de ejecución inicial mostrado por los sujetos, se decidió dividir cada uno de los grupos experimentales en dos subgrupos que fueron sometidos a 30 o a 50 ensayos de condicionamiento. El tratamiento administrado inmediatamente después de la sesión de adquisición (post-AEIC) facilitó la retención a las 24 horas del condicionamiento de EV2, en ambas condiciones de entrenamiento (30 y 50 ensayos). En contraste, el tratamiento administrado inmediatamente antes de la sesión de retención (pre-AEIC) no facilitó la ejecución de los animales en esta sesión. También observamos que el tratamiento post-AEIC mostró unos efectos facilitativos más potentes sobre la ejecución de los animales durante la sesión de retención que los mostrados por el incremento de 20 ensayos en el entrenamiento inicialLos efectos activadores de los sistemas de refuerzo cerebrales podrían afectar a múltiples sistemas de arousal. A pesar del hecho de que cada sistema de arousal podría desempeñar un papel específico en la activación cerebral y en el procesamiento de la información, diferentes datos indican que la presencia de múltiples estructuras activadoras podría compensar funcionalmente la activación de otros sistemas. Considerando que la activación del HPM aumenta la memoria y modula el arousal cerebral, la AEIC del HL podría compensar el déficit mnésico generado por la hipofuncionalidad de alguno de los sistemas de arousal, como por ejemplo el inducido por la lesión bilateral del núcleo parafascicular del tálamo (PF). De hecho, algunos experimentos han mostrado que es posible inducir una recuperación funcional del deterioro observado tras la lesión del PF mediante la administración crónica de análogos de la ACTH(4-9), e incluso con la administración de anfetamina. Para evaluar si la AEIC del HL post-entrenamiento era capaz de revertir el déficit en el condicionamiento de EV2 inducido por la lesión bilateral del PF, tanto en ratas jóvenes como en viejas, se entrenaron 142 ratas en una sesión diaria de 30 ensayos de la tarea de EV2, hasta que cada animal alcanzó un criterio de aprendizaje previamente fijado. Se establecieron 4 grupos experimentales tanto en las ratas jóvenes como en las ratas viejas: (1) ratas que recibieron el tratamiento de AEIC después de cada una de las sesiones de condicionamiento (AEIC) ; (2) ratas con lesiones bilaterales del PF (L); (3) ratas con lesiones del PF pero que recibieron también el tratamiento de AEIC después de cada una de las sesiones de condicionamiento (L+AEIC) y (4) ratas que no recibieron ni lesión ni AEIC. El tratamiento de AEIC no sólo revirtió el déficit provocado por la lesión bilateral del PF, sino que también facilitó el aprendizaje en las ratas lesionadas. Este efecto fue más potente en las ratas viejas. Así, el tratamiento de AEIC podría compensar el déficit inducido por la hipofuncionalidad de alguno de los sistemas de arousal, como por ejemplo aquel que implica al PF. / Intracranial self-stimulation (SS) of the lateral hypothalamus (LH), in the medial forebrain bundle (MFB), facilitates learning and memory processes in a wide variety of paradigms in both young and aged rats. Some data support the idea that the LH-SS facilitative effect seems related to the arousing properties of the MFB reward system.Memory is an active and complex process that covers different stages such as acquisition, consolidation or retrieval. Acquisition of information through the senses is necessarily the first step, which is followed by consolidation, an active process for storing the information just acquired. The retrieval could reactive these stored memories which then can be used to guide behavior. It has been demonstrated that the facilitative effects of several activatory treatments on different learning and memory stages depend on the time of administration with regard to training. To evaluate possible differential effects of lateral hypothalamic SS on memory consolidation and retrieval, independent groups of Wistar rats were trained in a single session of two-way active avoidance task acquisition session) and tested 24 h later (retention session). The post-ICSS groups received an ICSS treatment immediately after the acquisition session, and the pre-ICSS groups received the same treatment immediately before the retention session. Because the ICSS effects on memory seem to be dependent on the initial performance level shown by the subjects, the possible influence of initial training (number of trials) on ICSS effects was also studied. Therefore, we used different control and experimental groups, which received either 30 or 50 trials in the acquisition session. Post-training ICSS facilitated the 24-h retention in both training conditions (30 and 50 trials). In contrast, pre-retention ICSS treatment did not facilitate performance in the retention test. We also observed that post-training ICSS was more effective for improving the 24-h retention than increasing the initial training from 30 to 50 trials. These findings confirm that ICSS treatment improves memory consolidation and suggest that it might not affect memory retrieval mechanisms.The activatory effects of brain reward systems could affect to multiple arousal systems. Despite the fact that each neurochemical arousal system could play a specific role in brain activation and information processing, several data indicate that the presence of multiple activating structures may compensate for the loss of certain components. So, it is plausible that the functional lack of one of the arousal systems could be functionally compensated by the activation of other systems. Since MFB activation enhances memory and modulates brain arousal, the LH-SS could be a way to compensate memory-deficits generated by the hypofunctionality of some of the arousal systems, i.e. induced by parafascicular nucleus (PF) damage. In fact, some experiments have shown that it is possible to induce a functional recovery of PF-lesion-induced effects after administration of amphetamine or ACTH(4-9) analogs. To evaluate whether SS ameliorates conditioning deficits induced by PF damage in young and aged rats, 142 animals received a daily single session of two-way active avoidance until to achieve a fixed criterion. Four experimental groups were established in both young and aged rats: 1) SS treatment after every conditioning session (SS groups), 2) Pre-training PF lesions (Lesion groups), 3) PF lesions and SS treatment (L+SS groups) and 4) Control groups. SS treatment not only canceled the detrimental effects of PF lesions, but improved conditioning in lesioned animals (L+SS groups). This effect was more powerful in aged rats. SS treatment could compensate memory deficits generated by hypofunctionality of some arousal systems, as the one involving PF.