Antecedents El projecte d’elaboració del Codi Ètic de l’ICS respon a la necessitat, reconeguda des de la gerència i compartida pels professionals, de disposar d’un Codi Ètic que faci explícits de forma clara i concisa els Valors ètics comuns i les conductes adequades per a les persones que treballen a l’ICS (uns 23.000 en iniciar-se aquest projecte i uns 40.000 en finalitzar-lo). L’objectiu final és reforçar la confiança, la responsabilitat i la coherència, i crear un clima de Valors compartits amb consciència de pertinença a la mateixa organització. Aquesta tesi doctoral documenta el procés d’elaboració del Codi Ètic de l’ICS alhora que fa una anàlisi qualitativa de la informació obtinguda en aquest projecte. Mètode El procés d’elaboració del Codi Ètic es va dur a terme en tres etapes. En cadascuna d’aquestes hi havia una Comissió del Codi Ètic i un grup coordinador, amb aquests es realitzaven activitats tant de participació de treballadors com de redacció, inicialment, del Document de Valors i,posteriorment, del Codi Ètic de l’ICS. Activitats de participació de l’ETAPA 1: Un subestudi qualitatiu amb 8 entrevistes semiestructurades i dos grups de discussió (anàlisi qualitativa de contingut temàtic) i un subestudi transversal amb el disseny i l’administració d’un qüestionari de Valors (anàlisi estadístic de les respostes al qüestionari). A l’ETAPA 2 es va administrar el mateix qüestionari a una mostra petita de professionals (anàlisi estadística) i es van iniciar activitats de redacció del document de Valors de l’ICS (anàlisi qualitativa). A l’ETAPA 3 es va posar en marxa un Fòrum Virtual amb una enquesta (anàlisi bivariada de l’estudi descriptiu transversal) i un estudi qualitatiu amb enfocament fenomenològic a partir dels missatges i comentaris (anàlisi de contingut temàtic). La metodologia de la redacció del Codi Ètic també s’exposa a la tesi doctoral. Resultats El resultat principal és el Codi Ètic de l’ICS Conclusions S’ha elaborat un Codi Ètic de l’ICS de manera participativa i liderat per la gerència, que serveix per l’ICS i que s’haurà d’actualitzar periòdicament. -Sobre el procés d’elaboració del Codi Ètic de l’ICS: 1. El Codi Ètic de l’ICS s’ha fet de manera participativa (6815 persones) amb el suport de la gerència. 2. Hi ha un acord majoritari en què l’ètica és important i que cal un Codi Ètic per als treballadors de l’ICS. 3. El Codi Ètic de l’ICS és un guió a tenir en compte per part dels treballadors de l’ICS (directius i no directius) i que ha de transcendir a totes les decisions. 4. El Fòrum Virtual ha estat un espai de reflexió i discussió obert a tots els treballadors i ha canalitzat demandes i suggeriments. 5. S’ha vetllat per l’aprovació del Codi Ètic i per la seva difusió posterior. -Sobre els Valors del Codi Ètic de l’ICS: 1. Els Valors més importants són: competència, equitat, confiança, responsabilitat, cooperació, respecte, innovació, integritat. 2. Hi ha una gran concordança tant en la identificació dels Valors comuns com en la ponderació de la seva importància. Aquesta coincidència és independent de l’àmbit de treball, de la professió dels enquestats i es manté al llarg del temps. 3. Majoritàriament hi ha la percepció que el propi treballador respecta els valors proposats més que els membres del seu propi equip i que, alhora, l’equip els respecta més que l’organització. 4. S’ha elaborat el Document de Valors de l’ICS. 5. S’han redefinit els Valors i evolucionat des del Document de Valors tenint en compte l’opinió dels participants, de la Comissió del Codi Ètic, la gerència i el Pla estratègic de l’organització fins al Codi Ètic. 6. S’han elaborat les conductes a promoure i evitar amb relació a cada Valor. -Sobre els conflictes ètics: 1. Hi ha conflictes ètics amb relació als pacients, als professionals i a altres temes. Les solucions dels conflictes passen majoritàriament pel diàleg. 2. Bona part dels comportaments “poc ètics” tenen relació amb la falta d’informació i formació dels treballadors en ètica. 3. Es va diferenciar un tipus de treballadors que serien els que acumulen molts dels conflictes. -Sobre el futur del Codi Ètic de l’ICS: Cal continuar la difusió del Codi Ètic i crear una Comissió d’Ètica de l’organització. / Background The project to develop the Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) addresses the need, recognized by management and shared by professionals, to provide an Ethical Code which makes explicit in a clear and concise way common ethical values and appropriate behaviors for people working in the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) (about 23,000 at the start of this project and about 40,000 at the end). The ultimate goal is to strengthen confidence, responsibility and consistency, and create an atmosphere of shared values with awareness of belonging to the same organization. This thesis documents the process of drafting the Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) while making a qualitative analysis of the information obtained from this project. Method The process of drafting the Ethical Code was carried out in three stages. In each of them there was a Code of Ethics Committee and a coordinating group. There were activities involving employees and an incipient drafting process of the Values Document and later the Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS). Activities involving the STEP 1: A qualitative study with 8 sub structured interviews and 2 focus groups (qualitative thematic content analysis) and a cross-sectional study and the design and administration of a values questionnaire (statistical analysis of the responses to the questionnaire). In stage 2, the same questionnaire was administered to a small sample of professionals (statistical analysis) and activities drafting the Values Document for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) were started (qualitative analysis). In Stage 3 was launched a Virtual Forum poll (bivariate analysis of the crosssectional descriptive study) and qualitative study with a phenomenological approach based on the posts and comments (thematic content analysis). The methodology for drafting the Ethical Code is also outlined in the PhD thesis. Results The main result is the Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS). Conclusions The Ethical code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) was drawn in a participatory way and led by the management. It will be used by the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) and it should be updated regularly. − About the process of drafting the Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS): 1. The Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) was developed in a participatory manner (6815 people) with the support of catalan care system managers. 2. There is a majority agreement that ethics is important and should be an Ethical Code for employees of the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS). 3. The Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) is a script to be considered by the Catalan Public Health System employees (managers and nonmanagers) and must transcend all decisions. 4. The Virtual Forum has been a space for reflection and discussion open to all employees and has channeled demands and suggestions. 5. The approval of the Ethical Code and its subsequent dissemination have been ensured. − About the ethical values for the Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS): 1. The most important values are: competence, fairness, trust, responsibility, cooperation, respect, innovation and integrity. 2. There is a strong agreement in both the identification of common Values and weighting of their importance. This agreement is independent of the scope of work, the profession of respondents and it is maintained over time. 3. Mostly, there is the perception that the employee respects the values proposed more than members of his own team. Both, the team respects them more than the organization. 4. The Values Document for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS) has been developed. 5. Values were redefined and evolved from the Values Document considering the opinion of the participants, of the Ethical Code Committee, management and the strategic plan of the organization to the Ethical Code. 6. Behaviors to promote and avoid in relation to each value have been developed. − About ethical issues: 1. There are ethical issues in relation to patients, professionals and other topics. The solutions of conflicts happen mostly through dialogue. 2. An important part of "unethical" behaviours are related to the lack of information and training of workers in ethics. 3. It was differed a type of workers that would be accumulating many conflicts. − About The Ethical Code for the Catalan Public Health System (Institut Catala de la Salut – ICS)'s future: We must continue to spread and create a Code of Ethics Committee for the organization.

La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d’informació. L’objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de diferents fonts d’informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per part d’un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre’n els resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància segons els resultats. Aquesta vigilància hauria d’informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions de clamídia, d’una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l’altra, es troben en augment. El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l’alerta als possibles exposats i l’aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS. El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d’establir les mesures, incloent “l’estudi de contactes”, per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així, existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de que la notificació a parelles sexuals d’un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per aquesta raó, l’objectiu d’aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància, prevenció i control del VIH i d’altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya. Metodologia Context dels estudis Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles sexuals d’un infectat, de la possible exposició personal. Població dels estudis Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada, mitjançant el “cribratge anònim no relacionat”, com d’estudis “ad hoc” per determinar el rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d’utilitzar les noves tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d’un infectat de VIH o bé d’ITS. La població a partir de la qual es fa l’estimació de la prevalença del VIH en la dona embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals se’ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total d’aquest grup se’n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i després es fa el testatge de VIH i l’anàlisi i interpretació de les dades. La població de l‘estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l’ús d’una targeta en paper, són tots els pacients diagnosticats d’ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres d’atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com rurals, en el període d’un any i que van acceptar participar. La població de l’estudi sobre la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar a parelles sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l’enquesta online, o bé els que acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l’estudi, situats a Barcelona ciutat, i acceptaren participar-hi emplenant l’enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota d’aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4ºC fins a la seva anàlisi. Les mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a l’estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap identificador personal. Es recull informació de l’edat, país d’origen i lloc de residència actual de la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó. El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d’un infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l’estudi emplenaren una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d’orientació sexual, de tipus de parelles (estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d’infecciositat de la ITS i nombre de parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de la Unitat especialitzada d’ITS, també van respondre una enquesta sobre l’acceptabilitat i utilitat de la targeta de notificació en paper. Pel que fa al darrer article, la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar sobre una infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d’història clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable, ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d’utilitzar una pàgina web per a notificar. Anàlisi estadística La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d’interval de confiança. L’estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l’article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS v9.3. En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard. Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del 95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l’anàlisi bivariable de les variables qualitatives i el T-test d’Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05 foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0. Resultats Per fer l’estudi de l’evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de 20 anys (1994 a 2013), s’han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l’existència del virus en la sang de la mare. Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l’Africa Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l’Africa Subsahariana que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001). Pel que fa a la notificació d’exposició a una infecció de transmissió sexual, a l’estudi de rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l’any 2010-2011, es van incloure 219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300 targetes de notificació, el que fa un rendiment d’entrega del 43,7%. La raó principal per no entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al rendiment real, d’assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix. L’us de noves tecnologies per a notificar d’un possible contagi entre els homes que tenen sexe amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d’ús d’una pàgina web per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El mètode preferit per a notificar fou el “cara a cara”, tot i que l’ús de noves tecnologies (SMS, email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar pàgines no oficials. Conclusions Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d’Espanya amb més altes taxes de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic és l’anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal de metabolopaties. D’altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia d’identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d’aquestes ciutats per tal d’escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control. Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d’un infectat d’altres ITS diferents del VIH, en el grup de població heterosexual, l’alta acceptabilitat de la targeta de notificació en paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d’un programa de notificació sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre l’efectivitat d’aquesta pràctica. Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l’experiència d’altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que han de facilitar la interacció amb l’usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d’un professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes, rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l’opció de notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines web o bé d’aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment. Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no governamentals que col·laboressin en aquests programes. Finalment, l’avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l’activitat de notificació per a la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l’ús de noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància epidemiològica tant del VIH com d’altres ITS, no permeten fer el seguiment dels esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d’avaluació ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que proporciona un sistema de vigilància tradicional. / La vigilancia de las enfermedades transmisibles ha evolucionado con el tiempo beneficiándose de los avances tecnológicos tanto de laboratorio como de los sistemas de información. El objetivo de tener una visión más global de la realidad que permita dirigir las actuaciones para reducir la transmisión, se consigue gracias a: 1) la triangulación de los datos procedentes de diferentes fuentes de información como son las encuestas bio-conductuales, la vigilancia centinela por parte de un grupo de médicos, la vigilancia en poblaciones centinela y los registros convencionales de VIH e ITS, y 2) la mayor implicación de los profesionales sanitarios, los cuales a su vez, reciben información más completa y más a tiempo de los que la recogen, procesan, analizan y difunden los resultados. El proceso de triangulación es iterativo y permite modular las actividades de vigilancia según los resultados. Esta vigilancia debería informar a las políticas y orientar las actividades de prevención y control consiguiendo, con el tiempo, los resultados esperados de disminución de la incidencia y la prevalencia. En los últimos 10 años en Catalunya, la reducción global del VIH y de las Infecciones de transmisión sexual (ITS) no ha sido bastante significativa y aún existen grupos de población como son los jóvenes y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya tendencia de nuevas infecciones de clamidia en los unos y, sífilis, gonococo y VIH, en los otros, va en aumento. El control de las enfermedades transmisibles tiene como principal aliado, la alerta a los posibles expuestos y el aislamiento de los infectados. Este principio fundamental también es preciso aplicarlo al VIH y a las otras ITS. El Decreto 67/2010, de 25 de mayo, de la Generalitat de Catalunya reconoce que son los médicos encargados de tratar al paciente, los que deben establecer las medidas, incluyendo el “estudio de contactos” para el control de las infecciones de transmisión sexual. Aún así, las unidades asistenciales no disponen de los recursos necesarios para dar soporte al paciente, la notificación a las parejas no es una práctica estandarizada, no hay guías locales adaptadas a nuestro contexto y los sistemas de vigilancia no permiten hacer un seguimiento del rendimiento, ni efectividad de la notificación y objetivar los beneficios de prevención y control. En el campo de las relaciones sexuales, alertar a los posibles expuestos tiene unas implicaciones de relaciones personales y sociales superiores al resto de enfermedades transmisibles. Por esta razón es preciso encontrar la mejor manera de hacerlo, con los soportes legales y tecnológicos necesarios, con la sensibilidad suficiente para que la práctica de la notificación a parejas sexuales de un infectado sea una práctica extendida y aceptable. Así, el objetivo de esta tesis es aportar nuevos conocimientos para la vigilancia, prevención y control del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en Catalunya. Metodología Contexto de los estudios Los estudios que se presentan en esta tesis se centran en dos aspectos: 1) el de la vigilancia del VIH mediante el seguimiento de la prevalencia en la mujer embarazada y 2) el de la prevención y el control del VIH y otras ITS mediante la notificación a las parejas sexuales de un infectado, de su posible exposición. Población de los estudios Son estudios transversales que recogen información, tanto del sistema de vigilancia en poblaciones centinela como es el caso de los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya para determinar la prevalencia del VIH en la mujer embarazada mediante el “cribado anónimo no relacionado”, como los estudios “ad hoc” para determinar el rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel y la intención de usar las nuevas tecnologías que pueden dar soporte a la notificación de parejas sexuales de un infectado de VIH o bien de ITS. La población a partir de la cual se hace la estimación de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada son casi todos los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya (99%), a los cuales se les recoge una muestra de sangre capilar para hacer el despistage de las metabolopatias. Del total de este grupo se recoge una muestra del 50%, a la cual se le extraen los identificadores personales i posteriormente se hace el test de VIH y el análisis e interpretación de los datos. La población del estudio de notificación a parejas sexuales mediante el uso de una tarjeta en papel, son todos los pacientes diagnosticados de ITS que acudieron a uno de los 10 centros participantes (centros de atención primaria pública i privada, unidad especializada en ITS) tanto de zonas urbanas como rurales, en el período de un año y que aceptaron participar. La población del estudio sobre el uso de las nuevas tecnologías para notificar a parejas, son hombres que tienen sexo con hombres, de 18 años o superior, residentes en Espanya que accedieron a una de las páginas web que anunciaban la encuesta online, o bien los que acudieron a uno de los tres centros colaboradores del estudio, situados en Barcelona ciudad, y aceptaron participar rellenando la encuesta en papel, durante el período de tres meses. Procedimiento de los estudios La vigilancia de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada se realiza a partir de la sangre capilar del talón o venosa del recién nacido extraída entre las 48 y 72 horas de vida. Una gota de esta sangre impregna unas tiras de papel secante conservado a 4ºC hasta el momento del análisis. Las muestras con resultado positivo son enviadas para confirmación al laboratorio de microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol. Los datos socio-demográficos y clínicos son recogidos en la Hoja del Programa de Cribrage Neonatal de Metabolopatias. La base de datos para el estudio de la prevalencia del VIH se confecciona a partir de la Hoja y no contiene ningún identificador personal. Se recoge información de la edad, país de origen y lugar de residencia actual de la madre, y el resultado de la prueba del VIH en sangre seca del recién nacido. El rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel a parejas sexuales de un infectado, fueron estudiados entregando al caso índice, tantas tarjetas como número de personas manifestaba poder contactar. Las parejas que acudían al sistema sanitario entregaban la tarjeta o bien decían que habían recibido la notificación. Los datos de la tarjeta de notificación fueron entrados en una base de datos. Los casos índice que aceptaron participar en el estudio, contestaron una encuesta que recogía información socio-demográfica, de orientación sexual, de tipos de parejas (estable, ocasional), número de parejas durante el período infeccioso de la ITS y número de parejas que el creía que podría contactar, y finalmente las razones por las cuales el paciente no podría utilizar la tarjeta de notificación. Los profesionales sanitarios de los centros de primaria y de la Unidad especializada de ITS, también respondieron una encuesta sobre la aceptabilidad y utilidad de la tarjeta de notificación en papel. En relación al último artículo, la intenció de utilizar nuevas tecnologías para notificar sobre una infección por VIH o bien ITS, entre los hombres que tienen sexo con hombres, fue estudiada mediante una encuesta que recogía información socio-demográfica, conductual, de historia clínica, de práctica y actitud en relación a la notificación en función del tipo de pareja ( estable, ocasional) y del diagnóstico (VIH/ITS), de características preferidas en caso de utilizar una página web para notificar. Análisis estadístico La prevalencia del VIH en la mujer embarazada se calcula a partir del número de muestras positivas dividido por el número total de muestras testadas, con el 95% de intervalo de confianza. Las tendencias en el tiempo fueron analizadas utilizando el test de Cochran- Armitage. El paquete estadístico utilizado fue Stata SE 8. Para las comparaciones estadísticas de prevalencia entre países y/o regiones de nacimiento que se presentan en el artículo 3 se utilizó el Chi-cuadrado y Test exacto de Fisher. El paquete estadístico fue SAS v9.3. En ambos estudios sobre la notificación a parejas, las variables cuantitativas fueron evaluadas utilizando medias, medianas, rangos, intervalos de confianza del 95% y desviaciones estándar. Las variables cualitativas fueron valoradas utilizando proporciones e intervalos de confianza del 95%. Chi-cuadrado i Test exacto de Fisher fueron utilizados para el análisis bivariado de las variables cualitativas y el T-test de Student para las cuantitativas, los valores de P inferiores a 0,05 fueron considerados significativos. El paquete estadístico utilizado fue STATA v10.0. Resultados Para hacer el estudio de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada durante el periodo de 20 años (1994 a 2013), se han analizado 624.912 muestras de sangre seca de recién nacido para detectar anticuerpos anti-VIH indicadores de la existencia del virus en la sangre de la madre. Las tasas de prevalencia de VIH en la mujer embarazada disminuyen entre 1994 y 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) y a partir de 2008, se mantiene siempre al mismo nivel. La prevalencia del VIH más elevada es entre las mujeres procedentes del Africa Sub-sahariana que viven en Barcelona ciudad (0,59%) (p<0,001) seguido de las del Africa Subsahariana que viven en ciudades <200,000 habitantes (0,40%) (p<0,0001) y de las latino americanas que viven en Barcelona ciudad (0,29%) (p<0,001). En cuanto a la notificación de exposición a una infección de transmisión sexual, al estudio del rendimiento de la tarjeta de notificación en papel, realizado el año 2010-2011, fueron incluidos 219 casos índice que dijeron haber tenido 687 parejas sexuales. La media de parejas reportadas por caso índice fue superior entre los hombres que tienen sexo con hombres (6,2) que entre hombres y mujeres heterosexuales (1,7) (p<0,001). En total, se pudieron entregar 300 tarjetas de notificación, con un rendimiento de entrega del 43,7%. La razón principal para no entregar la tarjeta fue que no sabían como recontactar a sus parejas (38%). En cuanto al rendimiento real, de asistencia al centro sanitario por parte de la pareja notificada, el número de personas receptoras de la tarjeta de notificación que acudió al centro fue bajo. El uso de nuevas tecnologías para notificar de un posible contagio entre los hombres que tienen sexo con hombres fué evaluado preguntando sobre la pràctica o bien la voluntad de utilitzar una página web para notificar. El 37% sí que la utilizarían, el 27% no lo saben y el 36% no la utilizarían. El método preferido para notificar fué el “cara a cara”, a pesar de que el uso de nuevas tecnologías (SMS, e-mail, página web y aplicaciones al móvil que permiten encontrar persones) fué mas ampliamente aceptado para notificar a parejas ocasionales. En estos casos, la preferencia fue utilizar páginas no oficiales. Conclusiones Desde principio de los años 90, Catalunya comparando con otras regiones de Espanya de las cuales disponemos de datos, es una de las regiones con altas tasas de prevalencia de VIH en la población general, justificando el seguimiento de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada. Para realizar esta vigilancia el cribado anónimo no relacionado, aprovechando las muestras residuales del programa de Cribado neonatal de metabolopatias, es el más sencillo y económico. Por otra parte, los servicios de salud materno-infantil ofrecen la garantía de identificar y tratar a todas las mujeres. Aún así, el hecho que la prevalencia de VIH sea más alta en embarazadas extranjeras, hace pensar que es necesario abordar las posibles barreras culturales idiomáticas y mantener la oferta del test del VIH en los centros sanitarios públicos de estas ciudades con el fin de reducir el tiempo de detección y favorecer la prevención y control. En cuanto a la práctica de la notificación a las parejas sexuales de un infectado por otras ITS diferentes del VIH, en el grup de población heterosexual, la alta aceptabilidad de la tarjeta de notificación como herramienta que da soporte, tanto al profesional sanitario como al caso índice, justifica la promoción de su uso. Es necesario el diseño de un programa de notificación sostenible, gestionable y evaluable. Esto quiere decir que los profesionales disponen de protocolos de notificación a parejas, siguen una formación continuada para motivar a los casos índices, recogen información de seguimiento de la práctica de la notificación y son retroalimentados sobre la efectividad de esta práctica. Al referirnos a la prevención del VIH/ITS en los hombres que tienen sexo con hombres, la experiencia de otros países muestra que tanto las páginas web, como las Apps al teléfono móvil, deben proporcionar un global de prestaciones a fin de ser altamente utilizadas. Esto quiere decir que deben facilitar la interacción con el usuario, el cual debe poder decidir sobre sus preferencias, como por ejemplo: geolocalización del centro más cercano para hacer la consulta, recibir por parte de un profesional sanitario información de la infección e indicaciones sobre cómo actuar para minimizar sus efectos, recibir recordatorios de toma de medicación o bien de realizar el test del VIH, tener la opción de notificar de forma anónima. Es por estas razones que se debe promover y evaluar el uso de páginas web o bien de aplicaciones informáticas al teléfono móvil que faciliten todo lo mencionado anteriormente. Dado que la preferencia es utilizar paginas web no oficiales, hay que encontrar organizaciones no gubernamentales que colaboren en estos programas. Finalmente, la evaluación y seguimiento de la rentabilidad y efectividad de la actividad de notificación para la prevención de la transmisión es una asignatura pendiente en nuestro contexto, tanto si se lleva a cabo mediante tarjetas de notificación en papel como si es mediante el uso de nuevas tecnologías (paginad web, Apps, SMS). Los registros transversales de vigilancia epidemiológica tanto del VIH como de otras ITS, no permiten hacer el seguimiento de los sucesos ligados al diagnostico y por lo tanto, son incapaces de decir el numero de parejas sexuales que han recibido diagnostico y tratamiento. Esto implica que cualquier actividad de evaluación debe de ser diseñada de forma específica y no es suficiente la información regular que proporciona un sistema de vigilancia tradicional. / Surveillance of transmissible diseases has evolved over the years benefiting from laboratory and health information new technologies. The objective of having a global picture in order to direct interventions to reduce transmission is achieved by: 1) triangulation of data from multiple sources, such as, bio-behavioural, disease sentinel surveillance done by health professionals, sentinel populations surveillance and HIV /STI traditional registers, and 2) higher implication from health professionals who at the same time, they receive thorough information from those who collect, process, analyse and publish the results. Triangulation is an iterative process that allows modifications of surveillance activities according to its results. At the same time surveillance should inform prevention and control policy in order to reduce incidence and prevalence. During the last 10 years in Catalonia, no significant reduction in HIV/STI has been achieved and there are still nuclear groups such as, young people and men who have sex with men, who show an increasing trend in Chlamydia infection and syphilis, gonorrhoea and HIV infection, respectively. The gold standard to control transmissible diseases is isolation of infected people and alert of those at risk of exposure. This is also the main principle for HIV and STI. The Decree 67/2010, of May 25th, of the Generalitat de Catalunya acknowledges the role of physicians to direct “contact tracing” in order to control STI. Nevertheless, due to shortness in professional resources, partner notification is not a standardised practice in health units, there is no local guidance and surveillance systems do not produce information allowing the assessment of partner notification activities. Differently to other transmissible infections, in the field of sexual relationships, alerting of a possible exposure to an STI has social and personal implications. The best way to conduct this activity has to be found. New technologies and proper legal support should promote partner notification making it a well accepted practice. For this reason, the main objective of this thesis is to present new proposals for surveillance, prevention and control of HIV and other STI in Catalonia. Metodology Context of the studies Studies presented in this thesis cover two aspects: 1) surveillance of HIV prevalence in women giving birth and 2) prevention and control of HIV and other STI through partner notification. Study population These are cross-sectional studies collecting information from: 1) sentinel population surveillance, such as, the unlinked anonyomous testing in new born to determine HIV prevalence in women giving birth and 2) “ad hoc” studies to determine yield and acceptability of partner notification strategies, either by the use a paper based notification card or by new technologies, to notify HIV or STI possible exposure. HIV prevalence in women giving birth is estimated from a sample size of 50 % of almost all (99%) yearly newborn alive from the Neonatal Early Detection Programme for Congenital Metabolic Diseases in Catalonia. The population of the partner notification study assessing the yield of a partner notification paper card are all the patients diagnosed with an STI attending, during the study period from June 2010 to June 2011, private or public primary care centres or the Sexually Transmitted Infections specialist unit. The study population to assess the use of new technologies to notifiy possible contagion are 18 years old men who have sex with men, living in Spain, who either entered in a web page where the survey was advertised and completed the questionnaire online or attended one of the three collaborating centres based in Barcelona city, and completed the paper based questionnaire, during the study period of three months. Study procedures Left over dried blood spots taken from newborn three days after birth, are tested for maternal HIV antibodies after deletion of personal identifiers. Positive samples are sent to the Microbiological Service of the University Hospital Germans Trias I Pujol to confirm the results. Variables collected are age, mother’s country of birth, current place of residence and HIV results from testing newborn as a surrogate of the mother’s HIV status. The pilot study to assess the yield of a partner notification paper based card was conducted by suppliying the index case with as many cards as the patient mentioned to be able to deliver. Notified partners attended a health centre presenting the card or just mentioning having been informed of the need to be diagnosed at the health centre. Index case variables were: age, sex, sexual orientation, type of relationship (stable or casual), number of partners during the STI infectious period, number of partners thought to be contactable by the index case and reasons for the partner not being contactable. Finally, health professionals completed a survey about acceptabililty and utility of the paper based card. The last article of this thesis assessed the use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among MSM conducting a survey that was administered in two formats (online and paper based). Variables included were socio-demographic, behavioural, clinical history, current and future practice and attitude related to partner notification depending on type of relationship (stable or casual) diagnostic (HIV or other STI) and preferred web page characteristics if there was a need to do partner notification. Statistical analysis The annual HIV prevalence among women giving birth was computed as the number of HIV positive samples divided by the total number of tested samples each year. The Cochran- Armitage test was used as a test for trends of proportions with a 0.05 significance level. Data were analysed using STATA SE 8. Statistical comparison of prevalence between country or region of birth were performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were analysed using SAS v 9.3. Both partner notification studies assessed quantitative variables using means, medians, rangs, 95% confidence intervals and standard deviations and statitistical comparison between variables was performed using T-test of Student where P values below 0.05 were considered statistically significant. Qualitative variables were assessed using proportions and statistical comparison between variables was performed using chi-squared analysis and Fisher’s exact test. Data were analysed using STATA v 10.0. Results To study the trends of HIV prevalence in women giving birth, a total of 624,912 infants were tested for HIV antibodies during the twenty years of study, (1994 to 2013). HIV prevalence in women giving birth decreases from 1994 to 2007, from 0.32% (95%CI: 0.25-0.40) to 0.15% (95CI%:0.12-0.20) and is stable from 2008 onwards. The highest HIV prevalence is among Sub- Saharan women and living in Barcelona city (0.59%) (p<0.001) followed by Sub-Saharan women living in cities <200,000 inhabitants (0.40%) (p<0.0001) and women from Latin America (0.29%) (p<0.001) The yield of partner notification by the use a paper card was assessed including 219 index cases who reported having had 687 partners. The mean of sexual partners was higher among men who have sex with men (6.2) than among heterosexual men or women (1.7) (p<0.001). There were 300 notification cards mentioned to be delivered to 687 partners, meaning a delivery yield of 43.7%. The main reason for not being able to give the card was the impossibility to recontact the partner (38%). The real notification yield, meaning that the partner notified attended the centre, was low. The use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among men who have sex with men was assessed asking about the will to use a web page to do this notification to partners. Out of 1134 respondents 37% reported a clear intention to use it, while 27% were uncertain on what they would do and 36% would not use it. Although, the preferred method to notify was “face to face”, those in casual partnership are more likely to use new technologies (SMS, email, mobile telephone applications) for partner notification and the preferred web pages were those providing clinical and preventive information as well as the list of health centres the notification receiver could attend. Conclusions Since early 90s, Catalonia has higher HIV prevalence rates than other Spanish regions, justifying surveillance of HIV prevalence among women giving birth. For surveillance purposes, unlinked anonymous testing is the most simple and economic. Pitfalls of unlinked anonymous testing are overcome by the fact that ante and post natal care guarantee identification and treatment of any HIV positive women attending their services. Even with this high testing and treatment coverage in the mother and child health services, the highest HIV prevalence seen in migrant women triggers the need to ensure that all services are thoroughly offered. Language and cultural barriers should be properly addressed in all health centres, allowing for early detection and treatment. Regarding partner notification through the use of a paper card among the heterosexual population, the study shows high feasibility and acceptability among health care workers and index cases. A sustainable, manageable and measurable partner notification programme should be designed and implemented. Health professionals should receive support with protocols and formation to motivate index cases and contact more partners. They should, as well receive feed-back on the yield and effectivity of this activity. Regarding HIV and STI prevention among men who have sex with men, the experience from other countries shows that both, web pages and mobile phone applications, need to deliver a high level of interactive ways to make them attractive to the client. This means: to have the possibility to geolocate the HIV/STI specialist, to receive remainders of medication to be taken or of getting tested, to have the option to notifiy anonymously of a possible contagion. Non official webs are preferred to deliver partner notification activities with anonymity. Therefore, NGOs may have an important role in this programme. Finally, assessment and follow up of the yield and effectivity of partner notification in order to prevent transmission, is a pending issue in our context. Either by the use of a paper card or by the use of new technologies (web page, Apps or SMS). HIV and STI cross-sectional registers, do not allow the follow up of events linked to the diagnosis. Therefore, the number of partners truly notified, diagnosed and treated can only be known by specific study designs other than traditional surveillance.

INTRODUCCIÓN: Recientemente se ha demostrado la asociación existente entre el tamaño al nacimiento y la aparición de enfermedades en la vida adulta. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad son más frecuentes en personas que nacieron con peso bajo para su edad gestacional (PBEG). Los mecanismos que median esta asociación se desconocen, pero parece que el desarrollo de resistencia a la insulina juega un papel fundamental. Los recién nacidos con PBEG son muy sensibles a la insulina, pero si presentan durante los primeros meses de vida un crecimiento compensador rápido y exagerado, muestran mayor insulinemia basal a los 4 años y mayor adiposidad central a los 6 años de vida. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO: Estudiar las relaciones entre somatometría, composición corporal y parámetros endocrino-metabólicos en recién nacidos sanos puede ser útil para dilucidar los mecanismos subyacentes. HIPÓTESIS: El grado de crecimiento postnatal en recién nacidos sanos influye en la composición corporal y en los niveles de insulina y adiponectina al año de vida. OBJETIVOS: 1) Conocer la composición corporal de niños sanos de nuestro medio, a los 10 días y al año de vida. 2) Conocer los niveles de glucosa, insulina y adiponectina en sangre de cordón (SC), y si existe correlación con la antropometría al nacimiento y con la composición corporal a los 10 días de vida. 3) Evaluar la relación entre grado de crecimiento postnatal y porcentaje y distribución de la grasa y niveles de insulina y adiponectina al año de edad. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio longitudinal prospectivo. Se han incluido 114 recién nacidos sanos de etnia caucásica y edad gestacional &#8805; 35 semanas. Se han cuantificado glucosa, insulina y adiponectina en SC y se ha analizado su composición corporal mediante absorciometría radiológica de doble energía a los 10 días. Al año de vida, se han realizado las mismas pruebas a 92 de estos niños. RESULTADOS: 1) A los 10 días de vida, las mujeres presentan más masa grasa que los varones (786g vs 567g) y menos masa magra (2840g vs 3070g). Al año, esta diferencia entre sexos persiste (Masa grasa 3594g vs 3281g, masa magra: 6504g vs 7496g). El contenido mineral óseo no varía según el sexo. 2) Parámetros endocrino-metabólicos en SC: La glucosa (Mediana: 73,8 mg/dl) sólo se correlaciona con el tipo de parto. La insulina (Mediana: 5,5 µUI/ml) es mayor en mujeres y muestra correlación positiva con el z-score de peso al nacimiento, el índice ponderal, la adiposidad total, troncal y abdominal. La adiponectina (Media: 34,7 µg/ml) muestra correlación positiva con la adiposidad total y troncal, y negativa con el z-score de longitud al nacimiento. 3) Un mayor incremento de z-score de peso durante el primer año de vida se correlaciona con mayor adiposidad total, troncal y abdominal. No ocurre lo mismo con el incremento de z-score de longitud. Un mayor grado de crecimiento postnatal en peso o longitud en el primer año no se asocia a niveles mayores de insulina ni menores de adiponectina al año de vida. CONCLUSIONES: 1) En RN sanos de nuestro medio, la masa grasa y la masa magra presentan una clara diferencia en función del sexo, que se mantiene al año de vida. 2) Los niveles de insulina y adiponectina en SC muestran correlación positiva con la adiposidad total y troncal a los 10 días de vida. 3) La adiposidad total, troncal y abdominal es mayor en los lactantes que han presentado un catch-up de peso entre el nacimiento y los 12 meses. 4) Un mayor grado de crecimiento postnatal no se asocia a niveles mayores de insulina ni menores de adiponectina al año de edad. / BACKGROUND: Recent studies suggest an increased frequency of cardiovascular disease and type 2 diabetes in subjects who were small at birth. Fetal undernutrition results in developmental adaptations ("programming") that generate insulin resistance in adulthood. Small for gestational age newborns are highly sensitive to insulin, but after an exaggerated postnatal catch-up they show hyperinsulinemia and increased central adiposity. HYPOTHESIS: We hypothesised that the degree of postnatal growth in healthy babies is related to body composition and to insulin and adiponectin levels at 1 year of age. We also explored the relationships between body size, body composition at age 10 days and at 1 year of age, and cord blood glucose, insulin and adiponectin levels.METHODS: A longitudinal prospective study has been conducted on 114 Caucasian healthy newborn babies (GA&#8805; 35 weeks). Glucose, insulin and adiponectin have been assessed in cord blood and body composition has been studied by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) at 10 days of age. Ninety-two of these babies have undergone the same assessments at age 1 year. RESULTS: 1) At age 10 days, girls have more fat mass than boys (786g vs 567g, respectively) and less lean mass (2840g vs 3070g, respectively). At age 1 year, these differences persist (fat mass: 3594g vs 3281g, respectively; lean mass: 6504g vs 7496g, respectively); 2) Cord blood parameters: glucose (74 mg/dl) is only related to the type of delivery; insulin (5.5µUI/ml) is higher in girls and positively related to birth weight SDS, ponderal index, and total, truncal and abdominal fat. Adiponectin (34.7µg/ml) shows a positive correlation with total and truncal adiposity and a negative correlation with birth length SDS; 3) A greater increase in weight SDS during the first year is related to higher total, truncal and abdominal fat. A greater postnatal increase in weight and/or length is not associated to higher insulin levels and/or lower adiponectin levels.CONCLUSIONS: 1) Body composition in healthy newborns is closely related to gender and to insulin and adiponectin levels; 2) Postnatal weight catch-up has an influence on fat amount and distribution, but not on insulin and adiponectin levels at 1 year of age.

DE LA TESIS:Tras la instauración de la insuficiencia placentaria, y en función del grado y tiempo de su duración, se altera el crecimiento fetal y el estudio Doppler que nos informa, por un lado, del grado de insuficiencia placentaria y, por otro, de los mecanismos de adaptación que el feto pone en marcha. En una primera fase muy precoz en la insuficiencia placentaria ya presente pero en la que todavía no detectamos la restricción del crecimiento y los parámetros del Doppler arterial utilizados en la práctica clínica permanecen en el rango de la normalidad (índices de pulsatilidad de la arteria umbilical y arteria cerebral media normales aunque con tendencia al aumento y disminución, respectivamente), se podría ya estar iniciando un mecanismo de adaptación fetal que se identificaría por la disminución de las velocidades absolutas del istmo aórtico pero sin cambios significativos en los índices de impedancia del mismo.En la fase de adaptación, cuando ya se detecta la restricción de crecimiento mediante la estimación del peso fetal, el estudio Doppler fetal mostrará un aumento del índice de pulsatilidad de la arteria umbiical, una disminución del índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la alteración del índice cerebro placentario. En esta fase los flujos venosos generalmente son normales. En el istmo aórtico, en la mayoría de los casos se detectará una clara disminución de las velocidades sistólica y media, y en un grupo importante de fetos se detectara un aumento de los índices de impedancia, pero con flujo anterógrado durante la diástole. En la fase de descompensación hemodinámica, la arteria umbilical presentará ausencia o reversión del flujo, la arteria cerebral media persistirá vasodilatada sin cambios, y los flujos venosos podrán mostrar un aumento del índice de impedancia. En esta fase en el istmo aórtico se produce una progresiva disminución de las velocidades diastólica y media, mientras la velocidad sistólica máxima se mantiene estable, y continuará aumentando el índice de pulsatilidad, pudiendo aparecer de forma progresiva flujo retrógrado durante la diástole. Ya en las fases de mayor deterioro hemodinámico, como reflejo del fallo cardíaco se constatará la ausencia o reversión de flujo al final de la contracción atrial en el ductus venoso, la presencia de pulsaciones en la vena umbilical, y la detección de flujo retrógrado en el istmo aórtico suele ser la norma. En estos momentos el riesgo de muerte intráutero es extremadamente alto.

DE LA TESISLos prematuros extremos precisan un seguimiento detallado en el cual puede ser útil integrar a los padres mediante la cumplimentación de un cuestionario (escala de desarrollo infantil de Kent: EDIK). La EDIK valora el desarrollo psicomotor hasta los 15 meses, mediante 252 items repartidos en 5 áreas (cognitiva, lenguaje, autonomía, social y motora), que los padres contestan si han observado o no realizar a su hijo/a. La puntuación total es el número de comportamientos observados, y puede transformarse en un coeficiente de desarrollo.OBJETIVOS: El objetivo principal es valorar la utilidad de esta escala para detectar precozmente un retraso psicomotor, comparando la valoración de la EDIK a los 4, 8 y 12 meses de edad corregida con la situación neurológica a los 2 años, determinada como normal, o con secuelas, según el protocolo de seguimiento, y a los 5 años, valorada a través de la exploración neurológica y de tests neuropsicológicos (Kaufman-ABC y Achenbach). También se quiere valorar la utilidad de la variable combinada "riesgo de secuelas al alta" en la predicción de secuelas.RESULTADOS: La comparación entre la escala de Llevant por parte de los prefesionales y los resultados de la EDIK para las mismas edades muestra una alta concordancia. La EDIK muestra un buen valor predictivo respecto a las secuelas a los 2 años, pero no respecto a los 5 años, aunque en ambos casos mejora con la mayor edad de aplicación de la EDIK y si se restringe la muestra a los pacientes que completaron todos los cuestionarios. En el análisis multivariante a los 2 años la mayor aportación independiente a la varianza total fue de la variable "riesgo de secuelas al alta", seguida de la EDIK a los 12 meses y la edad gestacional. A los 5 años la mayor aportación independiente fue también de la variable "riesgo de secuelas al alta", seguida de la edad gestacional y la EDIK a los 8 meses.CONCLUSIONES: La EDIK es fiable para valorar el desarrollo psicomotor de prematuros extremos durante su primer año de vida, y presenta una buena capacidad predictiva respecto a las secuelas mayores a los 2 años (no a los 5 años), y puede por lo tanto ser una excelente herramienta para evaluar el desarrollo psicomotor durante el primer año de vida, tanto en el seguimiento hospitalario como en la valoración habitual en las consultas de atención primaria. La variable combinada "riesgo de secuelas al alta" permite pronosticar mejor que la EG y la EDIK las secuelas tanto a los 2 como a los 5 años.

Tesi realitzada conjuntament a Fetal I + D Research (Clínic / S. J. Déu) i a Transmural Biotech S.L. / This Thesis consists of different studies focused in advancing towards the development of non­invasive imaging biomarkers to predict perinatal clinical outcomes. The structure of the PhD Thesis is divided in four projects to explore the development of a series of new methods based on image texture analysis allowing the analysis of medical images (i.e. ultrasound or magnetic resonance imaging) in the field of fetal medicine applications -mainly fetal lung maturity and fetal brain assessment-, to test their reproducibility and to select the best performing approach to develop an imaging biomarker predicting a clinical outcome of interest. The majority of the work was focused on developing a quantitative imaging biomarker for neonatal respiratory morbidity. In order to achieve the objectives and to explore the development of a quantitative imaging biomarker fetal thorax ultrasound images were used for the studies 1, 2 and 3 to predict neonatal respiratory morbidity. To test the transversality of the quantitative texture analysis in other pathological models, fetal brain magnetic resonance images from Small-for-Gestational Age fetuses were used in study 4. First study demonstrates that quantitative image features extracted from fetal thorax ultrasound images correlate with gestational age. This study also demonstrated that it is posible to extract information from the tissue in a non-invasive manner that correlated with the underlying physiological process, regular fetal lung maturation. In the second study the correlation between texture analyses and the existing fetal lung maturity test was tested. Thus, the second study provided evidence that the image features from lung ultrasound images correlate with fetal lung maturity test assessed by a standard test as TDx-FLM II. These findings opened the possibility to explore the introduction of non-invasive techniques into clinical practice to test fetal lung maturity. In the third study, the basic principles of a novel method to predict neonatal respiratory morbidity risk (quantusFLM™) were described, and a validation was performed to assess the ability of the method to blindly predict the risk of neonatal respiratory morbidity. Remarkably, this study provides evidence that purpose­developed software based on quantitative texture analysis of fetal lung ultrasound images predicts neonatal respiratory morbidity with a similar performance to that reported for commercial fetal lung maturity tests in amniotic fluid. Additionally, in the last study the ability of image texture analysis to detect abnormalities in different fetal brain areas was evaluated, and their association with abnormal neonatal neurobehavior was tested. This study demonstrated the potential of quantitative imaging texture analysis for other image acquisition techniques and clinical outcomes. As a final conclusion, this Thesis provides evidence that the non-invasive quantitative imaging techniques based on texture analysis extract quantitative information related to the underlying tissue that could be used to assist in clinical diagnosis. / Esta tesis está compuesta por cuatro estudios para probar el uso de los métodos cuantitativos de análisis de texturas de imágenes para la predicción del riesgo en dos patologías fetales. En la mayor parte de la tesis (tres estudios) se utilizan imágenes de ultrasonido del tórax fetal para predecir la morbilidad respiratoria neonatal. En el primer estudio se relacionan las texturas obtenidas de las imágenes ecográficas del pulmón fetal con la edad gestacional, demostrando que se puede extraer información del tejido de forma no-invasiva que se correlaciona con el proceso fisiológico subyacente, la maduración normal del pulmón fetal. En el segundo estudio se correlacionan las texturas de las imágenes con el resultado del test TDx-FLM II, test que utiliza una muestra de líquido amniótico para predecir la madurez pulmonar feta, demostrando que el análisis de texturas de las imágenes pulmonares fetales contiene información sobre la madurez pulmonar fetal. En el tercer estudio, se desarrolla y evalúa un nuevo método de análisis de imagen del pulmón fetal para la predicción de la morbilidad respiratoria neonatal. Se describen los principios básicos de este nuevo método y se evalúa el funcionamiento del mismo con muestras ciegas. Los resultados obtenidos con el método no invasivo desarrollado para predecir la morbilidad respiratoria neonatal son similares a los reportados por las pruebas actuales, que requieren de líquido amniótico para el análisis y, por tanto, de una muestra obtenida de forma invasiva. Adicionalmente, en el último estudio se ha evaluado la capacidad del análisis cuantitativo de imagen en imágenes de resonancia magnética para detectar anomalías en distintas áreas del cerebro fetal que pueden estar asociadas con un neurocomportamiento neonatal anormal. De esta forma se prueba la transversalidad de las técnicas de análisis de texturas en distintos tipos de imágenes y patologías. Como conclusión final de los cuatro estudios, esta tesis aporta evidencias de que las técnicas no invasivas de análisis de imágenes médicas extraen información cuantitativa del tejido examinado que puede usarse para ayudar en el diagnóstico clínico.

Esta tesis está basada en dos artículos: Articulo 1: Early first-trimester free-β-hCG and PAPP-A serum distributions in monochorionic and dichorionic twins Objetivo: Examinar la distritución en primer trimestre de los marcadores bioquímicos de aneuploidias en gestaciones gemelares dependiendo de su corionicidad. Métodos: La free-β-human chorionic gonadotropin (hCG) en sangre materna y la pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) fueron analizadas entre las semanas 8–13 + de gestación como parte del cribado rutinario del primestrimestre en conjunción con la translucencia nucal medida a las 11-13+6 semanas. Se analizaron los datos de 279 gestaciones multiples extraidos de nuestras bases de datos. Los casos con síndrome de Down fueron excluidos. Las concentraciones individuales de los marcadores fueron expresadas y corregidas según peso, étnia, hábito tabáquico y diabetes materna. Para com parar las distribuaicones de los parámetros bioquímocso se utilizo un modelo aditivo generalizado con un modelo de regresión suave con los valores transformados en logaritmo en base a 10’’ usando el sftware R (modelo aditivo generalizado- modelo suave de regresión lineal) . Resultados: Las distribuciones de Free-β-hCG y PAPP-A analizadas con un modelo aditivo generalizado ajustados a modelo suave de regresión lineal, fueron significativamente diferentes dependiendo de la corionicidad. Mostramos graficamente la relación entre la concentración esperada de free-β-hCG y PAPP-A y la edad gestacional en días para gemelares monocoriales y bicoriales ajustados por peso. Conclusión: Los valores de Pregnancy-associated plasma protein A y free-β-hCG son espefícios para la edad gestacional. Es necesario hacer una distinción entre gestaciones monocoriales y bicoriales porque los marcadores bioquímicos son más bajos en las gestaciones monocoriales que en las bicoriales. Artículo II: First trimester risk assessment for trisomy 21 in twin pregnancies combining nuchal translucency and first trimester biochemical markers Objetivo: El objetivo es describir la eficacia del riesgo combinado para el asesoramiento de síndrome de Down en las gestaciones múltiples. Métodos: Los niveles maternos de free beta-human chorionic gonadotrophin y pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) se determinaron entre las semanas 8-12 de gestación y la translucencia nucal fetal se midió entre las semanas 11-13+6 de gestación. El riesgo individual para cad feto fue estimado mediante el test combinado en las gestaciones bicoriales. En las gestaciones moncoriales, se utilizó el riesgo medio de los dos fetos. SE ofreció una técnica invasiva cunado el riesgo era mayor de 1/270 para uno de los fetos. Resultados: Desde febrero 2007 hasta junio 2011, se incluyeron 447 gestaciones múltiples en el estudio. From February 2007 to June 2011, 447 twin pregnancies were enrolled in this study. 402 (89.9%) eran bicoriales y 45 (10.1%) monocoriales. En los gemelos bicoriales, la media de crown–rump length (CRL) era 63.9mm; La media de los múltiples de la mediana de NT (MoM) fue de 0.97; la media de los múltiples de la mediana hCG fue de 1.74; la media de los múltiples de la mediana de PAPP-A MoM fue de 1.72. En las gestaciones monocoriales, el CRL medio fue de 61.9mm; la media de NT MoM fue de 0. 98; la media de hCG MoM was 1.44; y la media de median PAPP-A MoM fue de 1.51. 2 gestaciones fueron diagnosticadas de síndrome de Down, las dos en gestaciones bicoriales. La tasa de falso positivos fue de 5.7% (95% Intervalo de confianza 4.1–7.3)y de 4.4% (95% intervalo de confianza interval 0.1–8.8%) en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales, respectivamente. Conclusiones: El test combinado en gestaciones gemelares parace ser un buen método para el cribado de Síndrome de Down con una alta tasa de detección y una tasa aceptable de falsos positivos. / This thesis is based in two articles: Article I: Early first-trimester free-β-hCG and PAPP-A serum distributions in monochorionic and dichorionic twins Objective: To examine the distribution of first-trimester biochemical markers of aneuploidy in twins according to chorionicity. Methods: Maternal serum free-β-human chorionic gonadotropin (hCG) and pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) were measured between 8–13 + 6 weeks as a part of a routine first-trimester screening program in conjunction with fetal nuchal translucency measured at 11 to 13 + 6 weeks’ gestation. Data from 279 twin pregnancies were extracted from our fetal databases. Down syndrome cases were excluded. Individual marker concentrations were expressed as weight, ethnicity, smoking and maternal diabetes corrected. To compare the distributions of the biochemical parameters, a generalized additive model was used adjusted to a smoothing regression model with the values transformed with base 10’’ logarithm using R software (generalized additive model-smoothing spline regression). Results: Free-β-hCG and PAPP-A distributions, analyzed with a generalized additive model adjusted to a smoothing regression model, were significantly different depending on the chorionicity. We graphically displayed the relationship between the predicted concentration of the free-β-hCG and PAPP-A and the gestational age in days for monochorionic and dichorionic twins adjusted by weight. Conclusion: Pregnancy-associated plasma protein A and free-β-hCG values are gestational age specific. It is necessary to make a distinction between monochorionic and dichorionic twins because biochemical markers are lower in monochorionic than in dichorionic twins. Article II: First trimester risk assessment for trisomy 21 in twin pregnancies combining nuchal translucency and first trimester biochemical markers Objective: The aim is to describe the performance of first-trimester combined risk assessment in twin pregnancies. Methods: Maternal serum free beta-human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) were determined at 8 to 12 weeks and fetal nuchal translucency (NT) was measured at 11 to 13+6 weeks. The individual risk was estimated for each fetus using the combined test in dichorionic twins. In monochorionic twins, the mean risk assessment of the two fetuses was used. An invasive diagnostic procedure was offered when the risk was fi1 : 270 in either one of the fetuses. Results: From February 2007 to June 2011, 447 twin pregnancies were enrolled in this study. There were 402 (89.9%) dichorionic and 45 (10.1%) monochorionic twins. In dichorionic twins, mean crown–rump length (CRL) was 63.9mm; median NT multiples of the median (MoM) was 0.97; median !-hCG was MoM 1.74; median PAPP-A was 1.72. In monochorionic twins, mean CRL was 61.9mm; median NT MoM was 0. 98; median !-hCG MoM was 1.44; and median PAPP-A was 1.51. Two pregnancies with Down syndrome were detected by first trimester screening, both in dichorionic twins. The false positive rate was 5.7% (95% confidence interval 4.1–7.3) and 4.4% (95% confidence interval 0.1–8.8%) in dichorionic and monochorionic twins, respectively. Conclusions: The combined test in twins appears to be a good method for Down syndrome screening with a high detection rate and an acceptable false-positive rate.

Tesi realitzada a l'Hospital Sant Joan de Déu / Estudio prospectivo, observacional y transversal en el que realizamos una Validación externa de las Simple Rules propuestas por IOTA en dos centros hospitalarios diferentes que atienden poblaciones con diferente prevalencia de cáncer de ovario, un Análisis de rendimiento diagnóstico de las Simple Rules comparando diferentes niveles de experiencia de los examinadores y un Análisis de reproducibilidad inter e intraobservador de las Simple Rules según la experiencia del examinador. Planteamos como hipótesis principal es que las SR son reproducibles. Las Simple Rules del grupo IOTA han sido sometidas a validaciones internas y externas , sin embargo existen muy pocos estudios que hayan validado las “Simple Rules” y menos aún, datos publicados acerca de la aplicación de dicho modelo en manos de un ecografista con menos experiencia. En nuestro estudio encontramos que existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos centros siendo la prevalencia de malignidad en la CUN de un 27.2% y en HSJD de un 11.3%. Los resultados obtenidos acerca del rendimiento diagnóstico de las SR los subdividimos por centros. En la CUN el modelo de las SR fue aplicable en un 82.3% de los tumores estudiados y en HSJD en un 82% en comparación con los resultados obtenidos por el grupo IOTA aplicables en un 77% de las lesiones . En la CUN el examinador del estudio era un experto y en HSJD era un residente de ginecología. Las lesiones que según los criterios ecográficos de las SR se clasificaron como no concluyentes en HSJD fue de un 18% (n:24) y en la CUN de un 17.7% (n:26) casos siendo la diferencia no estadísticamente significativa entre ambos centros (p=0.07). Si se analizan las masas catalogadas como no concluyentes, considerándolas a efectos de manejo como sospechosas de malignidad en HSJD se obtuvo una sensibilidad del 80% y una especificidad del 78% y en la CUN una sensibilidad del 96.8% y una especificidad del 77.6%. La potencia diagnóstica en cuanto a sensibilidad es significativamente mayor en manos de un experto y en poblaciones con mayor prevalencia de cáncer de ovario, observándose una especificidad y unos likelihoos ratios positivos similares. Un aspecto novedoso de nuestro estudio, es que las ecografías han sido realizadas en HSJD por un examinador menos experto. Nuestros resultados apoyan el uso de las Simples Rules en examinadores no expertos ya que los resultados se aproximan y proporcionan buenos resultados en sus evaluaciones especialmente en cuanto a la especificidad. EL cálculo intra e interobservador se hará aplicando el índice Kappa y el % de concordancia. Analizamos los datos usando el coeficiente de concordancia de primer orden Gwet (AC1) porque la prevalencia afecta los cálculos de kappa de Cohen. La concordancia entre un examinador experto en ecografía gine-oncológica y otro examinador no experto a la hora de clasificar las masas según las Simple Rules propuestas por IOTA mediante ecografía en tiempo real fue buena (kappa: 0.76; IC 95% 0.61-0.90; porcentaje de concordancia: 78.6%) Las Simples Rules propuestas por IOTA son reproducibles entre examinadores de diferente nivel de experiencia para discriminar de una manera efectiva las masas anexiales. Existe un rendimiento diagnóstico similar en centros con diferente prevalencia de cáncer de ovario. Las Simples Rules obtienen una especificidad similar independientemente de la experiencia del examinador pero en términos de sensibilidad el rendimiento diagnóstico es mayor en manos de un experto. Las Simple Rules son un método diagnóstico generalizable para el cáncer de ovario, pero debe tenerse en cuenta la prevalencia de cáncer de ovario en la población a estudio y también la experiencia del observador. / The aim of this study was to compare the diagnostic performance of the IOTA simple rules for classifying adnexal masses when used in two centers with different ovarian cancer prevalence and experience on gynecological ultrasound and to estimate agreement between expert and non-expert examiners using the IOTA simple rules for classifying adnexal masses on real-time ultrasound and using three-dimensional (3D) ultrasound volumes and digital clips A prospective study was performed between June 2012 and December 2013 in two different centers. Center A (Clinica Universitaria de Navarra) had high ovarian malignancy prevalence and the examiner was an expert in gynecological ultrasound and Center B (Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona) had low ovarian malignancy rates and the examiner had less experience in gynecological ultrasound. Eligible patients were all women diagnosed as having a persistent adnexal mass that were referred to each center. The two examiners had to analyze the masses according to IOTA simple rules providing a diagnosis of malignant, benign or inconclusive. Histologic diagnosis from tumors removed surgically was used as gold standard. In center A, some lesions classified as benign were managed by serial follow-up. These lesions were considered as benign for analytical purposes. The diagnostic performance was assessed by calculating the sensitivity and specificity, positive and negative likelihood ratios. Sensitivity and specificity were compared using McNemar’s test. The rates of inconclusive masses were similar in both centers (17.4% and 18% for centers A and B respectively, being the difference not statistically significant. The ovarian malignancy prevalence was significantly higher in Center A as compared with center B (19.3% versus 11.3%), (p=0.04). The diagnostic performance in terms of sensitivity of IOTA rules is higher in a center with high prevalence of ovarian malignancy and with expert ultrasound examiner. About the reproducibility study it is the first study assessing interobserver agreement with regard to describing adnexal masses using the IOTA simple rules during real-time ultrasound. Agreement between the observers who performed real-time ultrasound examination was good (weighted kappa = 0.76; 95% CI, 0.61–0.90; agreement = 78.6%). Agreement between trainees using videoclips plus 3D volumes was moderate (kappa values ranged from 0.45 to 0.58, depending on pair comparison).

INTRODUCCIÓN El cáncer epitelial de ovario representa entre el 4 y 5% de todos los cánceres en la mujer y la quinta causa de muerte por cáncer. La etiología del cáncer epitelial de ovario es desconocida. Los tipos histológicos más frecuentes son, el adenocarcinoma seroso de alto grado, el de bajo grado, mucinoso, endometrioide, células claras e indiferenciado. Los síntomas del cáncer de ovario son inespecíficos, lo que lleva a un diagnóstico tardío en el 80% de los casos; las pruebas diagnósticas más importantes son la TC abdominal, el marcador Ca 125 y la laparoscopia exploradora. El tratamiento del cáncer de ovario está basado en la cirugía y la quimioterapia, sobre todo en la cirugía citoreductora óptima completa (tumor residual=0) ya sea primaria o tras quimioterapia basada en platino y taxol (cirugía de intervalo). HIPÓTESIS Nuestra hipótesis principal de trabajo es que la cirugía primaria óptima completa presenta una tasa de supervivencia (SPV) y un PLE (periodo libre de enfermedad) mayor que las pacientes a quienes se les realiza quimioterapia neoadyuvante y cirugía de intervalo óptima completa, en el tratamiento del cáncer epitelial de ovario (CEO) estadio IIIC de la FIGO. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio de cohortes retrospectivo, en pacientes con CEO estadio IIIC, realizado en el Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d´Hebrón de Barcelona, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2010. Se incluyeron 111 pacientes divididas en 2 grupos, 66 en el grupo de cirugía primaria y 45 en el grupo de quimioterapia neoadyuvante. RESULTADOS En nuestro estudio se realizó una cirugía de citoreducción primaria en el 59,4% de las pacientes, cuando lo analizamos según cirugía primaria o de intervalo hemos obtenido que en el primer grupo, el TR=0 se obtuvo en el 77 % de las pacientes y si se englobla al grupo de pacientes en las que se obtuvo TR=0cm y TR<1cm el resultado fue del 87%, respecto a las pacientes pertenecientes al grupo de cirugía de intervalo, en las que se obtuvo una cirugía completa óptima en el 33% y un 57,7% en la suma de los grupos de cirugía completa óptima y TR 1cm de 0,62 años. En el grupo de cirugía de intervalo, el grupo de pacientes con TR= 0, fue el que presentó una supervivencia mayor comparado con el resto de grupos; 4,46 años frente a 2,53 años en cirugía subóptima (TR> 1cm). Sin embargo en el grupo de cirugía primaria se obtuvo el doble de supervivencia y PLE que en el de intervalo cuando se consiguió un TR=0. La frecuencia de recidiva en nuestro estudio fue del 62% en cirugía primaria en comparación al 75% de las pacientes de cirugía de intervalo. En el análisis de complicaciones hemos obtenido un 28,4% de complicaciones totales; 8,8 intraoperatorias y 19,6 % post operatorias precoces; de estas, un 33% han sido en el grupo de cirugía primaria y un 19% en el de intervalo. Respecto a la mortalidad, esta fue de un 3% en el grupo de cirugía primaria y de 0 en el de intervalo. CONCLUSIONES - La cirugía primaria y la cirugía de intervalo, en el análisis multivariado no han mostrado diferencias significativas ni en la supervivencia global ni el periodo libre de enfermedad. - El factor pronóstico más importante en términos de supervivencia y periodo libre de enfermedad para las pacientes afectas de estadio IIIC de cáncer epitelial de ovario, tanto en cirugía primaria como en cirugía de intervalo, es la obtención del tumor residual postquirúrgico inferior a 1 cm. - La tasa de recidiva es mayor en el grupo de cirugía de intervalo que en el de cirugía primaria. / INTRODUCTION Epithelial ovarian cancer accounts for about 4 to 5 % of all cancers in women and is the fifth leading cause of death (by Cancer). The etiology of epithelial ovarian cancer is unknown. The most common forms of ovarian cancer are: Adenocarcinoma of high or low grade, mucinous, endometrioid, clear cell and undifferentiated. Symptoms of ovarian cancer are non specific, leading to a late diagnosis in 80% of cases. The most important diagnostic tests are abdominal CT scan, the Ca 125 marker and exploratory laparoscopy. Treatment of ovarian cancer is carried out using surgery and chemotherapy, especially in full optimal cytoreductive surgery (Tumor residual = 0) either primary or after platinum-based chemotherapy and Taxol. HYPOTHESIS Our main hypothesis is that optimal primary optimal surgery has a higher survival rate (SPV) and PLE (disease-free period) than in patients who undergo neoadjuvant chemotherapy with interval optimal surgery in the treatment of epithelial cancer ovary (EOC) FIGO stage IIIC. PATIENTS AND METHODS A retrospective cohort study in patients with stage IIIC (EOC), was carried out at Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d´Hebron de Barcelona, between January 1, 2000 and December 31, 2010. This included 111 patients divided in two groups, 66 in the primary surgery group and 45 in the neoadjuvant chemotherapy group. RESULTS In our study primary cytoreductive surgery was performed in 59.4% of patients, when analyzed according to the primary or interval surgery method that we obtained in the first group, the TR = 0 was achieved for 77% of patients and if the group of patients in which the TR=0 and TR< 1cm is included the result was of the 87%, respected two the patients belonging to the interval surgery group, in which a full surgery of the 33% and a 57.7% was achieved in the sum of the groups of full optimal surgery and TR< 1cm. Regarding SPV in the primary surgery group when TR = 0 was achieved, median SPV was 8.7 years compared to TR <1 cm was 0.77 years and the TR> 1cm 0.62 years. In the interval surgery group, the group of patients with TR = 0 are the ones who survive longer compared to the other groups i.e. 4.46 years versus 2.53 years in suboptimal surgery. However, in the group of primary surgery we had twice the PLE survival rate with the interval surgery when we obtained a TR = 0. The recurrence rate in our study was 62 % in primary surgery compared to 75 % in interval surgery. In the analysis we obtained 28.4% of total complications, 8.8% intraoperative and early post-operative 19.6 %; of these 33 % were in the primary surgery group and 19% in the interval one. With respect to mortality, this was 3% in primary surgery and 0 in the interval one CONCLUSIONS - The primary surgery and surgery interval, in the multivariate analysis showed no significant differences in either the overall survival or disease -free period. - The most important factor in terms of survival and disease-free period for patients affected by IIIC epithelial ovarian cancer, both with primary surgery and interval surgery, is obtaining a postsurgical residual tumor less than 1 cm. - The recurrence rate is higher in the surgery group than in one primary surgery

La inmigración es hoy en día un fenómeno importante para la mayor parte de los países del mundo occidental, ya sea desde un punto de vista económico como social y cultural. En la actualidad, las razones económicas constituyen una de las causas más comunes de migración. De este modo, las personas buscan un nuevo lugar más propicio para su desarrollo, en el que puedan adquirir un mejor nivel de vida. Este tipo de migración suele darse desde países en vías de desarrollo hacia lugares más prósperos o con mayores posibilidades teóricas de desarrollo personal.En los últimos veinte años han llegado a España personas que provienen de diferentes partes del mundo. Estas personas se han instalado, principalmente en las comunidades de Cataluña, Madrid , Andalucía y Valencia, debido a las oportunidades de incorporación al mercado laboral que existen, especialmente, en sectores en los que debido al nivel salarial, a los horarios, a la temporalidad de los contratos o incluso a la peligrosidad y siniestralidad laboral, resulta difícil de conseguir mano de obra autóctona. En Barcelona, los distritos de Sant Martí y de Ciutat Vella son áreas de referencia del Hospital del Mar, y en ellos se concentra casi el 4% del total de la población extranjera inmigrante de la ciudad, y más del 55% de las gestantes que finalizan la gestación en nuestro servicio son inmigrantes extranjeras, con bajo nivel socioeconómico. En el colectivo de mujeres inmigrantes es frecuente una merma en la atención prenatal con respecto a las mujeres nativas, con consultas más tardías, menos frecuentes y más discontínuas, lo que podría determinar una mayor morbimortalidad perinatal. Así queda demostrado en diferentes estudios realizados en países desarrollados donde, las mujeres que pertenecen a una minoria racial o étnica, tienen una mayor prevalencia de resultados perinatales adversos, incluyendo los abortos, muerte fetal anteparto, preeclàmpsia, diabetes gestacional, parto pretérmino, bajo peso para edad gestacional, macrosomía fetal y cesárea electiva o emergente. Dada la asociación entre inmigración y mal resultado perinatal que desvelan algunas publicaciones, nos panteamos la posibilidad de analizar la patología más frecuente y el resultado perinatal de estas gestantes inmigrantes que atendíamos en el Hospital del Mar, para intentar dilucidar si se caracterizaban por el aumento de patología obstétrica con el objetivo final de poder dirigir nuestros esfuerzos en promover actuaciones para mejorar la detección de la patología y el resultado perinatal en este colectivo. A lo largo de la tesis se resalta las diferencias en la prevalencia de algunes patologies y de esto se derivan unas necesidades asistenciales, no tan solo en el grupo de inmigrantes, sinó también en determinados subgrupos de esta población extranjera. . Despues de las conclusions se realizan recomendaciones y diferentes acciones para mejorar la asistencia de los subgrupos más desfavorecidos. De este tesis se pueden derivar diferentes líneas de investigación, algunas de elles es profundizar en el tema socio/cultural, y otros, más cercanos a la medicina clínica, sobre las peculiaridades de cada uno de los grupos étnicos que hacen que aparezcan una determinada patologia. Por ejemplo, la incidencia de la diabetis gestacional en la población sudasiática, relacionada con sus niveles de insulinoresistencia. / Immigration is today an important phenomenon for most Western countries, either from an economic, social and cultural terms. Currently, economic reasons are one of the most common causes of migration. Thus, people seek a new more conducive to their development site, where they can gain a better standard of living. This type of migration usually occurs from developing countries to more affluent or higher theoretical possibilities for personal development sites.In the last twenty years have come to Spain people from different parts of the world. These people were installed mainly in communities of Catalonia, Madrid, Andalusia and Valencia, due to opportunities for entering the labor market in the world, especially in sectors where due to salary levels, schedules, temporality contracts or even to the danger and workplace accidents, it is difficult to get indigenous workforce. In Barcelona, the districts of Sant Martí and Ciutat Vella are reference areas of the Hospital del Mar, and they are concentrated almost 4% of total foreign immigrant population of the city, and over 55% of pregnant women who terminate pregnancy in our service are foreign immigrants with low socioeconomic status. In the immigrant women is often a decrease in prenatal care compared to native women, with more late, less frequent and more discontinuous consultations, which could lead to increased perinatal morbidity and mortality. This is demonstrated in various studies in developing countries where women belonging to a racial or ethnic minority, have a higher prevalence of adverse perinatal outcomes, including abortions, fetal death, preeclampsia, gestational diabetes, preterm delivery, low birth weight for gestational age, fetal macrosomia and elective or emergency caesarean section. Given the association between immigration and poor perinatal outcome that reveal some publications, we panteamos the possibility of analyzing the most common pathology and perinatal outcome of these pregnant immigrants who were serving in the Hospital del Mar, to try to determine whether were characterized by increased obstetric pathology with the ultimate goal of being able to focus our efforts on promoting actions to improve the detection of pathology and perinatal outcome in this group. This thesis can be derived different lines of research, some of elles is to deepen the socio / cultural issue, and others, closer to clinical medicine, on the peculiarities of each of the ethnic groups that make appear a certain pathology . For example, the incidence of gestational diabetes in the South Asian population, related to insulin resistance levels.