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Hintergrund: Die Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) ist eine degenerative, fortschreitende und multifaktorielle Erkrankung, die durch chronische Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Kniegelenks gekennzeichnet ist. Weltweit ist die Gonarthrose die häufigste Gelenkerkrankung mit zunehmender der Prävalenz. Derzeit existiert keine kausalwirkende medikamentöse Therapie für die Gonarthrose. Im Endstadium der Erkrankung ist der künstliche Gelenkersatz durch die Implantation einer Totalendoprothese (Knie-TEP) eine effektive Behandlungsoption. Die Knie-TEP ist einer der weltweit am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Routineversorgung mit ebenfalls steigender Tendenz. Die Kenntnis über die Erwartungen und Ziele von Patient:innen sind für die Abwägung zwischen Nutzen und Schaden der verfügbaren Therapieoptionen elementar, gerade im Hinblick auf einen elektiven Eingriff. Es konnte in Studien gezeigt werden, dass Patient:innen zufriedener mit dem Therapieergebnis waren, wenn ihre individuellen Erwartungen im Hinblick auf das Ergebnis der Therapie erfüllt wurden. Folglich ist die Erfassung der Patientenziele für die Prädiktion des Therapieergebnisses je Behandlungsoption von hoher Relevanz und demnach auch für die Indikationsstellung in einer patientenzentrierten Gesundheitsversorgung. Leitlinien geben auf Basis der aktuell verfügbaren Evidenz konkrete Empfehlungen zum medizinischen Handeln für ein spezifisches Gesundheitsproblem um damit die Qualität der Versorgung zu verbessern. Im Rahmen der Behandlung von Patient:innen mit Gonarthrose wurde in Bezug auf die Indikationsstellung zur Implantation einer Knie-TEP die Integration von Patientenziele bis zu Beginn der kumulativen Dissertation weder systematisch untersucht noch integriert. Nach der medizinischen Indikationsstellung zum elektiven Gelenkersatz folgt die partizipative Entscheidungsfindung im Arzt-Patienten-Gespräch. Auch hier ist die Kenntnis der generalisierten Therapieziele von Patient:innen eine bedeutende Ressource. Durch die strukturierte Erfassung der Patientenziele können im Arzt-Patienten-Gespräch, andernfalls nicht geäußerte Ziele und Erwartungen im Prozess der Entscheidungsfindung thematisiert werden. Fragestellung: Das primäre Ziel der Dissertation war (1) die Generierung von konsentierten Patientenzielen, die an die Therapie der Gonarthrose mittels Knie-TEP geknüpft sind (Publikation 3: Konsentierung Therapieziele). Für die Abstimmung der zur Konsensfindung verwendeten Delphi-Methode war es notwendig, zunächst potentiell relevante Ziele zu identifizieren und eine adäquate Bewertungsskala für den Abstimmungsprozess zu bestimmen. Daher wurden die folgenden Ziele dem primären Ziel vorgelagert: (2) Auflistung an untersuchten Outcome-Domänen durch die systematische Identifikation von verwendeten Messinstrumenten in klinischen und Beobachtungsstudien zur Knie-TEP (Publikation 1: Outcome-Messung bei Knie-TEP). (3) Bestimmung einer adäquaten Bewertungsskala für einen Selektionsprozess mittels Delphi-Methode (Publikation 2: Bewertungsskalen-Vergleich). Material und Methode: Um das Kernziel der Dissertation herauszuarbeiten wurde eine dreistufige Delphi-Studie zur Konsentierung von Therapiezielen bei Knie-TEP (Publikation 3) durchgeführt. Mit dem Ziel ein repräsentatives Delphi-Panel zu erhalten, erfolgte die Rekrutierung von Kandidat:innen für eine Knie-TEP deutschlandweit über ambulante und stationäre orthopädisch/unfallchirurgische Praxen bzw. Abteilungen, sowie Physiotherapiepraxen sowie einer Patientenorganisation, der Deutsche Rheuma-Liga e.V. Der Delphi-Studie vorangestellt wurden mittels eines systematischen Reviews Outcomes bei der Knie-TEP (Publikation 1) identifiziert und zu verschiedenen Outcome-Domänen zugeordnet. Die resultierende Liste an Outcome-Domänen bildete die Grundlage für die Abfrage potentieller Therapieziele in der Delphi-Studie. Im Rahmen des systematischen Reviews wurden zusätzlich die Berichtsqualität und die Heterogenität eingesetzter Messinstrumente und Outcome-Domänen, sowie die Akzeptanz des publizierten Core Outcome Sets (COS) für Arthrose aus dem Jahr 1997 untersucht. Als zweite vorangestellte Studie sollte mittels einer Test-Restest-Reliabilitätsuntersuchung (Publikation 2) die geeignete Bewertungsskala für die Delphi-Studie ermittelt werden. In dem hier vorgestellten Kontext beschreibt die Reliabilität das Ausmaß inwiefern Therapieziele stabil erfasst werden können. Ergebnisse: Im systematischen Review zur Outcome-Messung bei Knie-TEP (Publikation 1) konnten insgesamt 379 Outcomes mit 111 verschiedenen Messinstrumenten in den 100 eingeschlossenen Studien identifiziert werden. Nach inhaltlicher Synthese der zugeordneten Outcome-Domänen entstand als Resultat die finale Liste mit 34 Outcome-Domänen als Grundlage für die Konsentierung von Therapiezielen (Publikation 3). Zusätzlich konnte eine substantielle Heterogenität an untersuchten Outcomes beschrieben werden. Darüber hinaus betrug trotz der Vielzahl an verschiedenen Outcomes die Messung aller vier Outcome-Domänen des COS für Arthrose je Studie nur 4 %. Die Test-Retest-Reliabilitätsstudie (Publikation 2) konnte substantielle Unterschiede zwischen den Bewertungsskale herausstellten (Drei-Punkte-Likert-Skala: 0,63 [95 % KI: 0,62; 0,64], Fünf-Punkte-Likert-Skala: 0,47 [95 % KI: 0,07; 0,86], Neun-Punkte-Likert-Skala: 0,78 [95 % KI: 0,78; 0,78]), welche sich durch Transformationen der Fünf-Punkte-Likert-Skala und Neun-Punkte-Likert-Skala in die Drei-Punkte-Likert-Skala abschwächte. Weiterhin zeigte die Untersuchung, dass die Anzahl an abgestimmten Therapiezielen um den Faktor zwei zwischen den Bewertungsskalen variierte. Die Wahl der Bewertungsskala für den Konsensprozess konnte nicht alleinig auf Basis der Reliablilitätsuntersuchung getroffen werden. Die Kombination aus Nicht-Unterlegenheit gegenüber den anderen beiden Skalen und der einfachen Überführung in die klinisch relevante Einteilung waren für die Verwendung der Drei-Punkte-Likert-Skala in der Delphi-Studie ausschlaggebend. Insgesamt 93 Teilnehmer:innen nahmen an der Delphi-Studie (Publikation 3) teil. In der ersten Runde wurden weitere 11, nicht durch das systematische Review (Publikation 1) identifizierte, potentielle Ziele durch die Teilnehmer:innen eingebracht. Schlussendlich konnten 10 der 31 Therapieziele einen Konsens mit über 75 % der Bewertungen der Teilnehmer:innen als „Hauptziel“ erzielen. Zusätzlich konnte durch diese Studie eine geringe Korrelation zwischen dem aktuellen Einschränkungsgrad und der Bewertung des dazu gehörigen Therapieziels herausgestellt werden. Schlussfolgerungen: Im Rahmen der vorliegenden Dissertation wurden drei inhaltlich aufeinander aufbauende Publikationen verfasst. Die Untersuchungen verfolgten das Ziel, generalisierte Ziele von Patient:innen mit Gonarthrose an die Therapie mittels Knie-TEP zu identifizieren. Die im Zentrum der Arbeit stehende abgestimmte Liste an generalisierten Therapiezielen bildet hierfür eine neu geschaffene Ressource zur strukturierten Erfassung der Ziele. Diese Ressource fand Eingang in die Leitlinienentwicklung zur Indikationsstellung zur Knie-TEP bei Patient:innen mit Gonarthrose, und hat somit zur Berücksichtigung der Zielstellungen von Patient:innen in dieser Leitlinie geführt. Durch die zusätzlichen methodischen Untersuchungen im Rahmend er Dissertation konnte durch die der Status Quo in der Outcome-Messung in Studien zur Knie-TEP beschrieben und deutliche Defizite aufgezeigt werden. Die Erkenntnisse zeigen maßgebliche Barrieren für die Möglichkeit zur Synthese von Evidenz und weisen auf Handlungsbedarf in Bezug auf die Outcome-Messung hin. Die zweite methodische Arbeit weist fachübergreifend auf den Einfluss der verwendeten Bewertungsskalen auf das finale Ergebnis von Delphi-Studien hin. Die Dissertation konnte nicht nur einen Beitrag zur Patientenzentrierung in der Routineversorgung leisten, sondern setzt auch Impulse für weiterführende Forschung, gerade im Hinblick darauf, wie eine strukturierte Erfassung von Patientenzielen zur Stärkung der Entscheidungsqualität direkt in die Versorgung einfließen kann.:Zusammenfassung Summary Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung in die Thematik 1.1 Thematischer Hintergrund 1.2 Wissenschaftliche Ausgangslage 1.2.1 Epidemiologie der Gonarthrose 1.2.2 Patientenerwartungen an den Gelenkersatz 1.2.3 Indikationsstellung zum elektivem Gelenkersatz 1.2.4 Leitlinien zur Therapie der Gonarthrose 1.2.5 Core Outcome Sets 1.3 Forschungsziele 1.4 Wissenschaftlicher Ansatz der Publikationen 1.4.1 Methodik der Publikation 1 - Outcome-Messung bei Knie-TEP 1.4.2 Methodik der Publikation 2 - Bewertungsskalen-Vergleich 1.4.3 Methodik der Publikation 3 - Konsentierung Therapieziele 1.5 Wissenschaftliche Ergebnisse der Publikationen 1.5.1 Ergebnisse der Publikation 1 - Outcome-Messung bei Knie-TEP 1.5.2 Ergebnisse der Publikation 2 - Bewertungsskalen-Vergleich 1.5.3 Ergebnisse der Publikation 3 - Konsentierung Therapieziele 2 Übersicht der Publikationen 2.1 Publikation 1 - Outcome-Messung bei Knie-TEP 2.2 Publikation 2 - Bewertungsskalen-Vergleich 2.3 Publikation 3 - Konsentierung Therapieziele 3 Diskussion und Ausblick 3.1 Interpretation der Ergebnisse 3.2 Implikation für Praxis und Forschung 3.2.1 Einbindung der Ergebnisse in die Routineversorgung und Leitlinienentwicklung 3.2.2 Einbindung der Ergebnisse in die Entwicklung von Core Outcome Sets für Knie-TEP 3.3 Stärken und Schwächen 3.4 Schlussfolgerungen Literaturverzeichnis Darstellung des Eigenanteils Weitere Veröffentlichungen

Submitted by Aelson Maciera (aelsoncm@terra.com.br) on 2017-08-30T19:22:21Z No. of bitstreams: 1 TeseLHGS.pdf: 1716455 bytes, checksum: 7fe0843474a5a5278df1bfaa58e0f403 (MD5) / Approved for entry into archive by Ronildo Prado (ronisp@ufscar.br) on 2017-09-25T17:34:48Z (GMT) No. of bitstreams: 1 TeseLHGS.pdf: 1716455 bytes, checksum: 7fe0843474a5a5278df1bfaa58e0f403 (MD5) / Approved for entry into archive by Ronildo Prado (ronisp@ufscar.br) on 2017-09-25T17:34:55Z (GMT) No. of bitstreams: 1 TeseLHGS.pdf: 1716455 bytes, checksum: 7fe0843474a5a5278df1bfaa58e0f403 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-01-29T17:09:50Z (GMT). No. of bitstreams: 1 TeseLHGS.pdf: 1716455 bytes, checksum: 7fe0843474a5a5278df1bfaa58e0f403 (MD5) Previous issue date: 2017-03-30 / Não recebi financiamento / The aim of the thesis was to present the effects of LLLT, physical exercise and their association on joint cartilage catabolism in the knees of rats submitted to an experimental model of osteoarthritis induced by anterior cruciate ligament (TLCA) transection. For this, a brief systematic review was initially performed where interventions in experimental and clinical studies with animals were considered. The search was performed in the Medline, PubMed, Scopus, Cochrane databases and by active search in a list of bibliographic references of the articles selected until October 2016. The research was carried out according to the guidelines of the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyzes). We searched the databases with the following terminologies for animal studies: laser therapy and exercise and knee osteoarthritis and animal model. The analyzes of the content of the selected clinical trials demonstrated that LLLT associated therapeutical exercises that can be used to improve pain and quality of life are: resistance exercises and resistance exercises associated with stretching. However, these are not methodologically sufficient to demonstrate improved functionality presenting moderate quality for animal studies and high quality for clinical studies. As the clinical studies included in this systematic review have a high methodological quality, it can be concluded that the therapeutic exercises used by the studies improved pain and functionality in knee OA. However, we suggest experimental studies with animals that may present higher methodological quality to explain the mechanisms of action of therapeutic resources. For this, the second study, investigated the effects of the protocol of resistance exercises and LLLT (associated or not) on the metabolism of cartilage in an experimental model of OA in the knee. Forty male Wistar rats were randomly divided into 4 groups: OA control (OAC); OA and LLLT (OAL); OA and Exercise (OAE); OA and Exercise and Laser (OAEL). The resisted exercise program started 2 weeks after the ACL injury, and were performed three times a week for 8 weeks, totaling 24 sessions consisting of climbing exercises with weights attached to their tails and laser irradiation (two- The results showed that all treated groups had the capacity to modulate some of the aspects related to the degenerative process due to ligament transection, but the association of resistance exercise with LLLT significantly decreased the density of chondrocytes (With or without LLLT) modulated the immunoexpression of IL-1β, caspase-3 and MMP-13. These results suggest that resisted exercises modulate the changes The present work evidences the great need of experimental studies that may explain the clinical mechanisms that favor the use of these resources. In the treatment of patients with OA in the knee. / O objetivo da tese foi apresentar os efeitos da LLLT, exercício físico e a associação dos mesmos sobre o catabolismo na cartilagem articular em joelhos de ratos submetidos a um modelo experimental de osteoartrite induzida através da transecção do ligamento cruzado anterior (TLCA). Para isto, inicialmente foi realizada uma breve revisão sistemática onde foram consideradas intervenções em estudos clínicos. A busca foi realizada nas bases de dados Medline, PubMed, Scopus, Cochrane e por busca ativa em lista de referências bibliográficas dos artigos selecionados de 1994 até outubro de 2016. A pesquisa foi realizada de acordo com as orientações do guia PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses). Foi realizada a busca nos bancos de dados com as seguintes terminologias: laser therapy and exercise and knee osteoarthritis. As análises do conteúdo dos ensaios clínicos selecionados demonstraram que os exercícios terapêuticos associados à LLLT que podem ser utilizados para melhora da dor e qualidade de vida são: exercícios resistidos e exercícios resistidos associados à alongamentos. Porém, estes não são suficientes metodologicamente para demonstrar melhora da funcionalidade apresentando qualidade moderada para os estudos animais e alta qualidade para os estudos clínicos. Como os estudos clínicos incluídos nesta revisão sistemática têm uma alta qualidade metodológica, pode-se concluir que os exercícios terapêuticos utilizados pelos estudos melhoraram dor e funcionalidade na OA de joelho. Porém sugerem-se estudos experimentais com animais que possam apresentar maior qualidade metodológica para explicar os mecanismos de ação dos recursos terapêuticos. Para isso, o segundo estudo realizado, investigou os efeitos do protocolo de exercícios resistidos e LLLT (associados ou não) no metabolismo da cartilagem em um modelo experimental de OA no joelho. Quarenta ratos Wistar machos foram aleatoriamente divididos em 4 grupos: OA controle (OAC); OA e LLLT (OAL); OA e Exercício (OAE); OA e Exercício e Laser (OAEL). O programa de exercícios resistidos iniciado 2 semanas após a lesão do LCA, e foram realizados três vezes por semana por 8 semanas, totalizando 24 sessões que consistiam de exercícios de escalada, com pesos atados em suas caudas e a irradiação de laser (dois pontos-faces medial e lateral da articulação esquerda. Os resultados mostraram que todos os grupos tratados apresentaram a capacidade de modular alguns dos aspectos relacionados com o processo degenerativo devido à transecção ligamentar. Porém, a associação do exercício resistido com a LLLT diminuiu significativamente a densidade de condrócitos, e em animais OAE houve aumento de densidade. Além disso, os grupos com exercícios resistidos (com ou sem LLLT) modularam a imunoexpressão de IL-1β, caspase-3 e MMP-13. Estes resultados sugerem que os exercícios resistidos modularam as alterações morfológicas relacionadas à progressão da OA. Também, o programa de exercícios apresentou efeitos anti-inflamatórios nos joelhos dos ratos com OA. Com isso, o presente trabalho evidência a grande necessidade de estudos experimentais que possam explicar os mecanismos clínicos que favorecem o uso destes recursos no tratamento de pacientes com OA em joelho.