Pneumatosis intestinalis, air within the bowel wall, continues to have an elusive etiology due to its varied clinical presentation and associated disease processes. Pneumatosis may be an incidental finding on a routine CT Scan or it could present as peritonitis with intra-abdominal free air. The pathogenesis, therefore, is likely to be multifactorial rather than directly related to one particular, inciting pathology. Here we present a case of a 73-year-old male scheduled for a non-emergent incisional hernia repair who was found to have peritoneal free air without physical exam findings of peritonitis. This unusual case illustrates a rare presentation of small bowel, omental, and abdominal wall pneumatosis. The objective of this presentation is to broaden the clinician’s understanding of pneumatosis intestinalis, including a recommendation to discern the underlying illness as emergent or benign. Finally, we make the case for clinical intuition and the physical exam.

In dieser retrospektiven Untersuchung wurden letztlich 133 Patienten der Intensivstation des Herzzentrum Leipzig erfasst, bei denen vom 24.05.08 bis zum 28.05.09 nach erfolgter Herzoperation eine CT-Untersuchung des Abdomen durchgeführt wurde. Bei 20 der 133 Patienten (15,04 %) wurde eine Darmischämie mittels einer Koloskopie, Laparotomie oder Obduktion eindeutig bestätigt. In unserer Untersuchung wiesen die Patienten mit Darmischämie statistisch signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz NYHA IV (p = 0,02 und RR = 2,42), einen Zustand nach Myokardinfarkt (p = 0,04 und RR = 2,42), eine implantierte IABP (p = 0,02 und RR 2,5), eine PAVK (p = 0,02 und RR = 2,83), ein Low-Cardiac-Output-Syndrom (p > 0,001 und RR = 4,12) und ein akutes Abdomen (p < 0,001 und RR = 20,48) auf und wurden zudem signifikant häufiger mit Noradrenalin (p = 0,008 und RR = 5,08) behandelt. Die kardiovaskulären Risikofaktoren führen über verschiedene pathophysiologische Mechanismen zu einer Reduktion der Herzauswurfleistung bzw. zu einer generellen Minderperfusion und begünstigen damit die Ausbildung einer nichtokklusiven Darmischämie. Unter den laborchemischen Parametern erwiesen sich lediglich die alkalische Phosphatase (p = 0,03) und der Oxygenierungsindex (p < 0,001) als signifikante Parameter für die Diagnosestellung einer akuten Darmischämie. Außerdem konnte in unserer Arbeit für die GOT (p = 0,02), die AP (p = 0,001) und das CRP (p < 0,001) bei den Patienten mit Darmischämie statistisch signifikant höherer Mittelwerte ermittelt werden. Alles in allem waren die Laborparameter jedoch zu wenig spezifisch, um eine akute Darmischämie sicher zu bestätigen oder auszuschließen. Daraufhin haben wir den Stellenwert der MDCT zur Diagnosestellung einer Darmischämie untersucht. Dazu wurde aus aus den bildmorpholgischen CT-Parametern mesenteriales Ödem (1 Punkt), Darmwandverdickung (1 Punkt), Minderkontrastierung (1 Punkt) bzw. fehlende Kontrastierung der Darmwand (2 Punkte), Pneumatosis intestinalis (2 Punkte), mesenterialvenöse bzw. portalvenöse Gaseinschlüsse (2 Punkte) und > 50 %-ige Abgangsstenose der AMS (2 Punkte) ein CT-Score gebildet. Basierend auf der Spezifität der CT-Parameter wurde jeweils ein bestimmter Punktwert vergeben und aus der Summe aller Punkte wurde für jeden Patienten ein CT-Score errechnet. Mithilfe dieses CT-Scoresystems kann die Diagnose objektiv und frühzeitig gestellt werden. In unserer Untersuchung hat sich gezeigt, dass jeder Patient mit einem CT-Score von ≤ 2 Punkten sicher keine Darmischämie und jeder Patient mit ≥ 4 Punkten sicher eine Darmischämie hatte. Zudem haben wir statistisch ermittelt, dass ab einem CT-Score von 3 Punkten der Verdacht auf eine Darmischämie geäußert werden muss. Hier lag die Sensitivität zur Diagnosestellung einer Darmischämie bei 100 % und die Spezifität bei 92,04 %. Bei einem Cut-off von 3 Punkten wurden zwar alle Patienten mit Darmischämie erkannt, jedoch waren auch 9 Patienten falsch positiv. Neben dem CT-Score haben wir zusätzlich aus den stark signifikanten klinischen Risikofaktoren akutes Abdomen, LCO-Syndrom und Noradrenalinpflichtigkeit einen sogenannte Risikofaktor-Score gebildet. Falls zwei der drei Risikofaktoren vorliegen, sollte klinisch der Verdacht auf eine Darmischämie gestellt werden kann. Unser CT-Score wurde mit dem Risikofaktor-Score kombiniert und ein Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie entwickelt. Mithilfe dieses Algorithmus konnten wir für die Diagnosestellung einer Darmischämie eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 97,35 % ermitteln. Somit konnte die Spezifität zur Diagnosestellung einer Darmischämie noch verbessert werden.

In dieser retrospektiven Untersuchung wurden letztlich 133 Patienten der Intensivstation des Herzzentrum Leipzig erfasst, bei denen vom 24.05.08 bis zum 28.05.09 nach erfolgter Herzoperation eine CT-Untersuchung des Abdomen durchgeführt wurde. Bei 20 der 133 Patienten (15,04 %) wurde eine Darmischämie mittels einer Koloskopie, Laparotomie oder Obduktion eindeutig bestätigt. In unserer Untersuchung wiesen die Patienten mit Darmischämie statistisch signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz NYHA IV (p = 0,02 und RR = 2,42), einen Zustand nach Myokardinfarkt (p = 0,04 und RR = 2,42), eine implantierte IABP (p = 0,02 und RR 2,5), eine PAVK (p = 0,02 und RR = 2,83), ein Low-Cardiac-Output-Syndrom (p > 0,001 und RR = 4,12) und ein akutes Abdomen (p < 0,001 und RR = 20,48) auf und wurden zudem signifikant häufiger mit Noradrenalin (p = 0,008 und RR = 5,08) behandelt. Die kardiovaskulären Risikofaktoren führen über verschiedene pathophysiologische Mechanismen zu einer Reduktion der Herzauswurfleistung bzw. zu einer generellen Minderperfusion und begünstigen damit die Ausbildung einer nichtokklusiven Darmischämie. Unter den laborchemischen Parametern erwiesen sich lediglich die alkalische Phosphatase (p = 0,03) und der Oxygenierungsindex (p < 0,001) als signifikante Parameter für die Diagnosestellung einer akuten Darmischämie. Außerdem konnte in unserer Arbeit für die GOT (p = 0,02), die AP (p = 0,001) und das CRP (p < 0,001) bei den Patienten mit Darmischämie statistisch signifikant höherer Mittelwerte ermittelt werden. Alles in allem waren die Laborparameter jedoch zu wenig spezifisch, um eine akute Darmischämie sicher zu bestätigen oder auszuschließen. Daraufhin haben wir den Stellenwert der MDCT zur Diagnosestellung einer Darmischämie untersucht. Dazu wurde aus aus den bildmorpholgischen CT-Parametern mesenteriales Ödem (1 Punkt), Darmwandverdickung (1 Punkt), Minderkontrastierung (1 Punkt) bzw. fehlende Kontrastierung der Darmwand (2 Punkte), Pneumatosis intestinalis (2 Punkte), mesenterialvenöse bzw. portalvenöse Gaseinschlüsse (2 Punkte) und > 50 %-ige Abgangsstenose der AMS (2 Punkte) ein CT-Score gebildet. Basierend auf der Spezifität der CT-Parameter wurde jeweils ein bestimmter Punktwert vergeben und aus der Summe aller Punkte wurde für jeden Patienten ein CT-Score errechnet. Mithilfe dieses CT-Scoresystems kann die Diagnose objektiv und frühzeitig gestellt werden. In unserer Untersuchung hat sich gezeigt, dass jeder Patient mit einem CT-Score von ≤ 2 Punkten sicher keine Darmischämie und jeder Patient mit ≥ 4 Punkten sicher eine Darmischämie hatte. Zudem haben wir statistisch ermittelt, dass ab einem CT-Score von 3 Punkten der Verdacht auf eine Darmischämie geäußert werden muss. Hier lag die Sensitivität zur Diagnosestellung einer Darmischämie bei 100 % und die Spezifität bei 92,04 %. Bei einem Cut-off von 3 Punkten wurden zwar alle Patienten mit Darmischämie erkannt, jedoch waren auch 9 Patienten falsch positiv. Neben dem CT-Score haben wir zusätzlich aus den stark signifikanten klinischen Risikofaktoren akutes Abdomen, LCO-Syndrom und Noradrenalinpflichtigkeit einen sogenannte Risikofaktor-Score gebildet. Falls zwei der drei Risikofaktoren vorliegen, sollte klinisch der Verdacht auf eine Darmischämie gestellt werden kann. Unser CT-Score wurde mit dem Risikofaktor-Score kombiniert und ein Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie entwickelt. Mithilfe dieses Algorithmus konnten wir für die Diagnosestellung einer Darmischämie eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 97,35 % ermitteln. Somit konnte die Spezifität zur Diagnosestellung einer Darmischämie noch verbessert werden.:1 Einleitung und Zielsetzung 2 Grundlagen 2.1 Anatomie der Mesenterialgefäße 2.2 Pathophysiologie 2.3 Klinisches Krankheitsbild 2.4 Ätiologie und Pathogenese 2.4.1 Okklusive Darmischämie 2.4.1.1 Akuter embolischer Mesenterialarterienverschluss 2.4.1.2 Thrombotischer Mesenterialarterienverschluss 2.4.1.3 Thrombotischer Mesenterialvenenverschluss 2.4.2 Nichtokklusive Darmischämie 2.5 Darmischämie nach Herzoperation 2.6 Diagnostik 2.6.1 Laborparameter 2.6.2 Konventionelles Röntgen 2.6.3 Doppler-Sonographie 2.6.4 Mehrschicht-Spiral-Computertomographie 2.6.4.1 Kontrastmittelapplikation 2.6.4.2 Darmischämiezeichen 2.6.4.3 Wertigkeit der MDCT 2.6.5 Angiographie 2.6.6 Andere Untersuchungen 2.7 Therapie 3 Material und Methoden 3.1 Patientenerfassung 3.2 Apparative Untersuchung 3.3 Einteilung und Kriterien 3.3.1 Klinische Daten aus Krankenakten 3.3.2 CT-Parameter 3.3.3 Patientengruppen 3.3.4 CT-Darmischämie-Score 3.4 Statistische Auswertung 4 Ergebnisse 4.1 Patientengruppen 4.2 Geschlecht, Alter und Body-Mass-Index 4.3 Hauptdiagnosen 4.4 Nebendiagnosen 4.5 Verlaufsdiagnosen 4.6 Therapie 4.7 Präoperative Daten 4.7.1 Medikation 4.7.2 Kardiale Ejektionsfraktion 4.7.3 Herzrhythmus 4.8 Katecholaminbedarf 4.9 Entlassungsart und Mortalität 4.10 Laborparameter 4.11 Risikofaktor-Score 4.12 Originale CT-Befundtexte 4.13 Retrospektive Analyse der CT-Bildparameter 4.14 CT-Score 4.15 Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie 5 Diskussion 5.1 Klinische Risikofaktoren 5.2 Stellenwert der Laborparameter 5.3 Risikofaktor-Score 5.4 Stellenwert der MDCT 5.4.1 Darmischämiezeichen 5.4.2 CT-Score 5.4.3 Diagnostische Genauigkeit der MDCT 5.5 Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie 6 Zusammenfassung 7 Literaturverzeichnis 8 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 9 Lebenslauf 10 Danksagung