Antecedents: El càncer de bufeta urinària és molt freqüent en els homes als països occidentals. El consum de tabac i determinades exposicions laborals són els principals factors de risc. Per a la indústria tèxtil l'evidència existent és limitada, es coneix molt poc la seva associació amb l'ocupació en dones i la relació amb el nivell socioeconòmic és controvertida. Articles: Aquesta tesi es compon de 4 articles que corresponen a dos estudis: 1) Estudi del Vallès Occidental (VO), amb l'objectiu d'avaluar el risc de càncer de bufeta a la indústria tèxtil; s'inclouen dos articles que tracten sobre aquesta associació i la classe social determinada amb l'ocupació; 2) Anàlisi combinada europea, que inclou l'estudi anterior, amb l'objectiu d'avaluar l'impacte de l'ocupació sobre el càncer de bufeta a Europa; s'inclouen dos articles, un sobre ocupació en dones i l'altre sobre tabac en homes.Mètode: 1) Estudi VO: disseny de casos i controls amb 218 casos incidents de càncer de bufeta diagnosticats entre 1993-1995 en els residents del VO, i 344 controls seleccionats dels padrons municipals; s'obtingué de tots la història laboral i de consum de tabac completes; 2) Anàlisi combinada europea: dades primàries d'onze estudis recents de casos i controls realitzats a Europa, amb informació detallada sobre ocupació i tabac.Resultats: La taxa d'incidència ajustada per als homes del VO va ser de les més altes d'Europa; per les dones va ser 10 vegades inferior i ocupà un lloc intermedi-baix. No s'observà un risc associat globalment a la indústria tèxtil ni cap dels seus sectors. S'observà un risc elevat pels filadors durant més de 20 anys (OR 3,28; IC95% 1,08-9,97) i pels ajustadors de maquinària entre 1960 i 1974 (OR 4,26; IC95% 1,09-16,7). La classe social s'associà feblement al càncer de bufeta, amb major risc per les classes socials més elevades. En l'anàlisi combinada europea, l'anàlisi de 700 casos en dones i 2.425 controls (dones) mostrà un risc elevat per a alguna ocupació prèviament identificada de risc de càncer de bufeta, així com per a certes treballadores del metall (OR 2,0; IC95% 1,1-3,6), del tabac (OR 3,1; IC95% 1,1-9,3), agricultores (OR 1,8; IC95% 1,0-3,1) i modistes (OR 1,4; IC95% 1,0-2,1). Al voltant del 8% (IC95% 3,1-19,9) dels tumors de bufeta en dones poden ser atribuïts a l'ocupació. S'analitzà el consum de cigarretes en homes europeus, per 2.600 casos i 5.524 controls, mostrant un increment lineal del risc de càncer de bufeta amb la durada del consum de cigarretes, així com una relació dosi-resposta amb el nombre de cigarretes per dia, però fins a un dintell (15-20 cigarretes/dia) després del qual el risc no augmenta. S'observà una disminució immediata del risc després d'abandonar l'hàbit, fins al 60% després de 25 anys (OR 0,37; IC95% 0,30-0,45), però el risc no s' equipara mai al dels no fumadors. La proporció de casos atribuïbles a haver fumat va ser de 0,66% (IC95% 0,66-0,79). Al estudi del VO s'obtingueren resultats similars respecte al tabac.Conclusions: La incidència del càncer de bufeta en els homes del VO es troba entre les més elevades d'Europa, està associada al tabac i determinades ocupacions i circumstàncies del tèxtil, però es desconeixen altres factors de risc. El risc associat amb ocupacions prèviament associades al càncer de bufeta és més baix que el descrit amb anterioritat. En les dones europees, el 1-2 de cada 20 casos són atribuïts a l'ocupació. En els homes europeus, el tabac explica el 65% dels casos, el risc està sobretot associat a la durada de l'hàbit i es redueix molt al deixar de fumar. Calen més estudis que utilitzin metodologies més acurades i incloguin altres possible factors de risc. / Background: Urinary bladder cancer is very frequent in western countries. Its main risk factors are smoking and certain occupational exposures. The evidence of its association with the textile industry is limited, the link with occupational factors in women has received little recognition and its relationship with social class is controversial. Articles: This thesis comprises 4 articles corresponding to two studies: 1) Study of Vallès Occidental (VO), with the objective to evaluate the risk of bladder cancer in the textile industry; two articles are included, on this association and on social class on the basis of occupation; 2) European pooled analysis, including the previous study, with the objective to evaluate the impact of occupation on bladder cancer in Europe; two articles are included, one on occupation in women and the other on smoking in men.Methods: 1) Study VO: case control design, with 218 incident cases of bladder cancer diagnosed between 1993-1995 in the population living in VO, and 344 controls selected through the municipal lists; lifetime occupational and smoking history was obtained for all; 2) European pooled analysis: primary data from eleven recent case control studies conducted in Europe, with detailed information on occupation and smoking.Results: The adjusted incidence rate for men in VO was among the highest in Europe, whereas for women it was intermediate-low and 10 times lower. No overall excess risk was found associated neither with the textile industry nor for its specific sectors. An elevated risk was found for spinners for more than 20 years (OR 3.28; 95%CI 1.08-9.97) and machine setters between 1960 and 1974 (OR 4.26; 95%CI 1.09-16.7). The association with social class was weak, with the highest risk for highest social classes. Pooling the European data of 700 female cases and 2,425 female controls showed an elevated risk for a few previously identified risk occupations, and for certain for metal workers (OR=2.0, 95%CI 1.1-3.6), tobacco workers (OR=3.1, 95%CI 1.1-9.3), field crop and vegetable farm workers (OR=1.8, 95%CI 1.0-3.1) and dressmakers (OR=1.4, 95%CI 1.0-2.1). About 8% (95%CI 3.1-19.9) of all bladder cancers in women could be attributed to occupation. Cigarette smoking was analysed in European men, including 2,600 cases and 5,524 controls. There was a linear increasing risk with increasing duration of smoking, and a dose-response relationship with number of cigarettes smoked per day up to threshold limit of 15-20 cigarettes/day after which no increased risk was observed. An immediate decrease in risk of bladder cancer was observed for those who gave up smoking, which was over 60% after 25 years (OR=0.37, 95%CI 0.30-0.45), but the risk did not reach the level of never-smokers. The proportion of cases attributable to ever smoking was 0,66 (95%CI 0.66-0.79). Similar results for smoking were obtained in VO study.Conclusions: The incidence of bladder cancer in men of VO is among the highest in Europe, is associated with smoking and certain occupations in the textile industry with highest exposures, but other risk factors remain unknown. The risk associated with previously identified high-risk occupations is now lower. In European women, 1-2 cases among each 20 cases can be attributed to occupation. In European men, smoking can explain a 65% of cases, the risk is mainly associated with duration and an important reduction is observed with cessation. More studies are needed using more accurate methodologies which include other potential risk factors for bladder cancer.

Currently food allergy diagnostic tests are not able to predict clinical reactivity in sensitized patients (those with specific IgE against a particular allergen). Traditionally, allergy diagnostic tests used complete extracts of allergenic sources containing multiple molecules, some allergic and others not. This greatly limits the accuracy in the diagnosis and identification of possible allergic reactions to different foods by the existence of cross reactivity. Through the last decades, thanks to advances in the characterization of allergens at molecular level, the concept of Component-Based Diagnosis has been developed. This is based on the reasoning that the presence of specific IgE for the protein actually responsible for the allergic response should be detected and not the one against a mixture of molecules. Furthermore, the study of IgE and IgG4 recognition at epitope level using microarrays of synthetic peptides has been described as a useful tool for diagnosis, prognosis and development of a therapy for food allergy. The hypothesis of this thesis is that these new methodologies can improve the diagnosis of shellfish and lipid transfer protein (LTP) allergy. The aim of this thesis is to characterize clinically and at a molecular level these two types of food allergies, using these new methodologies. Regarding shellfish allergy, we found that tropomyosin, sarcoplasmic protein binding of calcium and myosin light chain are the allergens associated with clinical reactivity, i.e, are more common in shrimp allergic patients than in tolerant individuals sensitized shrimp. On the other hand, arginine kinase and hemocyanin allergens would be more involved in the phenomena of cross-reactivity with other arthropods (mites and/or cockroach). Additionally the synthetic peptide microarray has identified differential recognition of IgE and IgG4 epitopes among allergic and tolerant individuals. Regarding allergy to LTP, allergenic proteins ubiquitously distributed in the plant kingdom, we observed that patients suffer from reactions with a wide range of plant foods to which are sensitized, being peach the most common one. Furthermore, these patients have a variety of clinical symptoms from very mild to very severe and life-threatening as in the case of anaphylaxis, which can be attributed to allergens from different families. The component-based diagnosis in a microarray format that includes a diverse panel of allergenic proteins from different families is useful for diagnosing these patients, since the only proteins identified as responsible for the clinical symptoms are the LTPs, although the symptoms are diverse and sometimes more closely resemble to those caused by other allergens such as profilins or homologues of Bet v 1. Moreover, it offers an overview of positive and negative sensitivities in these patients in a single trial, with its multiplex properties. Cases of anaphylaxis with a cofactor involvement, such as NSAIDs, were frequently observed in these patients. The simultaneous presence of these drugs with the food allergen triggers allergic reactions in the individual that would not occur without the presence of the drug or would have been of less severity. We have developed a preliminary in vitro model based on the basophil activation test that allowed us to observe the in vitro effect observed in vivo. We observed an increase of degranulation/activation of basophils when stimulation is done with food in the presence the drug, compared to when stimulated only with food. In this thesis we can conclude that both the component-based diagnosis and epitope mapping are useful tools for the characterization of food allergy to shellfish proteins and LTP, and that they should be considered to improve the efficiency of diagnosis of these two types of food allergies. / Actualment els mètodes diagnòstics de l'al•lèrgia alimentària no són capaços de predir la reactivitat clínica dels pacients sensibilitzats (els que tenen IgE específica davant un determinat al•lergen). Tradicionalment les proves diagnòstiques de l'al•lèrgia han utilitzat extractes complets de fonts al•lergèniques que contenen múltiples molècules, algunes al•lergèniques i altres no. Això limita enormement la precisió en el diagnòstic i la possibilitat d'identificar reaccions al•lèrgiques a diferents aliments per l'existència de reactivitats creuades. Gràcies a la caracterització dels al•lèrgens a nivell molecular, s'ha desenvolupat el concepte del Diagnòstic Basat en Components que es basa en el raonament de detectar la presència d'IgE específica per a la proteïna realment responsable de la resposta al•lèrgica i no per una mescla de molècules. Addicionalment, l'estudi del reconeixement IgE i IgG4 a nivell d'epítops amb microarrays de pèptids sintètics pot ser una eina útil per al diagnòstic, pronòstic i desenvolupament d'una teràpia per l'al•lèrgia alimentària. La hipòtesi d'aquesta tesi és que aquestes noves metodologies poden millorar el diagnòstic de l'al•lèrgia al marisc i a les proteïnes de transferència de lípids (LTP), presents en múltiples aliments vegetals. L'objectiu és doncs caracteritzar clínicament i a nivell molecular aquests dos tipus d'al lèrgies alimentàries, utilitzant aquestes noves metodologies. Respecte a l'al•lèrgia al marisc, els al lèrgens tropomiosina, proteïna sarcoplàsmica d'unió de calci i la cadena lleugera de miosina s'associen amb la reactivitat clínica a la gamba. D'altra banda, els al•lèrgens arginina quinasa i hemocianina estarien més implicats en fenòmens de reactivitat creuada amb altres artròpodes. Addicionalment, amb el microarray de pèptids sintètics s'ha pogut identificar un reconeixement diferencial d'epítops IgE i IgG4 entre pacients al•lèrgics i tolerants. Respecte a l'al•lèrgia a les LTP, els pacients pateixen reaccions amb un ampli ventall d'aliments vegetals, sent el préssec el més freqüent, amb una gran diversitat de símptomes clínics, que poden atribuir-se a al•lèrgens de diferents famílies. El diagnòstic basat en components en el format d'un microarray que inclou proteïnes al•lergèniques de diferents famílies és útil per al diagnòstic d'aquests pacients, ja que permet identificar que les úniques proteïnes responsables els símptomes clínics són les LTP, encara que els símptomes siguin molt variats i en algunes ocasions s'assemblin més als provocats per altres al•lèrgens com les profilines o els homòlegs de Bet v 1. En aquests pacients són freqüents els casos d'anafilàxia en què està involucrat un cofactor, com els antiinflamatoris no esteroïdals. La presència del fàrmac amb l'al•lergen alimentari desencadena reaccions al•lèrgiques que sense el fàrmac no es donarien o serien de menor severitat. Hem desenvolupat un model preliminar in vitro basat en el test d'activació de basòfils que ens ha permès observar in vitro l'efecte observat in vivo. En conclusió, el diagnòstic basat en components i el mapatge d'epítops són eines útils per a la caracterització de l'al•lèrgia alimentària al marisc i a les proteïnes LTP, i s'han de considerar per millorar l'eficiència del diagnòstic d'aquests dos tipus d'al•lèrgies alimentàries.

Introducción: El actual contexto sanitario está caracterizado por rápidos avances tecnológicos y cambios en la organización de los servicios de salud, que hacen que cada vez más pacientes sean atendidos por un número elevado de profesionales y proveedores, lo que supone un reto para la continuidad asistencial. La continuidad asistencial se define como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el usuario a lo largo del tiempo y es el resultado percibido por el usuario de la coordinación entre profesionales, servicios y organizaciones en las que es atendido. Objetivo general: Analizar la continuidad asistencial experimentada y percibida por los usuarios en diferentes entornos sanitarios del sistema público de salud de Catalunya con el fin de contribuir a su mejora. Métodos: Estudio transversal, mediante encuesta a una muestra aleatoria de 1500 usuarios atendidos en la atención primaria y especializada por la misma enfermedad. Las áreas de estudio fueron tres áreas de referencia del sistema de salud de catalán. Los datos se recogieron durante el 2010 mediante la aplicación del cuestionario CCAENA©. Se han analizado las variables de resultado relativas a las experiencias de continuidad en la transición entre la atención primaria y la especializada y cuatro índices sintéticos que recogen la percepción general de los usuarios de la continuidad asistencial (escalas de Likert). Las variables independientes fueron el área sanitaria, las características sociodemográficas y el estado de salud. Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos. Para explorar si el área sanitaria y los factores individuales de los usuarios se asocian con las experiencias y la percepción de continuidad se estimaron una serie de modelos de regresión logística. Resultados: Los usuarios percibieron mayoritariamente elementos de continuidad asistencial. Sin embargo, también identificaron elementos de discontinuidad: aproximadamente el 20% percibió una falta de transferencia de información. El 72% de las consultas a los profesionales de la atención especializada fueron por derivación de la atención primaria y solamente el 36% señaló una contraderivación a la atención primaria. Un 20% y un 15%, respectivamente, fueron atendidos por más de un médico de la atención primaria o especializada en el último año por el mismo motivo. En cuanto a la percepción general de continuidad, el 71% de los usuarios percibió elevados niveles de transferencia de información, el 91% percibió elevados niveles de consistencia de la atención y el 94% y 84% de los usuarios percibió un vínculo con los profesionales de la atención primaria y especializada, respectivamente. Los usuarios atendidos en un entorno sanitario en el que ambos niveles eran gestionados por la misma organización y los usuarios de mayor edad tendieron a experimentar y percibir mayores niveles de continuidad. Los hombres mostraron una mayor probabilidad de experimentar algunos elementos de continuidad de información y gestión. Los inmigrantes tuvieron menor probabilidad de percibir una continuidad de relación con los profesionales de la atención primaria; los usuarios con un mayor nivel de estudios mostraron una menor probabilidad de experimentar y percibir elevados niveles de continuidad de la información y aquellos con un peor estado de salud tuvieron mostraron una menor probabilidad de reportar elevados niveles de continuidad e la gestión y de relación con los profesionales de la atención especializada. Conclusiones: Los usuarios atendidos en el sistema de salud público catalán experimentan y perciben elevados niveles de continuidad en la transición entre niveles asistenciales. Sin embargo, se han identificado elementos específicos de discontinuidad, explicados parcialmente por el área sanitaria y factores individuales. Estos resultados apuntan a un margen de mejora en la provisión de los servicios, cuyo abordaje contribuiría a adecuar la atención a las necesidades de la población. / Introduction: The current healthcare context is characterised by rapid advances in technology and changes in the organization of healthcare services. As a consequence, patients are seen by a high number of health professionals and providers, which challenges the achievement of continuity of care. Continuity of care is defined as the degree to which patients experience care over time as coherent and linked, and is the result of the care coordination between health professionals, services and organizations as perceived by the health care users. Objective: To analyse continuity of care experienced and perceived by users in different health care contexts of the public health care system in Catalonia to contribute to its improvement. Methods: Cross-sectional study by means of a survey of a random sample of 1,500 users attended to in the primary and secondary care for the same condition. The study settings consisted of three healthcare areas of the Catalan health system. Data were collected in 2010 using the CCAENA© questionnaire. Variables relatives to he experiences of continuity in the transition between primary and secondary outpatient care were analysed, as well as four synthetic indexes that collected users’ general perception of continuity of care (Likert scales). Independent variables were the healthcare area, the users’ socio-demographic characteristics and their health status. In order to identify the (dis)continuity elements experienced by the users and to determine the perceived levels of continuity, a descriptive analysis was conducted. A series of logistic regression models were generated in order to explore if the health care area and the users’ individual factors were associated with the experiences and perceptions of continuity. Results: Elements of continuity of care were experienced by most patients. However, elements of discontinuity were also identified: approximately 20% reported a lack of information transfer. 72% of secondary care consultations were due to primary care referral, whilst only 36% reported a referral back to primary care. Finally, 20% and 15% were seen by more than one primary and secondary care physician, respectively. Regarding perceptions of continuity, 71% of patients perceived high levels of informational transfer, 91% perceived high levels of consistency of care, and 94% and 84% perceived an ongoing relationship with primary and secondary care physicians, respectively. Patients from healthcare areas where primary and secondary care were managed by a single organization and the elderly tended to experience and perceive higher levels of continuity. Men tended to experience more elements of informational and managerial continuity of care than women. Foreign-born patients were less likely to perceive relational continuity with primary care physicians; those with higher education level were less likely to experience and perceive high levels of informational continuity and patients with worse health status were less likely of report high levels of managerial and relational continuity with secondary care physicians. Conclusions: Patients attended to in the public Catalan healthcare system experience and perceive high levels of continuity across care levels. However, elements of discontinuity have been also identified, which can be partially explained by the healthcare area and individual factors. These results indicate room for improvement in the provision of services, which should be addressed to better adapt care to patients’ needs.

En Brasil, la prevalencia de la hanseniasis se ha reducido de forma significativa a partir de los años 2000, pero todavía constituye un grave problema de salud pública, con una importante actividad de transmisión y una elevada producción de nuevos casos. Este estudio ha tenido como objetivo caracterizar la incidencia de la hanseniasis en Pernambuco (nordeste de Brasil) entre 1982 y 2009, analizando la tendencia temporal de las tasas de detección, las desigualdades espaciales y los patrones endémicos de la enfermedad. Se realizó un estudio ecológico con todos los nuevos casos de hanseniasis detectados entre los residentes en Pernambuco entre 1982 y 2009, a través del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Los 64.530 casos estudiados se agruparon por año y quinquenio de diagnóstico y por área de residencia (municipio y dos subdivisiones geográficas –la Región Metropolitana de Recife y el Interior). Para la obtención de las tasas de detección, se utilizaron los datos de población de los censos demográficos y las proyecciones intercensales. Para la estandarización de las tasas por el método indirecto, se consideró la población de Pernambuco del año 2000. En el análisis de la tendencia temporal, el modelo de regresión polinomial cúbica fue el que presentó mejor ajuste, por lo que se utilizó para la predicción de las tasas anuales de detección de 2010 a 2014. En los quinquenios estudiados, se calcularon proporciones y tasas para las variables demográficas y clínicas. Las desigualdades entre la Región Metropolitana de Recife y el Interior fueron identificadas a través de las razones de la tasa (IC95%), del test del chi-cuadrado (p<0,05) y del incremento anual de las tasas de detección. Se determinaron los niveles de endemicidad y los patrones endémicos por medio de indicadores referentes a las variables edad, sexo y forma clínica. Los resultados han señalado una tendencia temporal de la tasa de detección estandarizada ascendente (R2>0,95) en todas las zonas geográficas en las décadas de 1980 y 1990, seguida de un corto periodo estacionario y de un ligero descenso a mediados de la década de 2000. La predicción ha presentado tasas estimadas decrecientes entre 2010 y 2014. La endemia todavía presenta una elevada magnitud y afecta a mayor número de municipios que en los inicios de la serie histórica. En todas las zonas geográficas ha habido aumento de los niveles de endemicidad; de la proporción de casos a partir de 60 años; de la edad mediana al enfermarse; de formas multibacilares y de casos con discapacidad instalada. La proporción de casos ha caído en menores de 15 años. La distribución proporcional de casos por grupo de edad y características clínicas presenta diferencias significativas (p<0,05). A lo largo del tiempo se ha reducido la marcada desigualdad entre la Región Metropolitana de Recife y el Interior en las tasas de detección total y específicas, por características demográficas y clínicas. En conclusión, la hanseniasis presenta un patrón endémico de transición entre estabilización y declive en Pernambuco, siendo éste más pronunciado en la Región Metropolitana de Recife que en el Interior. / BACKGROUND: Despite the considerable decline in prevalence of leprosy in Brazil, since the beginning of the 21st century, it remains a serious public health problem, with important transmission activity and a high incidence of new cases. PURPOSE: The aim of the present study was to characterize the incidence of leprosy in the state of Pernambuco (northeastern Brazil), analyzing the temporal trend in detection rates, spatial inequalities and endemic disease patterns. METHODS: An ecological study was conducted with all new cases of leprosy among residents of Pernambuco detected between 1982 and 2009 using data obtained from the Disease Notification Information System. The 64,530 cases studied were grouped by year and five-year periods of diagnosis and area of residence (municipality and two geographical subdivisions: metropolitan Recife and other regions of the state). To obtain the detection rates, the population was derived from census and inter-census estimates. The population of Pernambuco in 2000 was used for the standardization of rates using the indirect method. In the temporal trend analysis, the cubic polynomial regression model proved to have the best fit and was used to predict annual detection rates from 2010 to 2014. Proportions and rates for demographic and clinical variables were calculated for five-year periods. Inequalities in the distribution of leprosy between metropolitan Recife and other regions of the state were identified using rate ratios (95%), the chi-square test (p < 0.05) and the annual increase in detection rates. Levels of endemicity and endemic patterns were determined by composite indicators related to age, sex and clinical form. RESULTS: The temporal trend of the standardized detection rate (R2 > 0.95) demonstrates an upslope in the 1980s and 90s, followed by a short period at a high plateau and the start of a slight decline in the mid-2000s. The detection rates estimated by the model show a decline in prevalence between 2010 and 2014. The magnitude of leprosy remains high and the disease currently reaches a greater number of municipalities in comparison to the beginning of the historical series. In all geographical areas studied, reductions were found in the proportion of affected children less than 15 years of age. An increase in the median age at onset was found as well as an increase in the proportion of affected individuals older than 60 years of age and the proportion of multibacillary cases. An increase was also found in levels of endemicity and cases with physical disabilities at the time of diagnosis. A significant difference in the proportional distribution of cases by age group and clinical characteristics (p <0.05) was found between metropolitan Recife and other regions of the state. A reduction occurred in the inequality of gross and specific detection rates over time. CONCLUSION: The leprosy endemic currently exhibits a pattern of transition between stabilization and decline in the state of Pernambuco, which is more pronounced in metropolitan Recife than other regions of the state.

La revista "Atención Primaria" (AP), dedicada a la difusión de la investigación en la Atención Primaria de Salud (APS) en España, fue incluida en la base biomédica IM/MEDLINE en setiembre de 1991. El análisis bibliométrico permite conocer el crecimiento de la literatura científica y los hábitos de publicación de autores. La finalidad de esta memoria es estudiar la evolución de la investigación en APS a través del análisis cuantitativo de los autores y referencias bibliográficas (RFBs) en los Originales (AROs) publicados en la revista AP entre 1989 y 1993.Los objetivos son: Conocer la evoluci6n de las secciones que componen la revista. Describir y comparar las variables referidas a los autores, y AROs. Analizar y comparar las RFBs de los AROs. Identificar la presencia de errores formales en las RFBs de revista. Valorar las referencias sobre "Primary Health Care" incluidas en IM/MEDLINE.1) MATERIAL Y MÉTODOS:a. Sumarios. En 46 Sumarios, se estudió el número y páginas dedicadas a las diferentes secciones que componen la revista AP.b. Originales. De cada uno de los 208 AROs, se analizó: nº de páginas, características de los autores.c. Bibliografía. Se estudiaron variables como: nº de RFBs en cada ARO, nº de autocitas de autores y de la revista AP, idioma, etc. Con una muestra de 104 AROs se identificaron los títulos de las revistas más consultadas y los errores de forma más comunes.d. Index Medicus/MEDLINE. Se revisaron los CO-ROM de IM/MEDLINE (1990-93), con el descriptor "Primary Health Care". En una muestra de 208 RFBs, se estudiaron las características de los autores y de los documentos indizados.Los procedimientos estadísticos empleados fueron descriptivos e inferenciales (lC del 95% y pruebas de conformidad y homogeneidad). Se utilizaron los paquetes estadísticos: SPSS/PC 4.01, MICROSTAT 4.1, STATGRAPHICS 6.0 y EPIINFO 5.0.2) RESULTADOS:SUMARIOS. La media de páginas por ejemplar fue de 64,5 (DE=14,42). El total de documentos identificados ascendió a 832. El 1er lugar fue para la sección de Cartas al Director (319), seguida de la de AROs (208).ORIGINALES. A) La media fue de 4,45 páginas/ARO (DE=0,94) y de 4,97 (DE=2,07) firmantes/ARO. La razón: páginas/autores fue 0,89. B) La razón de masculinidad para el 1er firmante fue 3,55. C) El porcentaje de coincidencia entre ser 1er autor y RC fue del 70,20% en los AROs. D) Hubieron diferencias S favor de los Médicos Especialistas (p=0,015) en la 1ra etapa y a favor de los Médicos Generales (p=0,001) en la 2da. E) En la 1ª etapa se observaron diferencias S a favor de una mayor producción de autores de APS (p=0,01) y hospitales (p=0,0l). F) Cataluña y Andalucía registraron el 25,60 y 19,80% de AROs. En 7 AROs participó más de una CCAA y en 8 más de una provincia. H) 59 AROs contaron con agradecimientos y 29 con financiación.BIBLIOGRAFÍA. A) Se identificaron 3.822 RFBs con una x de 18,38 (DE=8,64); 121 autores (11,71%) se autocitaron en la bibliografía de 43 AROs (20,67%); la revista AP se empleó en 396 RFBs, de 125 AROs. B) El formato más consultado fue el articulo de revista, (2.673 RFBs; 69,94%). Se utilizaron más las revistas (p=0,029) y libros de congreso (p=0,007) en la lª etapa y los textos legales (p=0,001) y otros (p=0,039) en la 2ª. El 55,14% (2.119) de RFBs correspondieron al castellano. C) Se utilizaron más los documentos de más de 10 años (p=0,00) en la 1ª etapa. D) Doce revistas acumularon el 51,80% de RFBs. "Entre los titulos más citados, destacan AP y Med Clin. g/ En las 1.388 RFBs de revistas, se identificaron 720 errores que afectaron a 466 RFBs.IM/MEDLINE. Con el descriptor "Primary Health Care", se hallaron 1.953 RFBs. A) La x de páginas/RFB fue 4,97 y la de firmantes/RFB fue de 2,21; la razón: Páginas/autor de 2,19. Al comparar las medianas de autores y páginas entre las RFBs de IM/MEDLINE y las de los AROs de AP, se encontraron diferencias S (p= 0,001) en ambos casos. B) Hubo mayor vinculación de los autores de IM/MEDLINE a la Universidad (p=0,00) y de los autores de AP a centros de APS (p=0,00). C) EEUU con 99 (47,60%) documentos encabezó la lista de los 24 países identificados en las 208 RFBs. D) El inglés, empleado en 170 (81,73%) trabajos, ocupó el lº lugar. E) El Artículo de Revista (110; 81,73%; IC 95%; 76,48-86,98) fue el formato más frecuente. F) Se incluyó el Resumen en el 54,32 %. G) La demora o retraso desde la publicación del documento hasta su indización en IM/MEDLINE fue de entre 5 y 6 meses (DE= 3,33).3) CONCLUSIONES1.- La sección de AROs contó con el mayor nº de páginas.2.- La media de firmantes por ARO fue de 4,91, no apreciándose diferencias significativas entre las dos etapas. A cada autor correspondió un promedio de 0,89 páginas.3.- La razón de masculinidad para el ler autor fue de 3,55 y éste coincidió con el RC en el 70,20 % de casos.4.- La mayoría de autores fueron médicos de MFyC. Se observó escasa participación de autores vinculados a la Universidad.5.- Cataluña ocupó el 1er lugar en la producción de AROs seguidas de Andalucía; el último correspondió a Cantabria y La Rioja. Hubo poca colaboraci6n entre autores de diferentes CCAA y provincias.6.- En la financiación y en los agradecimientos se apreció un aumento estadísticamente significativo en la 2ª etapa7.- Se observaron diferencias S a expensas de un mayor nº de autores únicos vinculados a la Universidad en las RFBs de IM/MEDLINE, respecto a los AROs de AP.8.- La mayoría de RFBs sobre "Primary Health Care" fueron de artículos publicados en los EEUU, firmados por un solo autor, vinculado a algún centro universitario.9.- Las revistas más consultadas por los autores de los AROs fueron "Atenci6n Primaria" y "Medicina Clínica".10.- Se encontró algún tipo de error en 466 RFBs (33,57%) y en 97 AROs (93,27%). La localización más común para los errores fue en el nombre de los autores y en el titulo de la revista. / 1) OBJECTIVE. To identify trends in Prímary Health Care (PHC) research a survey of 208 Original Articles (OA) in a Spanish journal "Atención Primaria" (Aten. Primaria) spanning a 3 years period was performed. For the purpose of describe and compare the characteristics of authors and their OA before and after, "Aten. Primaria" was indexed in the database IM/MEDLINE. To review the bibliographic references (BR) and to identify the most frequently cited journals. To describe inaccuracies made in BR. To assess the key word Primary Health Care (PHC) through a computer search in IM/MEDLINE.2) METHODS. a) Original Articles. 208 OA published in "Aten. Primaria" from 1990 to 1993 were analyzed. Data were collected from the authors (number of authors, sex, academic degree, location, and grant support).b) Bibliographical references. Number of BR per OA, self quotations, language, age and type of document were studied for 3.822 BR. The most cited journals and the most common errors in journal BR were reviewed from a random sample of 1.388 BR.c) IM/MEDLINE (n=208). The BR under the key word PHC (CD-ROM: 1990-93) were retrieved. The variables related with authors of 208 indexed documents were analyzed.3) RESULTS. a) Original Articles. The mean authors per OA was 4'97 (OB=2'07); the average pages per OA was 4'45 (OE=0'94). The male ratio was 3'55 for 1st authors. The majority of the signatories were Family and Community Medicine specialists (p=0'015) before "Aten. Primaria" was indexed. Catalonia and Andalucía have the most productivity performed principally in PHC centres (p=0'01). 29 DA got some grant support.b) Bibliographical References. The average BR per OA was 18'38 (OE=8'64); 121 authors quoted themselves in 43 BR. The journal article was the most used format (p=0'029). Spanish language was employed in 2.119 (55'14%) BR. The half life for BR was between 3 and 5 years. Twelve journals provided 51'80% of all BR. Spanish journals "Aten. Primaria" and "Med. Clin. (Barc)" were the most quoted, followed by BMJ and Lancet. The survey found 720 inaccuracies out of the 1.388 BR reviewed.C) IM/MEDLINE. The average page document was 4'97 and the average authors per BR was 2'21. The authors whose papers were indexed were mostly associated with universities (p=0'00) while authors of "Aten. Primaria" were mainly employed at PHC centers (p=0'00). USA accounted for 99 BR. English language was employed in 170 papers. The Journal Article accounted for 170 papers (81'73%; IC 95%: 76'48-86'98).4) CONCLUSIONS. The number of authors and BR per OA is high but stable. The authors mainly belong to PHC centres located in Catalonia and Andalucía. The errors in BR were mostly located in Authors section and in the abbreviated form of journals titles. The authors of the OA quoted Spanish journals. Significant differences were observed when number of authors and pages from indexed documents (IM/MEDLINE) and OA ("Aten. Primaria") were compared.

L’objectiu principal d’aquesta tesi es identificar i avaluar l’evidència científica, pel que fa a l’eficàcia i seguretat, que recolza l’ús dels següents antídots inclosos a la Guia d’antídots de l’Hospital Clínic (GAHC): Anticossos Fab antidigoxina en la intoxicació per digoxina, Flumazenil per revertir els efectes centrals de la sobredosificació per benzodiazepines, Fomepizol en la intoxicació per la ingesta de metanol i etilenglicol, Hidroxocobalamina en la intoxicació per cianur, i N-acetilcisteïna en la intoxicació per paracetamol. L’objectiu secundari es constatar que les recomanacions d’ús, establertes en la GAHC dels antídots revisats són les adequades en base a la millor evidència científica disponible. La metodologia seguida ha estat: 1) descripció dels antídots avaluats i els tòxics sobre els que actuen, 2) selecció de l’evidència científica mitjançant una cerca bibliogràfica en PubMed completant la cerca amb altres recursos electrònics com Trip Database i UpTodate, 3) determinació de la qualitat dels estudis utilitzant les plantilles del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) per a tots els estudis i de l’Agencia de Evaluación de Teconologias Sanitarias del Pais Vasco (Osteba) pels estudis de series de casos, 4) elaboració de les taules d’evidència amb la informació més rellevant dels estudis i, 5) assignació del nivell d’evidència segons el sistema de gradació del SIGN. L’evidència científica de l’ús dels anticossos Fab antidigoxina en la intoxicació digitàlica greu es basa en estudis observacionals de series de casos. La qualitat d’aquests estudis és baixa mostrant resultats favorables quan a la neutralització de la cardiotoxicitat provocada per la digoxina. Els anticossos Fab antidigoxina son ben tolerats amb una mínima incidència de reaccions adverses. L’evidència científica de l’ús de flumazenil en la intoxicació aguda per benzodiazepines es basa en diversos assaigs clínics i en un metanàlisi de qualitat metodològica intermèdia. Flumazenil produeix reaccions adverses de lleus a moderades. S’observa una major incidència de nàusees i vòmits així com un risc augmentat de convulsions en les intoxicacions mixtes de benzodiazepines i antidepressius tricíclics. L’evidència científica de l’ús de fomepizol en la intoxicació aguda per metanol i etilenglicol es poc sòlida basada en estudis observacionals de series de casos. Fomepizol es un fàrmac ben tolerat amb un mínim d’efectes adversos transitoris i de gravetat moderada. L’evidència científica de l’ús de la hidroxocobalamina en la intoxicació per cianur es insuficient i de qualitat limitada ja que es basa en estudis de series de casos. La hidroxocobalamina es ben tolerada el que permet que pugui ser administrada de forma empírica. L’evidència científica de l’ús de la N-acetilcisteïna en la prevenció de l’hepatotoxicitat induïda per la sobredosi de paracetamol es poc sòlida basada, majoritàriament, en estudis observacionals de series de casos. La NAC administrada per via endovenosa pot produir reaccions anafilactoides, generalment lleus, i que responen a la suspensió momentània de la perfusió o al tractament simptomàtic. En general, les recomanacions en l’ús d’ANTICOSSOS ANTIDIGITAL, FLUMAZENIL, FOMEPIZOL, HIDROXOCOBALAMINA i N-ACETILCISTÏNA, estan basades en una evidència científica de nivell baix, representada per estudis observacionals que no compleixen els estàndards de qualitat metodològica establerts pel procediment de medicina basada en l’evidència. La inclusió dels antídots revisats a la GAHC, amb les especificacions d’ús allà definides, es justifica en base a la millor evidència científica disponible, que tot i mancada de solidesa, s’orienta cap a un increment de l’eficàcia d’aquests medicaments sense un cost addicional de toxicitat. / The main objective of this thesis is to identify and assess the scientific evidence, as regards to efficacy and tolerability, of the use of following antidotes included in the Hospital Clinic Antidotes Guide (HCAG): digoxin-specific antibody fragments in the management of digoxin toxicity, flumazenil to reverse central effects associated with benzodiazepine overdose, fomepizole in the management of toxicity due to ingestion of methanol and ethyleneglycol, hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning and N-acetylcysteine (NAC) in acetaminophen poisoning. The secondary objective is to confirm HCAG use recommendations of revised antidotes according to the best scientific evidence available. The methodology has been as follows: 1) description of the above mentioned antidotes and the toxics about which they act on, 2) selection of scientific evidence through a literature search, mainly, in PubMed, 3) assesment of studies quality by means of predetermined criteria of Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) and, the Agencia de Evaluación de Teconologias Sanitarias del Pais Vasco (Osteba) and, 4) assignment of the level of evidence according to the SIGN grading system. The use of digoxin-specific antibody fragments in severe digitalis intoxication is based on low quality case-series studies that show favorable outcomes. Digoxin-specific antibody fragments are well tolerated. The use of flumazenil in the acute intoxication of benzodiazepines is based on various clinical trials and in one intermediate methodological quality methanalisis. Flumazenil exhibits from mild to moderate adverse drug reactions. Scientific evidence on the use of fomepizol for methanol and ethyleneglycol intoxication is based on case-series studies. Side effects of fomepizol are transient and of moderate. Use of NAC to treat paracetamol overdose is based, mainly, in case-series studies. Anaphylactoid reactions to intravenous NAC are generally mild and can be reversed by stopping drug infusion and symptomatic treatment. Overall, indications and patterns of use for these antidotes included in the HCAG are based on the best scientific evidence, which despite lacking of robustness, is aimed at increasing effectiveness of this drugs without additional toxicity.

RESULTATS: La taxa de resposta es va situar entre el 23,6% (PRE) i el 29,3% (POST). Els qui van tenir una taxa més alta van ser el grup d’infermeria (24,1% vs 30,6%) i el grup de l’Hospital Sociosanitari de l’Hospitalet (44,4% vs 54,3%). El grau de seguretat dels pacients percebuda va incrementar (6,48 vs 7,4). Els grups que van puntuar més alt i van presentar un increment (p<0,05) en el POST, van ser els qui feia més de 5 anys que treballaven en el centre i els de l’Hospital General de l’Hospitalet. Considerant globalment les 42 afirmacions, la valoració positiva no va presentar diferències significatives entre el PRE i el POST (47,2% vs 45,3%). Les dimensions amb valoracions positives més altes, sota els criteris de la AHRQ (75%) no van arribar a ser una fortalesa i eren el Treball en equip a la unitat/servei (73,8% vs 70,7%) i Expectatives/accions de la direcció/supervisió que afavoreixen la seguretat del pacient (65,1% vs 62,2%; P<0,05). Les valoracions positives més baixes van ser: la Dotació de personal (22,2% vs 24,2%) i el Suport de la gerència a la seguretat del pacient (26,7% vs 28,0%). Els resultats de la resta de dimensions es van situar entre el 30% i el 50%, considerats per la AHRQ com baixos i clarament tributaris d’àrees de millora per l’organització. El moment de l’enquesta va tenir poca influència en les respostes positives, no obstant destaca l’afirmació “Quan es comet un error, el personal té por que això quedi en el seu expedient”, per presentar una major probabilitat de valoracions positives en el POST, amb una OR de 1,68 (IC95%:1,21-2,31). El factor que va presentar més influència sobre les respostes va ser el grup professional. El grup d’infermeria, en general va donar valoracions més baixes que el grup de metges, destaca com a exemple l’afirmació “Si els companys o els superiors se n’assabenten de que has comés algun error, ho utilitzen en la teva contra”, que tenia una probabilitat 2,61 (IC95%: 1,65-4,15) vegades més gran en el grup de metges que en d’infermeria. Els grups de discussió van permetre corroborar els resultats de l’enquesta i van posar veu, emocions i sentiments als resultats quantitatius. En l’anàlisi psicomètrica, l’Alpha de Cronbach va resultar baixa per alguna dimensió i l’anàlisi factorial exploratòria va presentar alguns dubtes en quant a la composició de les 12 dimensions. Les correlacions entre les dimensions i la valoració del grau de seguretat percebut varen ser positives i significatives (p<0,01). CONCLUSIONS: Durant el període en estudi s’han fet accions intenses i diverses per promoure la cultura de seguretat del pacient. El grup d’infermeria és el qui ha fet més notificacions (47% del total). En termes globals, ha millorat la percepció de la seguretat dels pacients, no obstant les valoracions positives a la cultura de seguretat són baixes. Els canvis PRE-POST han estat poc apreciables i s’han manifestat en el grup dels qui feia més temps que treballava en el centre i en el grup de l’Hospital General de l’Hospitalet. El Treball en equip a les unitats/serveis ha estat la dimensió més ben valorada i la Dotació de personal i el Suport de la Gerència a la seguretat del pacient han estat les que han presentat valoracions més baixes. S’han obtingut resultats moderats (40%-50%) en les dimensions: Expectatives i accions que fan els comandaments intermedis per afavorir la seguretat dels pacients, l’Aprenentatge de la organització, el Feed-back i la comunicació sobre els errors, i la Resposta no punitiva als errors. L’anàlisi PRE- POST mostra que el moment en que s’ha fet l’enquesta ha tingut poca influència en els resultats i que la variable amb major influència ha estat el grup professional. El grup d’infermeria, en general és més exigent, al valorar la cultura de seguretat del pacient, per sota del grup de metges. L’anàlisi factorial confirma les dimensions: Expectatives/accions de la direcció que afavoreixen la seguretat, Treball en equip a la unitat/servei, Aprenentatge de l'organització. / TITLE: Changes in patient safety culture in 3 hospitals after a combined intervention BACKGROUND: Given the magnitude of the consequences of adverse events in hospitals, evidenced by the publication of the report ‘To err is human’, one of the recommendations made by the Institute of Medicine and the European Union was the development of a culture oriented to patient safety (PSC). Promoting a PSC has become one of the pillars of the global movement for patient safety, with the prospect that it acts as an inducing force to prevent adverse events, to learn from mistakes and to prevent them. This movement leads to new models of intervention, aimed at moving from a culture of blaming individuals for errors, to a culture where mistakes are treated as opportunities to improve the system and prevent damage. This cultural change influences the professional and organizational cultures which are undergoing a transformation in order to promote safer care. The Consorci Sanitari Integral (CSI), convinced that the dominant culture influences safety behaviors of professionals and patients, decided to develop actions to promote PSC among its professionals. Assessing PSC would promote those behaviors that lead to it and at the same time it would help managers to use the results of the evaluations in designing effective patients security programs and management systems. OBJECTIVES: To describe the interventions carried out to improve the patient safety culture in three hospitals of CSI. Toevaluate the effectiveness of interventions on the perception of patient safety culture (PSC) in the professionals of the three hospitals. To perform a psychometric analysis of the catalan version of the HSPSC questionnaire from the AHRQ. SCOPE OF THE ANALYSIS: Three hospitals of the CSI (564 beds) METHODOLOGY: The analysis was quasi-experimental pre- and post-intervention (PREPOST), longitudinal, prospective and explanatory, using quantitative and qualitative methodology. An adaptation in Catalan of the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPSC) questionnaire has been used. This questionnaire measures the perception of professionals, on one hand on the level of safety of patients, with a scale of 1 to 10; and on the other hand on twelve dimensions of PSC, through 42 statements that have 5 answer choices in a Likert scale, and an option of don’t know / refusal. Data were analyzed globally and by professional group, workplace and years working at the hospital at the survey time (PRE POST). The chi-square test has been used for the comparison of the frequency distribution. The t test has been used for quantitative variables and the Mann-Whitney test when the assumptions of normality were not met. Logistic regression models have been applied to determine the influence of the independent variableson the different items’ ratings. Furthermore, the qualitative technique of focus groups has been used to improve the analysis and interpretation of survey results. PHASES: 1) Encouraging the PSC with the promotion of safe practices and awarenessraising among professionals in February 2009. 2) First survey with the Catalan version of the HSPSC questionnaire in June 2009 (two hospitals) and June 2010 (one hospital). 3) Continuity in advocacy of safe practices, awareness and training for professionals and implementation of a reporting system for adverse events (SiNASP: Reporting and Learning System for Patient Safety). 4) In March 2012, the second survey was conducted. 5) Focus group about the PSC dimensions explored in the questionnaire, in order to compare the results of the survey with live opinions of professionals. RESULTS: The response rate ranged from 23.6% (PRE) to 29.3% (POST). The highest rate was from the nursing group (24.1% vs 30.6%) and the group from the Hospital Sociosanitari de l'Hospitalet (44.4% vs 54.3%). The degree of perceived patient safety increased (6.48 vs 7.4). The groups that scored higher and showed an increase (p<0.05) in the POST, were those who had been working more than 5 years at their hospital and those working at Hospital General de l'Hospitalet. Considering the 42 statements globally, the positive assessment showed no significant differences between PRE and POST (47.2% vs 45.3%). The dimensions with the highest positive ratings under the criteria of the AHRQ (75%) did not become a strength and were Teamwork within units (73.8% vs 70.7%) and Supervisor/manager expectations and actions promoting safety (65.1% vs 62.2% of P <0.05). The lower positive ratings were: Staffing (22.2% vs 24.2%) and Management support for patient safety (26.7% vs 28.0%). The results of the other dimensions were between 30% and 50%, considered by AHRQ as low and clearly seen as areas of improvement for the organization. The time of the survey had little influence on the positive responses, however the statement ‘When you make a mistake, the staff fears that this remains on their record,’ had a higher probability of positive in POST, with an OR of 1.68 (95% CI :1,21-2, 31). The factor whitch had the greatest influence on the responses was the professional group. In general the nursing group gave generally lower ratings than the medical group. The statement ‘If peers or superiors learn you've made a mistake, they use it against you’ stands as an example: it showed a probability of being positively rated 2.61 (95% CI: 1.65 to 4.15) times higher in the group of doctors than in the nursing group. The focus groups helped corroborate the results of the survey and they gave voice, emotions and feelings to the quantitative results. In psychometric analysis, Cronbach's Alpha was low for some dimensions and the exploratory factor analysis raised some doubts as to the composition of the 12 dimensions. The correlations between the dimensions and the assessment of the degree of perceived safety were positive and significant (p <0,01). CONCLUSIONS: Intense and diverse actions have been conducted during the period of analysis to promote patient safety culture. The nursing team is the one that has done more notifications (47% of total). Overall, the perception of patient safety has improved, although the positive ratings on the safety culture are low. PRE-POST changes have not been significant, and they are found in the group that was working longer at their hospital and in the group of the Hospital General de l’Hospitalet. Teamwork within units has been the best rated dimension and Staffing and Management support for patient safety are the ones that have presented lower rates. Results have been moderate (40%-50%) in the dimensions: Supervisor/manager expectations and actions promoting safety, Organizational learning, Feedback and communication about error, and the Nonpunitive response to error. The analysis PRE-POST shows that the time of the survey has had little influence on the results, and that the professional group has been the variable with the greatest influence. When rating patient safety culture, the nursing group is in general more demanding than the medical group. Factor analysis confirms the dimensions: Supervisor/manager expectations and actions promoting safety, Teamwork within units Organizational learning. / ANTECEDENTES: Ante la magnitud de las consecuencias de los eventos adversos en los hospitales, puesta de manifiesto con la publicación del informe “To err is human”, una de las recomendaciones formuladas por el “Institute of Medicine” y la Unión Europea era el desarrollo de una cultura orientada a la seguridad del paciente (CSP). La promoción de una CSP se ha convertido en uno de los pilares del movimiento mundial por la seguridad paciente, con la perspectiva de que ésta actúa como una fuerza inductora para evitar eventos adversos, aprender de los errores y prevenirlos. Este movimiento conduce a nuevos modelos de intervención, dirigidos a pasar de una cultura de culpar a los individuos por los errores, a una cultura donde los errores son tratados como oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño. Este cambio cultural influye tanto en los profesionales como en las organizaciones que se están transformando con la finalidad de promover una atención más segura. El “Consorci Sanitari Integral” (CSI), convencido de que la cultura dominante influye en los comportamientos de seguridad de los profesionales y de los pacientes, desarrollar acciones dirigidas a promover la CSP entre sus profesionales. Evaluar la CSP permitiría promover los comportamientos que condujeran a ella y a la vez ayudaría a sus gestores, a utilizar los resultados de las evaluaciones en el diseño de programas y sistemas eficaces de gestión de la seguridad de los pacientes. OBJETIVOS: Describir las intervenciones desarrolladas para mejorar la cultura de seguridad de los pacientes en tres centros del Consorci Sanitari Integral. Evaluar la efectividad de las intervenciones, sobre la percepción de la cultura de seguridad de los pacientes (CSP), en los profesionales de tres hospitales. Efectuar un análisis psicométrico de la versión en catalán del cuestionario HSPSC de la AHRQ. ÁMBITO DEL ESTUDIO: Tres hospitales del CSI (564 camas). METODOLOGÍA: Se ha realizado un estudio cuasi-experimental preintervención-post (PRE-POST), longitudinal, prospectivo y explicativo, utilizando metodología cuantitativa y cualitativa. Se ha utilizado una adaptación al catalán del cuestionario “Hospital Survey on Patient Safety Culture” (HSPSC) que mide la percepción de los profesionales, por una parte en torno al grado de seguridad de los pacientes, con una escala de 1 a 10; y por la otra en torno a doce dimensiones de CSP a través de 42 afirmaciones que tienen 5 opciones de respuesta, en una escala tipo Likert, y una opción de No sabe / no contesta. Se han analizado los datos globalmente y por grupo profesional, centro de trabajo y años que trabajan en el centro, según momento de la encuesta (PRE POST). Para la comparación de las distribuciones de frecuencias, se ha utilizado el test de Chi cuadrado. Para las variables cuantitativas se ha utilizado la t de Student y cuando no se cumplían los supuestos de normalidad la U de Mann-Whitney. Se han aplicado modelos de regresión logística para conocer la influencia de las variables independientes sobre las respuestas a las distintas afirmaciones del cuestionario. Se ha utilizado la técnica cualitativa de los grupos de discusión, como complemento al análisis y la interpretación de los resultados de la encuesta. Fases: 1) Impulso a la CSP con la promoción de prácticas seguras y acciones de sensibilización a los profesionales en febrero de 2009. 2) Primera encuesta con el cuestionario HSPSC versión en catalán, en junio de 2009 (dos hospitales) y en junio de 2010 (un hospital). 3) Continuidad en las actividades de promoción de prácticas seguras, sensibilización y formación a los profesionales e implantación de un sistema de notificación de eventos adversos (SiNASP: Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente). 4) En el mes de marzo del 2012, se realizó la segunda encuesta. 5) Grupo de discusión en torno a las dimensiones de CSP exploradas con el cuestionario, para contrastar los resultados de la encuesta con las opiniones vivas de los profesionales. RESULTADOS: La tasa de respuesta se situó entre el 23,6% (PRE) y el 29,3% (POST). Quienes tuvieron una tasa más alta fueron el grupo de enfermería (24,1% vs 30,6%) y el grupo del “Hospital Sociosanitari de l’Hospitalet” (44,4% vs 54,3%). El grado de seguridad de los pacientes percibida incrementó (6,48 vs 7,4). Los grupos que puntuaron más alto y presentaron un incremento (p <0,05) en el POST, fueron los que hacía más de 5 años que trabajaban en el centro y los del “Hospital General de l’Hospitalet”. Considerando globalmente las 42 afirmaciones, la valoración positiva no presentó diferencias significativas entre el PRE y el POST (47,2% vs 45,3%). Las dimensiones con valoraciones positivas más altas, bajo los criterios de la AHRQ (75%) no llegaron a ser una fortaleza y eran el Trabajo en equipo en la unidad / servicio (73,8% vs 70,7%) y Expectativas / acciones de la dirección / supervisión que favorecen la seguridad del paciente (65,1% de vs 62,2%, P <0,05). Las valoraciones positivas más bajas fueron: la Dotación de personal (22,2% vs 24,2%) y el Apoyo de la gerencia a la seguridad del paciente (26,7% vs 28,0%). Los resultados del resto de dimensiones se situaron entre el 30% y el 50%, considerados por la AHRQ como bajos y claramente tributarios de áreas de mejora para la organización. El momento de la encuesta tuvo poca influencia en las respuestas positivas, no obstante destaca la afirmación Cuando se comete un error, el personal teme que esto quede en su expediente, por presentar una mayor probabilidad de valoraciones positivas en el POST, con una OR de 1,68 (IC95% :1,21-2, 31). El factor que presentó mayor influencia sobre las respuestas fue el grupo profesional. El grupo de enfermería, en general dio valoraciones más bajas que el grupo de médicos, destaca como ejemplo la afirmación Si los compañeros o los superiores se enteran de que has cometido algún error, lo utilizan en tu contra, que tenía una probabilidad 2,61 (IC95%: 1,65-4,15) veces mayor en el grupo de médicos que en enfermería. Los grupos de discusión permitieron corroborar los resultados de la encuesta y pusieron voz, emociones y sentimientos a los resultados cuantitativos. En el análisis psicométrico, el Alpha de Cronbach resultó baja para alguna dimensión y el análisis factorial exploratorio presentó algunas dudas en cuanto a la composición de las 12 dimensiones. Las correlaciones entre las dimensiones y la valoración del grado de seguridad percibido fueron positivas y significativas (p <0,01). CONCLUSIONES: Durante el período en estudio se han hecho acciones intensas y diversas para promover la cultura de seguridad del paciente. El grupo de enfermería es el que ha hecho más notificaciones (47% del total). En términos globales, ha mejorado la percepción de la seguridad de los pacientes, no obstante las valoraciones positivas a la cultura de seguridad son bajas. Los cambios PRE-POST han sido poco apreciables y se han manifestado en el grupo de los que hacía más tiempo que trabajaba en el centro y en el grupo del Hospital General de l’Hospitalet. El Trabajo en equipo en las unidades / servicios ha sido la dimensión mejor valorada y la Dotación de personal y el Apoyo de la Gerencia a la seguridad del paciente han sido las que han presentado valoraciones más bajas. Se han obtenido resultados moderados (40% -50%) en las dimensiones: Expectativas y acciones que hacen los mandos intermedios para favorecer la seguridad de los pacientes, el Aprendizaje de la organización, el Feed-back y la comunicación sobre los errores, y la Respuesta no punitiva a los errores. El análisis PRE-POST muestra que el momento en que se ha realizado la encuesta ha tenido poca influencia en los resultados y la variable con mayor influencia ha sido el grupo profesional. El grupo de enfermería, en general es más exigente, al valorar la cultura de seguridad del paciente, por debajo del grupo de médicos. El análisis factorial confirma las dimensiones: Expectativas / acciones de la dirección que favorecen la seguridad, Trabajo en equipo en la unidad / servicio, Aprendizaje de la organización.

Tesi realitzada al Servei d'Urgències de l'Hospital Clínic / ANTECEDENTES: El tratamiento de las intoxicaciones puede requerir técnicas de Descontaminación Digestiva (DD), Cutánea u Ocular (DECO), para disminuir el tiempo de contacto con el tóxico y su posible absorción. Seleccionar la técnica adecuada y realizarla en el menor tiempo posible, son factores fundamentales en la calidad asistencial del intoxicado. Aunque estas técnicas son indicadas por el médico, son realizadas por enfermería y su rol es cada vez más autónomo, siendo su intervención fundamental para mejorar el pronóstico de la intoxicación e incidir en la favorable evolución del paciente. HIPÓTESIS: El seguimiento de un algoritmo para seleccionar el método de DD, se asocia a una mejor evolución del intoxicado. El carbón activado (CA) es el método de DD más utilizado en la ingesta de tóxicos y que una solución osmótica, anfótera y quelante es el neutralizante más usado en la DECO. Las intoxicaciones que precisan DD se asocian a una mayor carga de trabajo de enfermería. Un triaje avanzado con carbón activado (TACA), reduce el tiempo de demora puerta-carbón. OBJETIVOS: Medir y evaluar la calidad asistencial ofrecida al intoxicado que precisa DD o DECO. Analizar las características epidemiológicas y toxicológicas de los pacientes a los que se aplican técnicas de DD o DECO. Identificar el método de descontaminación más utilizado, los efectos secundarios del tratamiento con CA y los factores relacionados con su presentación. Analizar las diferencias entre las intoxicaciones según el sexo del paciente. Medir las cargas de enfermería. METODOLOGÍA: Intoxicados atendidos en urgencias del Hospital Clínic y a los que se ha aplicado alguna técnica de descontaminación durante el período 2002-2012. La identificación de casos se ha realizado a través del sistema informático. Se han incluido variables epidemiológicas, toxicológicas, tiempos de demora asistencial, tratamiento descontaminante, cargas de enfermería y evolución del caso. Como patrón para la correcta indicación de la DD se han tomado los Position Papers de la European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicologists. Para la evaluación de la calidad asistencial se ha utilizado el documento de expertos Calitox-2006. Los resultados se han introducido en una base de datos SPSS para su explotación estadística, empleando las herramientas más adecuadas para cada tipo de estudio. RESULTADOS: La administración de CA, en comparación al uso del jarabe de ipecacuana, no comportó cambios clínicos en el intoxicado, pero el uso del CA se asoció a una menor carga de enfermería (32 min vs 39 min), reducción de efectos secundarios (15% vs 19%) y menos tiempo en el servicio de urgencias (81 min vs 113 min), aunque estas diferencias no fueron significativas. El seguimiento de un primer algoritmo de DD en la Intoxicación Medicamentosa Aguda (IMA) redujo el deterioro clínico del intoxicado (12% vs 21%), la necesidad de ingreso en cuidados intensivos (2% vs 6%) y el tiempo medio hasta el alta médica (15 h vs 52 h), al tiempo que tenían una mejor evolución (73% vs 69%) en comparación a los intoxicados que no siguieron el algoritmo, aunque estas diferencias no llegaron a ser significativas. En otro estudio con un nuevo algoritmo de DD, los intoxicados en los que se siguió este algoritmo tuvieron una mejora evolución clínica (86% vs 67%, p=0,041), una evolución más favorable de la concentración del tóxico en sangre (64% vs 43%) y menos eventos graves asociados a las maniobras de DD (2,4% vs 11,1%). En ambos estudios, el CA fue la técnica de descontaminación más utilizada. En otro estudio que englobó a 575 pacientes, se estudiaron específicamente las reacciones adversas al uso del CA y los factores asociados a las mismas, constatando náuseas o vómitos, independientemente de que el CA fuese administrado por vía oral o sonda nasogástrica. La presencia de vómitos antes de dar el CA (p<0,001), la administración prehospitalaria (p<0,05) o en dosis repetidas (p<0,01) del CA y la necesidad de tratamientos sintomático del intoxicado (p<0,05), resultaron factores de riesgo independientes para la presentación de reacciones adversas, mientras que la edad superior o igual a 40 años (p<0,05) y haberse intoxicado con benzodiacepinas (p<0,01) se asociaron de forma independiente a una menor presentación de estos efectos secundarios. La estancia media en el servicio de urgencias se prolongó de forma significativa (p<0,05) en los pacientes que presentaron reacciones adversas. Entre los pacientes que recibieron CA, no se han observado diferencias entre hombres y mujeres respecto a la edad, número de principios activos implicados en la intoxicación o número de pastillas ingeridas, pero se observó una mayor prevalencia de intoxicación benzodiacepínica en las mujeres respecto a los hombres (70% vs 61%; p<0,05). El etanol, como acompañante de la IMA, fue más frecuente en hombres que en mujeres (32% frente a 19%; p<0,001). El uso del CA en las intoxicaciones no medicamentosas fue también más frecuente en hombres que en mujeres (7,9% frente a 3,2%; p<0,05). No hubo diferencias entre sexos respecto a las manifestaciones clínicas de la intoxicación, los tiempos de demora asistencial, las horas de estancia, el tratamiento y la evolución. Los pacientes en que se aplicó un Triaje Avanzado de Carbón Activado (TACA), tuvieron una reducción significativa del tiempo puerta-carbón (p<0,001) e ingesta-carbón (p<0,001) y un mejor cumplimiento del indicador de calidad (p<0,001) en relación a un grupo control. En cuanto a la exposición por productos químicos, la media de edad fue de 42,8 (16,7) años y el 67% eran mujeres. Los productos implicados con mayor frecuencia fueron los cáusticos (52,8%). Los accidentes domésticos (42%) y laborales (36%) fueron las causas más frecuentes, pero también hubo agresiones (8,3%) y una tentativa suicida. La afectación fue ocular (75%), cutánea (19%) o mixta (2 casos). El tratamiento aplicado inicialmente fue agua, agua y jabón o una solución osmótica, anfótera y quelante. El seguimiento oftalmológico se realizó en el 100% de los casos con afectación ocular, presentando tres de ellos secuelas. Un paciente se contaminó la cara al ingerir ácido sulfúrico en un intento de suicidio, falleciendo pocas horas más tarde. Desde un punto de vista epidemiológico general, los intoxicados que se atendieron en el servicio de urgencias tuvieron una edad media de 35,7 (14) años y el 51% eran mujeres. Los principales tóxicos causantes de las intoxicaciones fueron el alcohol etílico (37%), otras drogas de abuso (22%) y los medicamentos (30%). Se realizaron técnicas de enfermería en el 75% de los intoxicados y al 48% se les administró algún tipo de tratamiento. En relación al tipo de intoxicación o el perfil epidemiológico del paciente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas ni en el número total de intervenciones realizadas, ni en la aplicación de las diversas técnicas y tratamientos que variaron según el tipo de tóxico, excepto en los intoxicados por productos domésticos que fueron menores. En la calidad asistencial ofrecida en el SU, se observó que en la 1ª fase se disponía del protocolo terapéutico, de los antídotos necesarios y de sondas gástricas adecuadas en el 100% de los casos. La analítica toxicológica cualitativa estuvo disponible en el 89% y la cuantitativa en el 49%. El tiempo transcurrido entre la llegada al SU y la atención al paciente fue inferior a 15 min en el 78% de casos. El intervalo entre la llegada al SU y el inicio de la DD fue inferior a 15 min en el 57% de casos. Los registros de presión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura constaban entre un 35% y un 81% de los pacientes. El parte judicial se realizó en el 31% de los casos y la interconsulta con el psiquiatra en todos los intentos de suicidio. Los resultados obtenidos en una 2º fase, tras la aplicación de medidas correctoras, mostró una mejora en uno de los indicadores de proceso (registro enfermero de las constantes clínicas, p<0,001), mientras que empeoraron dos indicadores (tiempo de demora de atención al paciente p=0,015 y tiempo de demora en la realización de la DD p=0,030). En el resto de indicadores no hubo diferencias significativas, pero el 59% de ellos se encontraban por debajo del estándar de calidad. CONCLUSIONES: El seguimiento de un algoritmo de recomendaciones para la DD en la IMA, contribuye a evitar descontaminaciones inadecuadas, se asocia a una mejor evolución clínica del intoxicado y aportando al sanitario una unidad de criterio en la toma de decisiones terapéuticas. El CA, en comparación con el JI, es mejor descontaminante y en la actualidad es el método prioritario. A pesar de ello, el CA puede asociarse a efectos adversos esporádicos, siendo el más frecuente el vómito, habiendo riesgo de broncoaspiración si el paciente presenta disminución de consciencia. La emesis es más frecuente si el intoxicado ha tenido vómitos espontáneos o se administra el CA en dosis repetidas, y menos probable en mayores de 40 años e intoxicados por benzodiacepinas. Las intoxicaciones que precisan DD no se asocian a una mayor carga de cuidados a enfermería y la implantación de un TACA como función autónoma enfermera reduce significativamente el intervalo de tiempo entre la llegada a urgencias y la administración del CA. El perfil epidemiológico de las IMAs muestra una mayoría de mujeres, que ingiere voluntariamente psicofármacos, siendo las benzodiacepinas el medicamento más común. En los hombres, son más frecuentes las bebidas alcohólicas y las intoxicaciones no-medicamentosas, no encontrando diferencias de género en relación a las repercusiones clínicas de estas intoxicaciones, demora asistencial, administración de CA, necesidades terapéuticas o de ingreso. Los pacientes que precisan DECO es debido principalmente a exposiciones accidentales por productos químicos, siendo los cáusticos los implicados con mayor frecuencia. En su mayoría son mujeres que se intoxican en el ámbito doméstico. Para este tipo de descontaminación se utilizan más las soluciones osmóticas, anfóteras y quelantes y es función autónoma de enfermería su indicación y aplicación según los protocolos existentes. La calidad asistencial en el campo de la toxicología clínica, puede ser medida y evaluada mediante indicadores y su uso permite establecer un ciclo de mejora. En el Hospital Clínic de Barcelona, los indicadores de proceso que hacen referencia al intervalo de tiempo puerta-descontaminación y a su adecuada indicación son los más susceptibles de mejora, al igual que el registro de variables administrativas y del conjunto mínimo de datos. / BACKGROUND: The treatment of poisoning may require Digestive Decontamination (DD) techniques, or Skin and Eye Decontamination (DECO) techniques, to reduce the contact time with toxic and possible absorption. Select the proper technique and do it in the shortest time possible, are key factors in the quality of care intoxicated. Although these techniques are indicated by the physician, are performed by nurses and their role is increasingly autonomous, with its key intervention to improve prognosis of intoxication and influence the favorable evolution of the patient. HYPOTHESIS: Tracking algorithm to select the method of DD, is associated with improved outcomes of intoxicated. Activated charcoal (AC) is the most widely used method of DD in case of toxic intake and one osmotic, amphoteric and chelator solution is more used in DECO. Poisoning requiring DD is associated with increased nursing workload. An advanced activated charcoal triage (TACA), reduces the delay time door-AC. OBJECTIVES: To measure and evaluate the quality of care offered to intoxicated that requires DD or DECO. To analyze the epidemiological and toxicological of patients who DECO techniques apply DD or features. Identify the decontamination method most used, side effects of treatment with AC and factors related to their presentation. Analyze the differences between poisoning by sex of the patient. Measure nursing charges. METHODOLOGY: Intoxicated seen in the Emergency Department (ED) of Hospital Clínic and those who have applied any decontamination technique during the period 2002­2012. Case identification was made through the computer system. We have included epidemiologic, toxicologic, delay times in health care, decontamination treatment, nursing loads and evolution of the case. As a pattern for the correct indication of DD have taken the Position Papers of the European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicologists. For the evaluation of the quality of care was used document experts Calitox-2006. The results were entered into a SPSS database for statistical use, using the most appropriate for each type of study tools. RESULTS: Administration of AC, compared to the use of syrup of ipecac (SI), behaved no clinical changes intoxicated, but the use of AC was associated with a lower burden of nursing (32 min vs 39 min), reduction of side effects (15% vs 19%) and less time in the ED (81 min vs 113 min), although these differences were not significant. The first tracking DD algorithm in Acute Drug Poisoning (ADP) reduced clinical deterioration intoxicated (12% vs 21%), the need for admission to intensive care (2% vs 6%) and the median time to medical discharge (15 h vs 52 h), while they had a better outcome (73% vs 69%) compared to intoxicated that did not follow the algorithm, although these differences were not significant. In another study using a new DD algorithm, intoxicated in which this algorithm was followed had an improvement clinical evolution (86% vs 67%, p=0.041), a more favorable evolution of the concentration of the substance in the blood (64% vs 43%) and less serious events associated with DD maneuvers (2.4% vs 11.1%). In both studies, the AC was the DD technique most commonly used. In another study encompassed 575 patients, specifically studied adverse effects of the use of AC and factors associated with them, noting nausea or vomiting, whether the AC can be administered orally or by nasogastric tube reactions. The presence of vomiting before taking the AC (p<0.001), prehospital administration (p<0.05) or repeated doses (p <0.01) of AC and the need for symptomatic treatment of intoxicated (p<0.05) were independent risk factors for submission of adverse reactions, while exceeding 40 years old (p<0.05) and have been intoxicated with benzodiazepines (p<0.01) were independently associated at a lower presentation of these side effects. The average stay in the emergency department lasted significantly (p<0.05) in patients with adverse reactions. Among patients who received AC, no differences were observed between men and women regarding age, number of active principles involved in poisoning or number of ingested pills, but a higher prevalence of benzodiazepine intoxication was observed in women compared to men (70% vs 61%; p<0.05). Ethanol, as a companion to the ADP, was more common in men than women (32% vs. 19%; p<0.001). The use of AC in non-drug poisoning was also more common in men than in women (7.9% vs 3.2%; p <0.05). There were no gender differences regarding clinical manifestations of intoxication, welfare delay times, hours of stay, treatment and evolution. Patients who applied an TACA had a significant reduction time in door-AC (p<0.001) and intake-AC (p<0.001) and better enforcement of quality indicator (p<0.001) relative to a control group. As for chemical exposure, the mean age was 42.8 (16.7) years and 67% were women. The products most frequently involved were the caustic (52.8%). Domestic (42%) and employment (36%) were the most frequent accident causes, but there were assaults (8.3%) and a suicide attempt. Involvement was ocular (75%), skin (19%) or mixed (2 cases). Treatment initially applied was water, soap and water or an osmotic, amphoteric and chelating solution. Ophthalmologic monitoring was performed in 100% of cases with ocular involvement, presenting three of them sequels. A patient's face was contaminated by drinking sulfuric acid in a suicide attempt and died a few hours later. From a general point of epidemiologically intoxicated that were treated in the ED had a mean age of 35.7 (14) years and 51% were women. The main cause toxic poisoning were ethyl alcohol (37%), other drugs of abuse (22%) and drugs (30%). Nursing techniques were performed in 75% of intoxicated and 48% were given some treatment. Regarding the type of poisoning or epidemiological profile of patients, no statistically significant or total number of procedures performed, or the application of various techniques and treatments that varied according to the type of toxic, except intoxicated differences were found by household products that were lower. In the quality of care provided in the ED, we observed that in the 1st phase of the treatment protocol was available, the necessary and appropriate antidotes in 100% of cases gastric tubes. The qualitative analytical toxicology was available in 89% and 49% quantitative. The time between arrival at the ED and patient care was less than 15 min in 78% of cases. The interval between arrival at the ED and the onset of DD was less than 15 min in 57% of cases. The records of blood pressure, heart rate, breathing and temperature consisted between 35% and 81% of patients. The judicial part was performed in 31% of cases and interconsultation with the psychiatrist in all suicide attempts. The results obtained in a 2nd stage, after corrective measures, showed improvement in one of the process indicators (nurse log constants clinics, p<0.001), while two indicators worsened (time delay care p=0.015 and patient time delay in conducting the DD (p=0.030). On the other indicators there were no significant differences, but 59% of them were below the standard of quality. CONCLUSIONS: The tracking algorithm DD recommendations for the ADP, helps avoid inadequate decontamination is associated with a better clinical outcome of intoxicated and contributing to the health unit criterion in making treatment decisions. AC, compared with SI, is better and today decontaminant is the priority method. However, the AC may be associated with sporadic adverse effects, the most frequent vomiting, having risk of aspiration if the patient has impaired consciousness. Emesis is more frequent if the intoxicated had spontaneous vomiting or AC is administered in repeated doses, and less likely in older than 40 years and intoxicated by benzodiazepines. DD poisoning requiring a higher burden of nursing care and the implementation of a TACA as an autonomous function can not associate nurse significantly reduces the time interval between arrival at the ED and the administration of AC. The epidemiological profile of ADP shows a majority of women, who voluntarily ingested psychoactive drugs, benzodiazepines being the most common drug. In men, are more frequent alcohol and non-drug poisoning, finding no gender differences in relation to the clinical implications of these poisonings, care delay, AC management, treatment needs or income. Patients requiring DECO is mainly due to accidental exposures chemicals, caustic being involved more often. Most are women who are poisoned in the home. For this type of decontamination, one osmotic, amphoteric and chelating solution was used frequently and nursing autonomous function indication and application according to the existing protocols. The quality of care in the field of clinical toxicology, can be measured and evaluated using indicators and their use can establish a cycle of improvement. In the Hospital Clínic of Barcelona, process indicators that refer to the range of door-decontamination and its accuracy indication are most susceptible of improvement, as well as the administrative record variables and minimum data set.

La institucionalización de las personas mayores con distintas patologías y niveles de dependencia se ha generalizado, siendo las residencias un lugar donde un número significativo de personas pasan los años finales de su vida. El cuidado de las personas mayores parece estar influido por factores como la formación, información, apoyo emocional, social y económico de los cuidadores, entre otros. En Uruguay el 19% de la población ha alcanzado 60 años o más. Gran parte de las necesidades de cuidado de la población, no han sido satisfechas por el Estado en este país. La salida de las mujeres al mercado laboral, sumado a los cambios demográficos, la crisis económica y las transformaciones del Estado han acentuado las necesidades de cuidado no satisfechas, causando un indiscutible déficit de cuidado. Entre las opciones de cuidado que pueden tener las personas mayores fuera del hogar, se encuentran los centros de larga estancia donde se localiza el 2% de los mayores institucionalizados de Uruguay. En estas instituciones, las relaciones entre cuidadores y personas cuidadas surgidas desde la práctica del cuidado son desconocidas en el contexto uruguayo. El objetivo de esta investigación se centró en explorar y comprender desde la perspectiva de los actores las prácticas de cuidado a personas mayores en los de Centros de Larga Estancia. Se desarrolló un estudio cualitativo con enfoque etnográfico. Se recogieron datos de nueve residencias para personas mayores de Uruguay, ubicadas al norte, centro y sur del país. Se realizaron un total de veintitrés entrevistas cualitativas a los diferentes actores del cuidado en la residencia: personas mayores residentes, cuidadores y gestores. Los criterios de inclusión fueron: estar en condiciones de salud física y mental que les habilite a comprender y responder las preguntas para proporcionar información, y tener un vínculo de un mínimo de seis meses con la residencia. Se utilizaron técnicas de entrevista en profundidad y observación participante. La recolección de datos y análisis constituyeron un proceso continuo y se estuvo alerta a temas emergentes. Se efectuó análisis de contenido siguiendo las etapas de identificación de temas, desarrollo de conceptos y proposiciones, codificación y refinamiento de la comprensión del fenómeno. A partir del análisis emergen los temas percepción del cuidado y situaciones que afectan a cuidadores, gestores y residentes en centros de larga estancia, siendo el sufrimiento y el maltrato hacia los residentes uno de los hallazgos más relevantes. En estos temas se identifican categorías que revelan la percepción de necesidades insatisfechas tanto en cuidadores como en residentes, relaciones de compromiso, de intercambio de afecto entre residentes y cuidadores, así como de reconocimiento hacia la tarea de cuidar, haciendo que el cuidado se perpetúe por parte de los cuidadores. El cuidado de los mayores en las residencias estudiadas, revela acontecimientos no descritos anteriormente, como el manejo de situaciones delicadas y en ocasiones, la falta de apoyo de la dirección de la institución para resolverlas. El hermetismo en torno a las experiencias dentro de las residencias impide conocer cuestiones vitales para mejorar el cuidado de las personas que allí residen. Varios aspectos confluyen para vincular conductas inadecuadas: la falta de una normativa sobre seguridad y calidad del cuidado, de un modelo de cuidado, de formación de los cuidadores, de controles, así como la falta de apoyo hacia el personal en situaciones que tienen repercusiones psicológicas y espirituales. De esta forma, la perspectiva de la propia vejez en los gestores y cuidadores se percibe con incertidumbre. / The institutionalization of the elderly who suffer from different pathologies and have different levels of dependency has spread, and nursing homes are the places where many spend their last days. The care of the elderly seems to be influenced by elements such as the formation, the information, the emotional, social and economic support of the caregivers. In Uruguay, 19% of the population has reached the age of 60 or more. Although a big portion of the caring needs of the population have not been met by the State, the inclusion of women in the working place, the demographic changes, the economic crisis, and the State transformations have all accentuated the gap between the supply and the demand in care, causing an undeniable deficit in the caregiving area. Among the caregiving options the elderly may have outside their homes, there are the long term care centers, where 2% of elderly institutionalized Uruguayans live. In these institutions, the relationship between caregivers and those receiving the care has not yet been studied in the Uruguayan context. Objective: The aim of this study was to explore and understand the perspective of the actors of the caregiving practices in the long-term care centers. Design: It was a qualitative study with ethnographic design. Location: Nine long-term care centers for the elderly in Uruguay, located in north, central, and south Uruguay. Participants: A total of 23 qualitative interviews were done with different actors in the caregiving of the centers: the elderly, the caregivers, and the administrators. The inclusion criteria were to be in mental and physical condition to understand the questions and be able to respond in order to give information, and to be linked with the institution for no less than 6 months. Method: In depth interviews and participant observation techniques were used. The data recollection and analysis constitutes a continuous process, and it was open to emerging themes. Content analysis was performed following the stages of identification of themes, concept and proposition development, coding, and refinement of the comprehension for the phenomenon. Results: From the analysis, emerged the themes of perception of care and situations that affect the caregivers, the administrators and the residents in the long term care centers, highlighting the suffering and the abuse of the elderly. In these themes certain categories were observed that reveal the perception of unfulfilled needs in caregivers and the elderly, commitment relationships, the exchange of affection between caregivers and residents, and also the recognition of the caregiving task, making the caregiving perpetuated by the caregivers. Conclusion: The care of the elderly in the studied institutions reveals events that were not studied ever before, such as the handling of delicate situations and in occasions, the lack of support of the management to solve them. The hermetic behavior involved in the experiences inside the institutions obtrudes getting to know vital questions to improve the care of the residents. Several aspects converge in the inadequate behaviors: lack of sufficient safety and quality of care regulations, lack of a care model, of the education level of the caregivers, of controls, and also the lack of support to the staff in delicate situations that have psychological and spiritual repercussions. Therefore, the perspective of the caregivers and administrators older age is perceived with uncertainty.

INTRODUCCIÓN: El Modelo de Promoción de la Salud de Pender representa la naturaleza multidimensional de las personas en interacción con su entorno interpersonal y físico, facilita la comprensión de los procesos biopiscosociales que motivan para la adquisición de estilos de vida sanos y orienta la práctica enfermera. Las conductas promotoras de salud son el resultado de acciones dirigidas a obtener una situación de salud positiva, de bienestar óptimo y de logro personal. La práctica de actividad física, como comportamiento que promueve un buen envejecimiento, requiere ser estudiada como un fenómeno complejo, desde la perspectiva de las vivencias de las personas. OBJETIVOS GENERALES: Aportar evidencia sobre los factores que condicionan la adopción y el mantenimiento de la actividad física como conducta promotora de la salud. Ampliar y corroborar las proposiciones teóricas del Modelo de Promoción de la Salud de Pender. METODOLOGÍA: Se ha desarrollado un diseño de investigación cualitativa, de raíz fenomenológica, basado en el paradigma constructivista y la perspectiva teórica interaccionista. Se ha realizado un muestreo intencional teórico, con selección estratégica de casos hasta la saturación teórica. Se han entrevistado 25 participantes, mujeres y hombres, entre 45 y 75 años, en tres centros de atención primaria y un centro deportivo. Se han desarrollado los procedimientos y técnicas de análisis de los datos de la teoría fundamentada. Resultados: La experiencia previa de realización de ejercicio facilita la construcción de conductas activas, durante la madurez y la vejez. Los factores personales biológicos, psicológicos y sociales afectan a la capacidad y disposición de los participantes para realizar actividad física y son afectados, a su vez, por los factores afectivos y la autoeficacia. Los conocimientos y creencias sobre los beneficios pueden motivar en el inicio de la actividad física, pero su mantenimiento responde a una percepción afectiva positiva de los efectos de la misma. Las barreras para la realización de actividad física influyen en la decisión de los participantes de iniciarla. Las percepciones afectivas positivas y de autoeficacia, en la realización de actividad física, son esenciales para el mantenimiento de la misma y se relacionan mutuamente. Su ausencia actúa desmotivando para el desarrollo de la conducta. Las demandas inmediatas y las preferencias que compiten con la decisión de realizar ejercicio, no inciden en el compromiso con el mismo. Los factores contextuales emergen como una categoría de gran relevancia en los comportamientos relacionados con la actividad física. Así, la familia, los profesionales de la actividad física y los profesionales sanitarios, condicionan la motivación de los participantes para mantenerse activos e interaccionan potenciando o disminuyendo el compromiso. Un entorno seguro y con recursos para el ejercicio, es percibido como condicionante de la adquisición de hábitos de mayor actividad física. Dichos factores contextuales afectan directamente a la autoeficacia y al afecto e indirectamente a los factores personales psicológicos. CONCLUSIONES: Las características y experiencias individuales y las cogniciones y afectos son factores que se condicionan mutuamente e intervienen en la decisión de realizar ejercicio. Los factores contextuales son determinantes para el desarrollo de actividad física. Ambos aspectos se han manifestado, en la presente investigación, de forma diferencial al MPS. Se corrobora el Modelo de Promoción de la Salud de Pender, como marco referencial para explorar los factores que condicionan la realización de actividad física y sus relaciones. / THESIS TITLE: Perception of factors affecting physical activity in people aged 45 to 75. An interpretation based on Pender’s Health Promotion Model. INTRODUCTION: N. Pender’s Health Promotion Model represents the multidimensional nature of persons interacting with their interpersonal and physical environment. Health-promoting behaviors are the result of actions aimed to obtain a situation of positive health, optimal well-being and personal achievement. Maintenance of regular physical activity, such a behavior that promotes good aging, requires to be studied as a complex phenomenon, from people experiences perspective. GENERAL AIMS: To provide evidence about the conditioning factors in adoption and maintenance of physical activity as a health-promoting behavior. To expand and corroborate Pender’s health promotion model theoretical propositions. METHODOLOGY: A qualitative research methodology, based on the constructivist paradigm, the phenomenology theoretical perspective and de grounded theory analysis procedures was developed. Twenty five participants, women and men, aged 45 to 75, from an urban and semi-urban environment were interviewed. RESULTS: Biological, psychological and social personal factors affect participant’s physical activity capacity and willingness. Prior exercise experience facilitates the construction of actives behaviors, during adulthood and old age. Cognitions and beliefs about physical activity benefits and barriers influence participant’s decision to start them. Positive perceptions of self-efficacy and exercise-related positive affect, are essential for their maintenance. Absence of them acts demotivating on the behavior development. Immediate competing demands and preferences don’t impact on exercise commitment. Family, physical activity professionals and health professionals influence participant’s motivation to maintain physical activity, and they all interact increasing or decreasing commitment to exercise. Environment safety and availability of exercise resources are perceived as determinants of physical activity habits. CONCLUSIONS: Individual characteristics and experiences, and cognitions and activity-related affect are mutually conditioned factors and involve in the decision to exercise. Contextual factors are decisive for the development of physical activity. Both aspects, in the present investigation, have been expressed in a differential way to MPS. Pender’s health promotion model is corroborated as a framework to explore these factors and their relationships.