Diversos estudios nos indican que estímulos mecánicos relacionados con determinadas estrategias ventilatorias pueden generar daño pulmonar y sistémico que contribuirían al desarrollo del fallo multiorgánico. Los factores mecánicos imputables a la lesión pulmonar generada por la ventilación mecánica son, fundamentalmente, la asociación de: 1) la distensión cíclica de las unidades alveolares debido a ventilación con VT elevado; y, 2) la sobredistensión alveolar por presiones de insuflación innecesariamente elevadas. La EVP planteada en la presente tesis doctoral consiste en la utilización combinada de VT bajo y PEEP elevada, con el objetivo de evitar la sobredistensión alveolar y prevenir el colapso y reapertura cíclica de las unidades alveolares durante el ciclo ventilatorio. El objetivo del primer estudio es el análisis de las interacciones entre los factores que intervienen en la mejora de la oxigenación arterial en pacientes con SDRA inicial grave tratados con EVP. La hipótesis formulada es que el reclutamiento de unidades alveolares generado por la EVP provoca una redistribución de flujo sanguíneo intrapulmonar que evita el aumento de shunt intrapulmonar. El reclutamiento de unidades alveolares constituiría el factor determinante de la mejoría en la oxigenación arterial observada durante la EVP. Los resultados permitieron demostrar que la EVP mejora significativamente el intercambio pulmonar de gases, aumenta la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) y disminuye el "shunt" intrapulmonar. Este estudio proporciona nueva información en lo que respecta a los mecanismos del intercambio gaseoso durante una EVP. EVALUACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA DURANTE LA VENTILACIÓN CON ASISTENCIA PROPORCIONALLa ventilación no invasiva ha sido ampliamente utilizada en la insuficiencia respiratoria crónica con buenos resultados, siendo la sincronía entre el paciente y el ventilador un aspecto esencial para obtener resultados exitosos. La VAP es una modalidad de ventilación no invasiva diseñada para mejorar significativamente la interacción paciente-ventilador. Para aplicar la VAP en modo adecuado es necesario conocer las resistencias del sistema respiratorio. El segundo estudio de esta tesis tiene como objetivo validar la TOF como un instrumento no invasivo para estimar la resistencia del sistema respiratorio durante la VAP. Los resultados demuestran que la VAP disminuye el trabajo respiratorio y la TOF incorporada al ventilador es un método valido que puede ser utilizado rutinariamente durante la VNI con asistencia proporcional para la monitorización contínua de la resistencia del sistema respiratoria del paciente. Los resultados de nuestro estudio contribuirán seguramente a la mejora de sistemas que en modo automático y continuo adaptan la asistencia ventilatoria a los requerimientos del paciente y puedan monitorizar el paciente a distancia en modo continuo.El desarrollo de técnicas útiles para la monitorización a distancia del paciente son necesarias para favorecer programas dirigidos a incrementar los servicios de atención domiciliaria y reducir el número de hospitalizaciones. / Studies suggest that mechanical stimuli generated by different ventilatory modalities may cause pulmonary and systemic injury.The two mechanical factors proposed as responsible for pulmonary injury are: 1) the association of alveolar overdistension and, repeated alveolar collapse and reopening owing at inappropiate tidal ranges of transpulmonary pressure.The protective ventilatory strategy (PVS) of this study is characterized by low tidal volume (VT) and high postive end-expiratory pressure (PEEP).The purpose of the preset study is to analyse the mechanisms of pulmonary gas exchange improvement in Acute Respiratory Distress Syndrome.We hypotesize that a combined PVS with low VT and high level pf PEEP can induce pulmonary recruitment and facilitate a redistribution of pulmonary blood flow to ventilated alveolar units.The results of our study indicated that PVS improve significantly the pulmonary gas exchange with increase of arterial oxigenation and decrease in intrapulmonary shunt.RESPIRATORY MECHANICS DURING NONINVASIVE PROPORTIONAL ASSIST VENTILATIONProportional assist ventilation (PAV) is a new modality of mechanical ventilation designed to improve the interaction between the patient and the ventilator.The setting of PAV demands the measurement of the patient's respiratory resistance.The purpose of the second study is to ascertain whether the forced oscillation technique (FOT) applied by the same (PAV) ventilator is suitable for assessing respiratory resistance during noninvasive application of PAV in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).The results of this second study indicated that PAV significantly improved ventilatory ventilation, unloaded respiratory muscles and TOF can be routinely used for the measurents of the patient's respiratory resistance.Our results could contribute to the recommended aim of developing systems that automatically adapt ventilatory assist to changes in the patient's condition.

L'aportació més important d'aquesta tesi doctoral és la proposta de noves tècniques de processament del senyal per a l'anàlisi objectiu d'uns tipus de sons respiratoris, anomenats sibilàncies, com a eina complementària pel diagnòstic mèdic i pel seguiment clínic de malalties pulmonars.Per a detectar les sibilàncies, inicialment s'han proposat i validat dos algorismes basats en l'anàlisi de l'espectrograma del senyal: el Shabtai-Musih de Mitjana Local (SMML) i l'Algorisme de Detecció de Sibilàncies Adaptatiu Local (LAWDA). La validació, realitzada a partir de 60 senyals de so amb l'ajut d'un metge especialista, ha mostrat una sensibilitat en la detecció de sibilàncies del 90.3% pel SMML i del 93.9% pel LAWDA en el tram de flux de l'espiració forçada comprès entre 1.2 i 0.2 l/s. Pel tram de flux de 0.2 a 0 l/s els valors han estat del 64.5% i del 71.0% respectivament.Per a l'estudi s'han fet servir senyals de so adquirits durant la maniobra espiromètrica que s'utilitza en la pràctica clínica habitual per a l'avaluació de la funció pulmonar de pacients. La base de dades conté 37 pacients, 15 de sans que formen el grup de control, 16 amb asma bronquial no fumadors i 6 que pateixen malaltia pulmonar obstructiva crònica (COPD). Per a cada pacient s'han estudiat un mínim de 6 maniobres: 3 en estat basal i 3 passats 20 minuts després de l'aplicació de 1 mg de Terbutalina (broncodilatador).S'ha realitzat un estudi estadístic de paràmetres característics del tram d'interès (1.2 a 0.2 l/s): el nombre de sibilàncies detectades, la freqüència mitjana de la sibilància de potència pic (FMSPPM) i mitjana (FMSPMM) màximes, el promig de les freqüències mitjanes de les sibilàncies detectades (PFM), i els percentatges de la maniobra ocupats per monofonia, polifonia o sense sibilàncies. S'han obtingut diferències significatives entre els grups per la mitjana i la desviació típica intrapacient d'alguns dels paràmetres estudiats tot i que els resultats no sempre coincidien per als dos algorismes. Cal destacar l'observació de diferències molt significatives entre els pacients de control i els asmàtics (p<0.01) per la mitjana i la desviació típica intrapacient del nombre de sibilàncies detectades tant abans com després d'aplicar el broncodilatador, independentment de l'algorisme utilitzat per la detecció.Per a estudiar la dinàmica de canvi de les vies aèries dels grups de pacients, també s'ha realitzat un estudi estadístic de les diferències entre les mitjanes i les desviacions típiques intrapacient dels paràmetres calculats abans i després d'aplicar un fàrmac broncodilatador. La majoria de paràmetres no han presentat diferències de comportament entre estats significatives en un mateix grup de pacients. També s'han definit els paràmetres de canvi en signe i valor absolut, que es defineixen com la resta entre els valors anteriors i els posteriors a l'aplicació del fàrmac. De l'estudi estadístic d'aquests paràmetres es conclou que hi ha diferències entre estats per un mateix pacient i que aquestes són de vegades significatives per diferenciar grups, sobretot quan s'estudien en valor absolut. Un cop validada la utilitat de la tècnica s'ha desenvolupat l'Algorisme de Detecció de Sibilàncies Genèric (GWDA), basat en la transformada de Malvar i el pseudoespectre. Aquest serveix per a detectar i estudiar les sibilàncies en altres maniobres i menors nivells de flux respiratori, i facilita la integració en dispositius de temps real. En la validació del nou algorisme s'ha obtingut una sensibilitat superior als altres tant pel tram comprès entre 1.2 i 0.2 l/s del flux (96.7 %) com pel tram de 0.2 a 0 l/s (100 %). S'ha realitzat l'estudi de l'espiració forçada utilitzant el GWDA i s'han estudiat estadísticament els diferents paràmetres calculats per les sibilàncies detectades pels pacients dels diferents grups. També s'han obtingut diferències molt significatives en estudiar el nombre de sibilàncies detectades en asmàtics i controls (p<0.01).Els estudis estadístics s'han complementat en aquest cas amb un anàlisi discriminant per a avaluar la possibilitat de realitzar un sistema automàtic de classificació basat només en paràmetres provinents de les sibilàncies. L'anàlisi discriminant s'ha realitzat combinant fins a un màxim de 3 paràmetres que presentaven diferències significatives entre grups i ha mostrat taxes de classificació de fins al 91.9 % en la fase d'entrenament i del 77.8 % per la de test.Finalment, s'ha realitzat un estudi preliminar del nombre de sibilàncies detectades durant la maniobra de volum corrent per mitjà del GWDA. / La aportación más importante de esta tesis doctoral es la propuesta de nuevas técnicas de procesado de señal para el análisis objetivo de un tipo de sonidos respiratorios, las sibilancias, como herramienta complementaria para el diagnostico médico y para seguimiento clínico de enfermedades pulmonares.Para detectar sibilancias, inicialmente se han propuesto y validado dos algoritmos basados en el análisis del espectrograma señal: el Shabtai-Musih de Media Local (SMML) y el Algoritmo de Detección de Sibilancias Adaptativo Local (LAWDA). La validación, realizada a partir de 60 señales de sonido con la ayuda de un médico especialista, ha mostrado una sensibilidad en la detección de sibilancias del 90.3% para el SMML y del 93.9% para el LAWDA en el tramo de flujo de la espiración forzada comprendido entre 1.2 i 0.2 l/s. Para el tramo de flujo de 0.2 a 0 l/s los valores han sido del 64.5% i del 71.0% respectivamente.Para el estudio se han utilizado señales de sonido adquiridos durante la maniobra espirométrica que se utiliza en la práctica clínica habitual para evaluar la función pulmonar de pacientes. La base de datos contiene 37 pacientes, 15 de sanos que forman el grupo de control, 16 con asma bronquial no fumadores y 6 que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). Para cada paciente se han estudiado un mínimo de 6 maniobras: 3 en estado basal y 3 pasados 20 minutos de la aplicación de 1 mg de Terbutalina (broncodilatador).Se ha realizado un estudio estadístico de parámetros característicos del tramo de interés (1.2 a 0.2 l/s): el número de sibilancias detectadas, la frecuencia media de la sibilancia de potencia pico (FMSPPM) y media (FMSPMM) máximas, el promedio de las frecuencias medias de las sibilancias detectadas (PFM), y los porcentajes de la maniobra ocupados por monofonía, polifonía o sin sibilancias. Se han obtenido diferencias significativas entre grupos para la media y la desviación típica intrapaciente de algunos de los parámetros estudiados aunque los resultados no siempre coincidían para los dos algoritmos. Cabe destacar la observación de diferencias muy significativas entre los pacientes de control y los asmáticos (p<0.01) para la media y la desviación típica intrapaciente del numero de sibilancias detectadas tanto antes como después de aplicar el broncodilatador, independientemente del algoritmo utilizado para la detección.Para estudiar la dinámica de cambio de las vías aéreas de los grupos de pacientes, también se ha realizado un estudio estadístico de las diferencias entre las medias y las desviaciones típicas intrapaciente de los parámetros calculados antes y después de aplicar la Terbutalina. La mayoría de parámetros no han presentado diferencias de comportamiento entre estados significativos en un mismo grupo de pacientes. También se han definido los parámetros de cambio con signo y valor absoluto como la resta entre los valores anteriores y los posteriores a la aplicación del fármaco. Del estudio estadístico de estos parámetros se concluye que hay diferencias entre estados para un mismo paciente y que estas son a veces significativas para diferenciar grupos, sobretodo cuando se estudian en valor absoluto. Una vez validada la utilidad de la técnica se ha desarrollado el Algoritmo de Detección de Sibilancias Genérico (GWDA), basado en la transformada de Malvar y el pseudoespectro. Este sirve para detectar y estudiar las sibilancias en otras maniobras y menores niveles de flujo respiratorio, y facilita la integración en dispositivos de tiempo real. En la validación del nuevo algoritmo se ha obtenido una sensibilidad superior a los otros tanto para el tramo comprendido entre 1.2 i 0.2 l/s del flujo (96.7 %) como para el tramo de 0.2 a 0 l/s (100 %). Se ha realizado el estudio de la espiración forzada utilizando el GWDA y se han estudiado estadísticamente los parámetros calculados para las sibilancias detectadas en los pacientes de los diferentes grupos. También se han obtenido diferencias muy significativas al estudiar el número de sibilancias detectadas en asmáticos y controles (p<0.01).Los estudios estadísticos se han completado en este caso con un análisis discriminante para evaluar la posibilidad de realizar un sistema automático de clasificación basado solamente en parámetros provenientes de las sibilancias. El análisis discriminante se ha realizado combinando hasta un máximo de 3 parámetros que presentaban diferencias significativas entre grupos y ha mostrado índices de clasificación de hasta el 91.9 % en la fase de entrenamiento y del 77.8 % para la de test.Finalmente, se ha realizado un estudio preliminar del número de sibilancias detectadas durante la maniobra de volumen corriente por medio del GWDA. / The main contribution of this PhD Thesis is to propose new signal processing techniques to objectively analyze respiratory sounds, specifically wheezes, as a medical diagnostic complementary tool and to monitor the clinical evolution of pulmonary diseases.Initially, two algorithms based on the spectrogram analysis have been proposed and validated in order to detect wheezes: the Local Mean Shabtai-Musih (SMML) and the Local Adaptive Wheezes Detection Algorithm (LAWDA). Validation, done using 60 sound signals and with the assessment of an specialized medical doctor, shows a wheezes detection sensibility of 90.3% for the SMML and of 93.9% for the LAWDA when 1.2 to 0.2 l/s forced exhalation flow levels are evaluated. These values go down to 64.5% and 71.0% respectively when the 0.2 to 0 l/s segment is used instead. Sound signals used for this study were acquired from the patient during the spirometry maneuver that is used for the assessment of pulmonary function in regular clinical practice. Data base is composed by 37 individuals: 16 non-smoker bronchial asthma patients, 6 chronic obstructive pulmonary disease (COPD) affected individuals, and 15 control subjects. A minimum of 6 maneuvers have been studied for each patient: 3 in basal state and 3 after 20 minutes of applying a 1 mg dose of Terbutaline (bronchodilator). For the flow segment of interest (1.2 to 0.2 l/s), a statistical study of its characteristic parameters: number of detected wheezes, mean frequency of the wheeze with higher power peak (FMSPPM) or mean power (FMSPMM), the mean value of the detected wheezes mean frequencies (PFM), and the percentage of maneuver occupied by monophony, polyphony or without wheezes; has been performed. Significant differences between groups have been found for the intrapatient mean and standard deviation of some of the studied parameters but results were not always coincident for the two detection algorithms. A remarkable result has been encountered when studying the mean and standard deviation of the number of detected wheezes before and after applying a bronchodilator drug: very significant differences have been found (p<0.01) between asthma and control groups independently of the evaluated state or the algorithm used.In order to study the patient groups airways dynamics changes, a statistical study of the differences between means and standard deviations of the parameters calculated before and after the application of the bronchodilator has been also performed. Most of the parameters did not show significant behavior differences between states of the same patients group. Also, the change parameters with sign and in absolute value have been defined. These are the results obtained by subtracting the values obtained before and after applying the drug. The statistical study of these parameters concludes that patients show differences between states and that these are sometimes significant in order to separate groups, especially when studied in absolute value. Once validated the utility of the technique the General Wheezes Detection Algorithm (GWDA) has been developed, based on the Malvar transform and the pseudospectrum. This algorithm is useful to detect and study wheezes on alternative maneuvers and lower respiratory flow levels, and facilitates the integration on real time devices. After validating it a higher sensitivity than the other algorithms has been found for the 1.2 to 0.2 l/s flow segment (96.7%) and also for the 0.2 to 0 l/s range (100%). The GWDA has been used to perform the forced exhalation study and the parameters obtained from the wheezes detected in each of the different groups patients have been studied statistically. Very significant differences have been also found when studying the number of detected wheezes in asthma and control groups (p<0.01).For the GWDA, the statistical studies have been completed with a discriminant analysis to evaluate the possibility to develop an automatic classification system only based on the parameters calculated from the detected wheezes. The discriminant analysis has been done combining up to a maximum of 3 parameters that showed significant differences between groups and classification rates of 91.9% for the training and of 77.8% for the testing patients sets have been accomplished.Finally, a preliminary study of the number of wheezes detected during the sporadic inspiration and exhalation maneuver has been done using the GWDA.