Duas técnicas invasivas para o tratamento da doença aterosclerótica coronariana oclusiva firmaram-se ao longo dos anos: revascularização cirúrgica do miocárdio e angioplastia transcutânea com stents metálicos. O estudo visa comparar as alterações histopatológicas causadas por stents metálicos coronarianos fabricados com a superliga de composição química em porcentagem em peso cromo 20%, tungstênio 15%, níquel 10% e cobalto restante, designada ASTM F.90, revestidos, ou não, com carbeto de silício pelo processo de asperção térmica originando uma superfície hidrofílica. Stents com espessura das hastes entre 80 a 90 nm, área das células entre 1,4 a 2,1 mm² e relação metal-artéria de 13 a 19%, em pacientes reestenosantes que sofreram posteriormente revascularização cirúrgica do miocárdio, com aqueles não submetidos à angioplastia prévia. Foram determinados dois grupos: grupo I ou grupo controle, pacientes que sofreram revascularização cirúrgica do miocárdio sem angioplastia prévia de qualquer natureza; grupo II pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio, após reestenose intra-stent coronariana. Pacientes de ambos os grupos foram avaliados rotineiramente quanto à indicação e risco cirúrgico e durante o procedimento convencional da revascularização cirúrgica do miocárdio utilizando circulação extracorpórea, antes de realizar a anastomose do enxerto vascular na coronária, amostras contendo pequenos fragmentos de endotélio foram retiradas juntamente com fragmentos dos stents, enviadas para análise histopatológica e produção de laminas coradas com H-E. Observou-se a presença de arterite crônica caracterizada por infiltrado mononuclear em conjunto com fenômeno de proliferação fibroblástica e de musculatura lisa naqueles pacientes que apresentavam reestenose intra-stent, sendo mais intenso no local do stent. A visualização das superfícies dos stents em escala nanometrica (MFA) é de suma importância para análise estrutural das próteses, avaliando irregularidades nas superfícies recobertas das hastes dos stents. A persistência de arterite crônica coronariana avaliada por infiltrado linfomononuclear e proliferação de fibrocolágeno foi constatada em pacientes reestenosantes. / Two invasive techniques for the treatment of occlusive coronary atherosclerosis disease were signed over the years: coronary artery bypass surgery and transcutaneous angioplasty with bare metal stent. The study attempts to compare the histopathological abnormality caused in patients with implantation of bare metal stent in coronary made with: Chromium 20%, Tungsten 15%, Nickel 10% and Cobalt remainder, ASTM F.90 alloy for surgical implant applications, and covered with a thin layer of amorphous silicon carbide, or not, and its total or partial obstruction, after undergoing coronary artery bypass grafting, with those who had coronary artery bypass surgery with no previous angioplasty. Two groups were studied: group I, or control group, patients who underwent coronary artery bypass grafting without previous angioplasty of any kind; group II of patients undergoing coronary artery bypass surgery after coronary-stent restenosis. Patients in both groups were evaluated for the indication and surgical risk; was done routinely during the procedure of conventional coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Before performing the anastomosis in coronary vascular graft, a small fragment of the endothelium was removed along whit a fragment of the stent, and sent for analysis with hematoxilin-eosin. The presence of chronic inflammatory coronary reaction was detected, mediated by mononuclear cells with phenomenon of fibroblast and smooth muscle proliferation in patients presenting in-stent restenosis. It w coronary reaction as also observed that the inflammatory and proliferative process is more intense at the site of stent implantation. The analysis of surface of the stents used atomic force microscopy proved to be an important method for the surface analysis for stents, and showed on nanometric scale an irregular coverage of silicon carbide. In conclusion, in the patients with restenosis in-stent occurs persistence of chronic inflammation with mononuclear cells and process of fibroblast proliferation.

Fundamentos: O implante de stents coronários constitui-se na técnica mais prevalente de revascularização percutânea, em especial pela prevenção da reestenose, quando comparado às intervenções com o balão. No entanto, a reestenose intra-stent, que ocorre em cerca de 25% dos casos, restringe os seus benefícios clínicos e econômicos tardios. Demonstrou-se que a hiperplasia neo-intimal decorrente da reação da parede vascular causada pelo implante do stent, é responsável pelas recidivas. Interroga-se se um protocolo de medicamentos contemplando doses máximas de manutenção de clopidogrel e atorvastatina poderia reduzir a hiperplasia neo-intimal e a reestenose. Objetivos: O objetivo primário foi aferir se esta associação de medicamentos reduziria o volume de hiperplasia neo-intimal (35% ou mais), expressa pela obstrução volumétrica da luz, mensurada pelo ultrassom intracoronário, 12 meses após a intervenção. Os objetivos secundários foram: os resultados da angiografia quantitativa e os eventos cardíacos adversos maiores (óbito, infarto e revascularização do vaso-alvo). Casuística e métodos: Foram incluídos casos eletivos e com lesões primárias nas artérias naturais. Os pacientes foram tratados com stents não farmacológicos e randomizados em dois grupos: A, com 50 pacientes medicados com doses máximas de clopidogrel e atorvastatina; e grupo B com 50 casos, medicados com 75mg de clopidogrel e doses de sinvastatina rotineiramente prescritas para obtenção das metas recomendadas para controle lipídico. Resultados: Ambos os grupos não apresentaram diferenças significantes em relação às características clínicas, angiográficas e técnicas, com exceção do diabetes, mais comum em A (36% vs 16%; p=0,02). Aos 12 meses de evolução, observaram-se eventos cardíacos maiores (12% versus 18%; p = 0,56) e revascularização do vaso-alvo (4% versus 2%; p>0,99) sem diferença significante. Nova angiografia coronária foi obtida em 98% dos casos dos dois grupos, observando-se taxa de reestenose de 8,1% e 8,2% nos grupos A e B (p>0,99). A perda tardia da luz arterial foi semelhante [0,9 mm (DP 0,5 mm) versus 1,1 mm (DP 0,7 mm); p = 0,22], o mesmo acontecendo com o diâmetro mínimo da luz [2,2 mm (DP 0,6 mm) versus 1,9 mm (DP 0,6 mm); p = 0,12]. Realizou-se ultrassom intracoronário em 98% dos pacientes de ambos os grupos, observando-se obstrução do volume da luz de 36,3% (DP 10,3%) no grupo A e de 40,1% (DP 10,9%) no grupo B (p = 0,14). Conclusões: Os resultados deste estudo demonstram que: 1) a terapêutica adjunta utilizando doses máximas de clopidogrel 150 mg/dia e atorvastatina 80 mg/dia não reduz o volume de hiperplasia neo-intimal, expressa pela obstrução volumétrica da luz; 2) as variáveis da angiografia quantitativa e os eventos cardíacos adversos maiores não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos. / Coronary stent implantation is the current technique of choice in patients undergoing percutaneous intervention. They effectively reduce acute occlusion and restenosis even in complex lesions. However, instent restenosis occurs in up to 25% of the treated cases and there are several theories elaborating the possible relation between coronary artery thrombosis and inflammation to neointimal proliferation and the mechanism of obstruction recurrence. There are questions whether an optimized medical treatment based on maximum doses of Clopidogrel and Atorvastatin could limit neointimal hyperplasia and restenosis. Objectives: Primary endpoint was to assess the efficacy of this scheme in reducing neointimal hyperplasia volume (XX% or more), according to intravascular ultrasound measurements, 12 months after the index intervention. Secondary endpoints were quantitative angiography measurements and major adverse cardiac events (death, myocardial infarction and target vessel revascularization). Methods: We included patients with de novo lesions undergoing elective implantation of uncoated stents. Patients were divided according to the drug regimen into Group A - 50 patients receiving maximal atorvastatin and clopidogrel doses; and Group B - 50 cases treated with standard clopidogrel and simvastatin doses. Results: Groups were similar concerning clinical and angiographic characteristics, except for diabetes, more frequent in Group A (36% vs 16%, p = 0.02). At the end of 12 months major cardiac events (12% versus 18%, p = 0.56) and target vessel revascularization (4% versus 2%, p> 0.99) did not show differences between groups. Coronary angiography was obtained in 98% of the cases and the restenosis rate was 8.1% (A group) and 8,2% (B group) (p> 0.99). Late luminal loss was similar [0.9 mm (SD 0.5 mm) versus 1.1 mm (SD 0.7 mm), p = 0.22], as well as the minimum lumen diameter [2.2 mm (SD 0.6 mm) versus 1.9 mm (SD 0.6 mm), p = 0.12]. IVUS was done in 98% of patients in both groups, and the volume of neointimal hyperplasia was not significantly different in both groups [61.8 mm 3 (SD 35.4 mm3) mm3 versus 66.3 (SD 31.6 mm3), p = 0.58]. Luminal volume obstruction was 36.3% (SD 10.3%) in group A and 40.1% (SD 10.9%) in group B (p = 0.14). Conclusions: According to our results we may conclude that: 1) the therapeutic regimen using maximum doses of atorvastatin and clopidogrel did not reduce the volume of neointimal hyperplasia, 2) restenosis rate, quantitative angiography results and the rate of major adverse cardiac events were not affected by the treatment regimen.