RESUMEN RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES QUE PRESENTARON HIPEREMESIS GRAVIDICA EN EL INMP 2011 Objetivo: Determinar los resultados perinatales en gestantes que presentaron Hiperemesis gravídica en el INMP de Lima durante el año 2011. Diseño de estudio: Observacional descriptivo retrospectivo y transversal. Resultados: Hubieron 166 caso de gestantes que presentaron hiperémesis gravídica que constituye una frecuencia de 1.10% del total de atenciones; el grupo etario más afectado fue entre 20 y 34 años, 70.5%, y adolescentes en 22.9%; igualmente las multigestas presentaron más el cuadro, 57.2% y las primigestas fueron 37.3%; y mayormente fue entre las 8 y 12 semanas de gestación. De los casos un 8.4% tuvo un cuadro emético similar en un embarazo anterior, 19.9% tuvieron entre 1 y 2 controles prenatales, y no deseaban el embarazo en 18.7%. La edad gestacional de culminación del embarazo fue de término entre las 37 y 41 semanas en 83.3% de casos y en 32.6% por cesárea, siendo los diagnósticos principales para la cirugía sufrimiento fetal agudo en 24.4%, preeclampsia severa en 13.4% y cesareada anterior en 11.1%. De los recién nacidos el 55.1% fue de sexo femenino, en 65.9% pesaron entre 3000 y 3999 gramos y en 92% tuvieron APGAR al minuto más de 7. En cuanto a morbilidad, 3.6% ingresaron a UCI neonatal; el 9.4% presentó distres respiratorio y en 8.4% trastorno metabólico. En el análisis estadístico efectuado, identificamos asociaciones significativas de riesgo de la hiperémesis gravídica materna con, grupo etáreo adolescente (p = 0.01) y con primigestas (p = 0.01) y en el recién nacido se halló las siguientes asociaciones muy significativas con: parto por cesárea (p = 0.008), Apgar < 7 x min (p = 0.000), Síndrome de distres respiratorio (p = 0.006) y Trastorno metabólico (p = 0.000). Conclusiones: Considerando la población total de adolescentes que acude a la Institución, este grupo etáreo menor de 20 años y las primigestas constituyen riesgo para la presentación de hiperémesis; y con el recién nacido mayor probabilidad de nacimiento por cesárea y más riesgo de tener Apgar menor a 7 por minuto, hacer síndrome de distres respiratorio y trastorno metabólico.

Orientador: Maura Moscardi Bacchi / Resumo: Clicar acesso eletrônico abaixo. / Abstract: Click electronic access below. / Doutor

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) se han convertido en un problema de salud pública y las madres de familia cumplen un papel importante en reconocimiento precoz de las Infecciones. El estudio tiene como objetivo determinar el impacto de un programa educativo sobre el nivel de conocimiento y tipo de actitud hacia las IRAs en las madres con niños menores de 5 años. Es un estudio prospectivo, de tipo cuasi experimental con diseño pre - test y post-test incluye 95 madres con hijos menores de 5 años que acudieron al consultorio de CRED del C.S. Leoncio Prado. Encontramos que antes del Programa Educativo: 72,6% de las madres presentaba regular nivel de conocimientos sobre las IRAs y 7,4% presentaban actitud negativa frente a las IRAs. El programa educativo logró incrementar la frecuencia de madres con alto nivel de conocimientos de 7,4% hasta 77,9% (p=0,000). También incrementó la frecuencia de madres con actitud positiva hacia las IRAs de 92,6% hasta 100,0% (p=0,000). Palabras claves: Conocimiento, actitud, Infecciones respiratorias agudas.

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El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) condición aguda amenazante de la vida que se caracteriza por la presencia de edema pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar. Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de determinar la incidencia, la mortalidad global del SDRA y establecer si existe asociación entre la mortalidad y el tipo de SDRA, para lo cual se incluyeron los 54 pacientes que cumplían con los criterios de ingreso durante el periodo de estudio (Junio 2,001-Mayo 2,004). Se dividió la muestra seleccionada en 2 grupos de acuerdo al tipo de SDRA: Grupo I (SDRA Primario) y Grupo II (SDRA Secundario), a los que se les analizó las variables: edad, sexo, relación PaFiO2, PEEP máximo utilizado, Apache II ingreso, estancia en UCI, días en ventilación mecánica, mortalidad. Así mismo se determinó las causas de SDRA, incidencia y causas de fallecimiento del SDRA. Determinándose que existe una fuerte asociación entre el tipo de SDRA y la mortalidad (p=0.029), encontrándose mayor mortalidad en el SDRA secundario; siendo la mortalidad global del 48% y la sepsis la causa principal de SDRA secundario (44.4%), así mismo que la principal causa de fallecimiento del SDRA es el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) con 56.6% mientras que la Hipoxemia constituye sólo el 23%. / The acute respiratory distress syndrome (ARDS) threatening acute condition of the life that is characterized by the presence of edema lung non cardiogénico due to the alteration of the permeability of the lung capillary membrane. Was carried out a retrospective study with the objective of determining the incidence, the global mortality of the ARDS and to settle down if association exists between the mortality and the type of ARDS, for that which the 54 patients were included that fulfilled the entrance approaches during the period of study (June 2,001-May 2,004). The sample was divided selected in 2 groups according to the type of ARDS: Group I (Primary ARDS) and Group II (Secondary ARDS), to those that were analyzed the variables: age, sex, relationship PaFiO2, PEEP used maximum, Apache II entrance, stay in ICU, days in ventilation mechanics, mortality. Likewise it was determined the causes of ARDS, incidence and causes of death of the ARDS. Being determined that a strong association exists between the type of ARDS and the mortality (p=0.029), being bigger mortality in the secondary ARDS; being the global mortality of 48% and the sepsis the main cause of secondary ARDS (44.4%), likewise that the main cause of death of the ARDS is the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) with 56.6% while the Hipoxemia only constitutes 23%.

El presente estudio es un trabajo de investigación de tipo transversal, descriptivo, retrospectivo, que se realizó en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), en el período comprendido de Enero a Agosto del 2004, con los objetivos de determinar las características epidemiológicas (edad, sexo, procedencia, antecedentes, diagnósticos), incidencia y datos de los Registros Utstein (lugar de presentación del Paro Cardio Respiratorio (PCR), causa de hospitalización, causa precipitante del PCR, primer ritmo cardiaco observado, tiempo de RCP, tiempo de circulación espontánea post PCR, número de PCR, causa de muerte, estado funcional al egreso y mortalidad) de los pacientes con PCR atendidos en la Unidad de Trauma Shock. Se pudo encontrar un total de 140 casos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión planteados. Se encontró una incidencia de 4 casos de PCR por cada 1000 pacientes atendidos en al Emergencia del HNDM, con una edad promedio de 56.5 años, siendo el sexo masculino el más frecuentes con respecto al femenino en una proporción de 3 a 1, los que procedieron en su mayor porcentaje del distrito de la Victoria, el 47.14 % de los casos no tenían antecedentes clínicos de importancia, el 38.57% tenían el diagnóstico de Shock Séptico, y encontramos una tasa de mortalidad general del 98.58%. Según la Hoja Utstein de Registro de PCR se encontró que la Causa de Hospitalización más frecuente fue el Tratamiento Médico no Cardiaco con el 52.86 % de los casos, la Causa Precipitante del PCR más frecuente fue la Depresión Respiratoria con un 45%, el Ritmo Cardiaco más encontrado fue la Asistolia con 39.29% de casos, el Tiempo de RCP fue hasta de 30 minutos siendo el promedio general de 17.2 minutos, el Tiempo de Circulación Espontánea promedio fue de 3 horas y 51 minutos luego del evento, los pacientes presentaron un promedio de 1.56 PCR, la Causa de Muerte más frecuente fue el Daño Cerebral con el 24.64 %, los pacientes al momento del alta presentaron Limitación Funcional en un 0.71% y Estado Comatoso en el 0.71%. / These study is an investigation work of transversal, descriptive and retrospective model, it was perfomer at The Emergency Service of Dos de Mayo National Hospital (DMNH), front January to August of 2004, with the objetives to determine the epidemiological characteristics (age, sex, proceeding, antecedent, diagnostic), incidence and dates of Card Utstein (place of presentation of the Cardiopulmonary Arrest (CPA), hospitalization cause, precipitating cause of CPA, the firts cardiac rhythm, the time of CPA, the time of spontaneous circulation post CPA, number of CPA, cause of death, functional condition at the moment of the outlay from the hospital and mortality) of the patients with PCA treated in The Unit of Trauma Shock. There was 140 cases approved by the study rules of inclutions and exclutions. We found the incidence of 4 cases of PCA by every 1000 patients treated at the Emergency of DMNH, with the average age of 56.5 years old, the most frequent sex was masculine respecting to feminine, there is a proportion 3 to 1, the cases proceed from La Victoria Distrit more frequently, 47.14 % of the cases did not have important clinic antecedents, 38.57% of the patients had the diagnostic of Septic Shock, we found 98.58 % of mortalityin general. According Utstein Card of PCA, we found that the most frequent cause of hospitalization was Non Cardiac Medical Treatment with 52.86 % of the patients, the main precipitating cause of CPA was the respiratory depression with 45%, we found that the first cardiac rhyhtm was the Asystole with 39.29% of the cases, the time of PCA was near to 30 minutes, with a general average of 17.2 minutes, the time of spontaneous circulation post PCA had an average of 3 hours and 51 minutes, the patients had an average of 1.56 PCA, the death cause most frequent was the damage cerebral with 24.64 %, at the moment of outlay from the hospital the patients had functional limitation 0.71% and coma with 0.71%.

Introducción y Justificación: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) presenta un incremento de prevalencia y morbi-mortalidad, además se estima que será la tercera causa de muerte en el mundo y la quinta en años de vida perdidos con discapacidad. La EPOC presenta una importante carga asistencial, impacto sociosanitario y económico, deterioro de la calidad de vida y discapacidad. El actual modelo asistencial necesita una profunda revisión para incorporar elementos como educación sanitaria, rehabilitación, promoción del automanejo e implicación del paciente en la toma de decisiones. Los planes de automanejo están dirigidos a la enseñanza de habilidades para optimizar el control de la enfermedad, la carga asistencial y la calidad de vida. En la EPOC, el automanejo se ha estudiado menos que en otras enfermedades crónicas y los beneficios en la práctica general son todavía inconcluyentes. Objetivo: Valorar si un programa de automanejo en pacientes con EPOC frágiles, multicomponente y multidisciplinar reducía la tasa de exacerbaciones graves frente a los cuidados habituales. Material y métodos: Estudio prospectivo, multicéntrico, controlado, aleatorizado y ciego simple. Seguimiento de 12 meses. Se reclutaron pacientes mayores de 50 años diagnosticados de EPOC con al menos un ingreso hospitalario o atención en urgencias por agudización en el año previo. Se excluyeron pacientes con deterioro cognitivo y físico avanzado, comorbilidades severas e imposibilidad de leer textos. Se aleatorizaron en dos grupos: Intervención (GI), al que se les proporcionó un plan de autotratamiento que consistía en un plan escrito de cómo actuar ante los síntomas de agudización y para el manejo del tratamiento en la fase estable, adiestramiento en el uso de inhaladores y se les impartió una sesión educativa grupal por personal experto; y Control (GC) al que se le entregó un manual de autoayuda para la EPOC y se les aplicaron las medidas habituales de la práctica clínica. El seguimiento del GI estuvo compuesto por cuatro visitas y el del GC constó de dos visitas. Se recogieron variables demográficas, espirométricas y de tratamiento. La variable de resultado principal fue la tasa de exacerbaciones graves, las secundarias fueron hospitalizaciones, atenciones urgentes, días de hospitalización, consumo de fármacos durante las exacerbaciones y mortalidad. Resultados: De 250 pacientes reclutados, se aleatorizaron 96 con asignación de 45 al GC y 51 pacientes al GI. Completaron el seguimiento 38 en GC y 47 en GI. La mayoría fueron hombres (78 casos (91,76%) con edad media 67,6 ± 6,9 años. No hubo diferencias significativas en cuanto a las características basales. Tampoco en función pulmonar, número de pacientes con exacerbaciones, atenciones en urgencias por cualquier causa, hospitalizaciones, días hasta el ingreso hospitalario, estancias hospitalarias, calidad de vida, ni uso de medicamentos durante las exacerbaciones. Existe una tendencia en la reducción del número de pacientes con atenciones urgentes por agudización de la EPOC en GI: (4 casos (36,8%) en el GC vs 9 pacientes (19,1%) en el GI (p=0,068)). Se observó una reducción significativa de la tasa de exacerbaciones graves en el GI: (1,37 (1,02 – 1,79) en el GC y 0,89 (0,64 – 1,21) en el GI (p=0,049), con una razón de tasas de 1,53 (1,01 – 2,29). No existieron diferencias en la mortalidad, observándose 2 casos (5,4%) en el GC y ningún caso en el GI (p=0,191). Conclusiones: El plan de autotratamiento (PAT-EPOC) en pacientes con EPOC frágiles redujo significativamente la tasa de exacerbaciones graves al año de su aplicación. El PAT pudo aplicarse en menos de la mitad de la población seleccionada, lo que sugiere que sólo una subpoblación de pacientes con EPOC frágil puede beneficiarse de este tipo de intervenciones. / Introduction and rationale: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is displaying an increased prevalence and increased morbidity and mortality, in addition to which it is estimated that it will be the third leading cause of death worldwide and the fifth in terms of years of life lost due to disability. COPD is associated with a major care burden, an economic, social and health care impact, a deterioration in the quality of life and disability. The current management model needs to be thoroughly revised to incorporate aspects such as health education, rehabilitation, encouragement of self-management and involvement of the patient in decision-taking. Self-management plans are geared to teaching skills to optimise disease control, care burden and quality of life. Self-management has been less studied in COPD than in other chronic diseases and the benefits in general practice are still unclear. Objective: To evaluate whether a multicomponent and multidisciplinary self-management programme in frail patients reduces the rate of severe exacerbations compared with usual care. Material and methods: Prospective, multicentre, controlled, randomised, single-blind study. Twelve-month follow-up. Patients over 50 years of age diagnosed with COPD with at least one hospital admission or emergency department visit due to exacerbation in the previous year were recruited. Patients with advanced cognitive and physical impairment, severe comorbidities and an inability to read texts were excluded. They were randomised to two groups: Intervention (IG), which was issued with a self-treatment plan consisting of a written plan of what to do in the event of symptoms of exacerbation and how to manage the treatment in the stable phase, instructed in the use of inhalers and given a group education session by expert staff; and Control (CG), which was handed a self-help manual for COPD and administered the usual clinical practice measures. Follow-up of the IG comprised four visits and that of the CG consisted of two visits. Demographic, spirometric and treatment variables were collected. The primary outcome variable was the rate of severe exacerbations and the secondary outcome variables were hospitalisations, emergency management, days of hospitalisation, consumption of drugs during exacerbations and mortality. Results: Of 250 patients recruited, 96 were randomised, with 45 being assigned to the CG and 51 patients to the IG. Thirty-eight in the CG and 47 in the IG completed the follow-up. The majority were men (78 cases (91.76%)) with a mean age of 67.6 ± 6.9 years. There were no significant differences in terms of baseline characteristics, nor in lung function, number of patients with exacerbations, emergency management for any reason, hospitalisations, days until hospital admission, hospital stays, quality of life or use of medication during exacerbations. There is a tendency to a reduction in the number of patients with emergency management due to exacerbation of COPD in IG: 4 cases (36.8%) in the CG vs 9 patients (19.1%) in the IG (p = 0.068). A significant reduction in the rate of severe exacerbations was observed in the IG: 1.37 (1.02 – 1.79) in the CG and 0.89 (0.64 – 1.21) in the IG (p = 0.049) with a rate ratio of 1.53 (1.01 – 2.29). There were no differences in mortality, two cases (5.4%) being observed in the CG and none in the IG (p = 0.191). Conclusions: The self-treatment plan (STP-COPD) in frail patients with COPD significantly reduced the rate of severe exacerbations in the year of its application. The STP could be applied in less than half the selected population, which suggests that only a subpopulation of frail patients with COPD can benefit from this type of intervention.

Introducción: El uso de la Ventilación no Invasiva (VNI) en el manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) secundaria a Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad (NACG) es controvertido, y los factores predictores de fracaso de la técnica y de mortalidad hospitalaria en estos pacientes no están bien estudiados. Objetivos: El objetivo principal de este trabajo es analizar la efectividad de la VNI en el tratamiento de la NACG para evitar la intubación endotraqueal o la muerte en UCI. Los objetivos secundarios son analizar las complicaciones relacionadas con esta técnica ventilatoria, así como los factores predictivos para éxito o fracaso y para mortalidad hospitalaria. Métodos: Se valoraron prospectivamente todos los pacientes con NACG que ingresaron de forma consecutiva en nuestra unidad y recibieron tratamiento con VNI. Definimos el éxito de la VNI como la evitación de la intubación endotraqueal y la supervivencia de al menos 24 horas en planta de hospitalización. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas y evolutivas. El análisis estadístico se realizó mediante comparaciones entre variables y análisis multivariante para definir los factores independientes de fracaso de la VNI y de mortalidad hospitalaria. Resultados: Se analizaron 286 pacientes con NACG tratados con VNI, edad media de 65,3 ± 17,2 años y 188 (65,7%) varones. La gravedad de los pacientes analizada mediante el índice SAPS II fue de 44,5 ± 15,2. En el momento de recibir la VNI, el porcentaje de pacientes en shock fue 29,4% y con orden de no intubación 16,8%. El valor del índice SOFA de fracaso multiorgánico fue de 8 ± 4. La distribución de los pacientes muestra 181 (63,3%) con IRA “de novo” y 106 (36,7%) con IRC agudizada (IRCA). Del total, 89 pacientes (31,1%) presentaron afectación bilateral y 19 derrame pleural complicado o empiema (6,6%). El valor medio de la frecuencia respiratoria y PaO2/FiO2 al ingreso fue 34,8 ± 5.9 y 134,3 ± 35,7, respectivamente. Ciento ocho pacientes (37,8%) presentaron complicaciones relacionadas con la VNI, siendo la más frecuente la lesión cutánea (88 pacientes, 30,8%). El porcentaje de fracaso fue del 42% (120 pacientes), siendo más frecuente en IRA “de novo” (50,8%) que en IRCA (26,7%) [p ˂ 0,001]. Los factores predictivos independientes de fracaso de la VNI fueron el aumento de infiltrado radiológico a las 24-48 horas de ingreso (OR = 13,09, IC-95% = 4,80-35,73), presencia de empiema (OR = 11,29, IC-95% = 2,12-60,26), empeoramiento de la frecuencia respiratoria tras 1 hora de terapia (OR = 1,20, IC-95% = 1,09-1,33), gravedad de la disfunción multiorgánica medida mediante el índice SOFA (OR = 1,60, IC-95% = 1,35-1,89), PaO2/FiO2 basal (OR = 1,02, IC-95% = 1,00-1,03) y no mejoría en la PaO2/FiO2 tras 1 hora de terapia (OR = 0,97, IC-95% = 0,95-0,98). Los factores independientes de mortalidad hospitalaria en los pacientes con NACG fueron la gravedad de la disfunción multiorgánica medida mediante el índice SOFA (OR = 1,33, IC-95%= 1,51 - 1,18), presencia de orden de no intubación (OR = 5,71, IC-95% = 1,76-18,50), edad (OR = 1,06, IC-95% = 1,09-1,02), aumento del infiltrado radiológico a las 24-48 horas de ingreso (OR = 3,77, IC-95% = 1,17-12,21), procedencia de planta frente a urgencias (OR = 0,29, IC-95% = 0,12-0,71) y fracaso de la VNI (OR = 0,06, IC-95% = 0,02-0,24). / La VNI es efectiva para prevenir la intubación endotraqueal del paciente con NACG, con una tasa de complicaciones aunque frecuentes, no muy graves. Es importante conocer los factores predictores tanto de fracaso como de mortalidad, para aquilatar mejor la indicación de la técnica. El éxito de la VNI se asoció fuertemente con la supervivencia. Summary: Introduction: Noninvasive ventilation (NIV) in the management of acute respiratory failure (ARF) due to severe community-acquired pneumonia (CAP) is controversial, and predictors of NIV failure and hospital mortality in these patients are not well known. Objectives: The main objective of this study is to analyze the effectiveness of NIV in the treatment of severe CAP to avoid intubation on intensive care unit (ICU) mortality. Secondary objectives are to analyze the complications associated with NIV as well as predictors of outcome and hospital mortality. Methods: We prospectively assessed all patients with severe CAP admitted consecutively receiving NIV treatment in our ICU. We defined successful NIV as avoidance of intubation and intensive care unit survival at least 24 hours in the ward. Sociodemographic, clinical and outcome variables were collected. Statistical analysis was performed using comparisons between variables and predictors of NIV failure and hospital mortality in multivariate analysis. Results: We analyzed 286 patients with severe CAP treated with NIV, age 65.3 ± 17.2 years, and 188 (65.7%) males. The severity of the patients analyzed by SAPS II score was 44.5 ± 15.2. The percentage of patients with shock was 29.4%, and with do not intubate order 16.8%. The sequential organ failure assessment score (SOFA) was 8 ± 4. Distribution of patients was 181 patients (63.3%) with "de novo" ARF and 106 (36.7%) with previous cardiac or respiratory disease. Of the total number of patients, 89 (31.1%) had bilateral involvement and 19 complicated pleural effusion or empyema (6.6%). The mean value of the respiratory rate and PaO2/FiO2 on admission was 34.8 ± 5.9 and 134.3 ± 35.7, respectively. One hundred and eight patients (37.8%) had complications related to NIV, the most common were skin lesions (88 patients, 30.8%). NIV failure was in 120 patients (42%), being more frequently in "de novo" ARF (50.8%) than in patients with previous cardiac or respiratory disease (26.7%) [p < 0,001]. Worsening radiologic infiltrate 24-48 hours after admission (OR: 13.09, 95%-CI: 4.80-35.73), empyema (OR: 11.29, 95%-CI: 2.12-60.26), respiratory rate after 1 hour (OR: 1.20, 95%-CI: 1.09-1.33), maximum SOFA score (OR: 1.60; 95%-CI: 1.35-1.89), PaO2/FiO2 baseline (OR: 1.02; 95%-CI: 1.00-1.03) and PaO2/FiO2 after 1 hour (OR: 0,97, IC-95%: 0,95-0,98) independently predicted NIV failure. Likewise, maximum SOFA (OR: 1.33; 95%-CI: 1,51-1,18), presence of do not intubate order (OR: 5.71; 95%-CI: 1.76-18.50), age (OR: 1.06; 95%-CI: 1.09-1.02), worsening radiologic infiltrate 24-48 hours after admission (OR: 3.77, 95%-CI: 1.17-12.21), origin of ward (OR: 0.29; 95%-CI: 0.12-0.71) and NIV failure (OR: 0.059, 95%-CI: 0.02-0.24) independently predicted hospital mortality in patients with severe CAP. Conclusions: NIV is effective in preventing intubation of patients with severe CAP, with not very serious complications rate. It is important to know the predictors of failure and mortality, to better appraise the indication of the technique. Successful NIV was strongly associated with better survival.

Introducción La obesidad mórbida se asocia con manejo difícil de la vía aérea. No existiendo común acuerdo en que estos pacientes sean difíciles de intubar pero si existe en que son difíciles de ventilar con máscara facial, por lo que es prioritario el control rápido de su vía aérea. Ello ha motivado la búsqueda de factores predictores y técnicas para tratar de disminuir los riesgos en esta población. El laringoscopio óptico Airtraq®, es un dispositivo descartable con hoja anatómica que permite una intubación sin alineación de los ejes oro-faringo-laríngeo, un mayor campo de visión, curva de aprendizaje corta, y no requiere aplicación de fuerza para exponer la glotis. Esta tesis se planteó para evaluar si el laringoscopio óptico Airtraq® permite un manejo más rápido de la vía aérea que el laringoscopio de Macintosh en el paciente obeso mórbido. Se compara con el laringoscopio Macintosh por ser este el laringoscopio estándar para el manejo de la vía aérea. Objetivos Comparar la rapidez de la intubación traqueal del laringoscopio de Macintosh versus el laringoscopio óptico Airtraq® y el éxito de la misma en la población obesa mórbida en cirugía programada. Comparar la visión de la glotis con ambos laringoscopios. Comparar la respuesta hemodinámica al uso de ambos dispositivos y las complicaciones derivadas de su empleo. Material y métodos Estudio prospectivo, observacional, longitudinal y analítico, realizado en el Hospital General Universitario Santa Lucía, de Cartagena, Murcia. Se incluyeron 46 pacientes obesos mórbidos, mayores de 18 años, ASA III, programados para cirugía electiva, que fueron asignados en forma aleatorizada para ser intubados con el laringoscopio Macintosh (n=23) o el dispositivo óptico Airtraq® (n=23), manejados con la misma técnica anestésica e intubados por la investigadora. Se comparó: el tiempo de intubación, la visión laríngea, la necesidad de maniobras adicionales para realizar la intubación traqueal, el éxito de la maniobra, las complicaciones y la respuesta hemodinámica. Resultados Las características preoperatorias de los pacientes estudiados fueron similares en ambos grupos. El tiempo promedio de la intubación fue 17,27 ±16,1 seg y 22,11 ± 13,62 seg en los grupos Airtraq® y Macintosh respectivamente (p 0,279). Con el dispositivo Airtraq® el 95,65% de pacientes presentaron una visión glótica 1 y 2a (p=0,006) y fueron necesarias menos maniobras de optimización para realizar la intubación traqueal (p=0,001). No se presentaron casos de intubación difícil, fallida ni ventilación difícil. Se detectó un aumento de la frecuencia cardiaca estadísticamente significativo con el empleo del laringoscopio Macintosh. Un paciente con epiglotis redundante no pudo ser intubado con el laringoscopio óptico Airtraq®. Conclusiones En este estudio, ambos dispositivos permitieron un manejo rápido y seguro de la vía aérea. El empleo del laringoscopio Airtraq® permite una mejor visión glótica y ello reduce las maniobras adicionales para realizar la intubación traqueal y se detecta un menor estímulo simpático evidenciado por un menor aumento de la frecuencia cardiaca posterior a la intubación traqueal. La epiglotis redundante se muestra como un posible factor limitante para el éxito de la intubación con el laringoscopio óptico Airtraq®. / Introduction Morbid obesity is associated with difficult handling of the airway. No agreement exists that these patients are difficult to intubate but if they are difficult to ventilate with facial mask, so it is a priority the fast control of their airway. This has motivated the search of predictors and handling techniques to try to reduce the risks in this population. The Airtraq® optic laryngoscope is a disposable device with anatomic blade that permits an intubation without alienation of the oral, pharyngeal and laryngeal axes, a larger field of vision, a short learning curve and it does not requires application of force to expose the glottis. This thesis was set to evaluate if the Airtraq® optic laryngoscope allows a faster handling of the air track that the Macintosh laryngoscope in the morbid obesity patient. It compares to the Macintosh laryngoscope for being this the standard laryngoscope for the airway handling. Objectives Compare the quickness of the tracheal intubation of the Macintosh laryngoscope versus the Airtraq® optic laryngoscope and the success of both in the morbid obesity population in programmed surgery. Compare the vision of the glottis with both laryngoscopes. Compare the hemodynamic answer in the use of both devices and the complications derived from its use. Materials and methods Prospective, observational, longitudinal and analytic study, realized in the Santa Lucia Universitary General Hospital, from Cartagena, Murcia. It included 46 morbid obesity patients, older than 18 years, ASA III, programmed for elective surgery, that were assigned in random patterns for being intubated with the Macintosh Laryngoscope (n=23) or the Airtraq® optical device (n=23), operated with the same anaesthetic technique and intubated for the researcher. It was compared: the time of the intubation, the laryngeal vision, the necessity of additional manoeuvres to realize the tracheal intubation, the success of the manoeuvres, the complications and the hemodynamic answer. Results The pre-operatory characteristics of the studied patients were similar in both groups. The average time of the intubation was 17,27 ± 16,1 seg and 22,11 ± 13,62 seg in the Airtraq® and Macintosh groups respectively (p 0,279). With the Airtraq® device the 95,65% of patients presented a glottic view 1 and 2a (p=0,006) and less optimizing manoeuvres were needed to realize the tracheal intubation (p=0,001). There were not presented any difficult intubation, failed intubation, or difficult ventilation cases. It was detected a raise in the cardiac frequency statistically significant with the use of the Macintosh laryngoscope. A patient with redundant epiglottis couldn’t be intubated with the Airtraq® optic laryngoscope. Conclusions In this study, both devices permitted a quick handling and security of the airway. The use of the Airtraq® laryngoscope permits a better glottic view and that reduces the additional manoeuvres to realize the tracheal intubation and detects a minor adrenergic stimulus proved by a minor rise in the posterior cardiac frequency to the tracheal intubation. The redundant epiglottis it is shown as a possible limiting factor for the success of the intubation with the Airtraq® optic laryngoscope.

Tesis por compendio de publicaciones / En esta Tesis Doctoral realizada por compendio se presentan 3 trabajos originales sobre la utilización de la ventilación no invasiva en diferentes etiologías del fracaso respiratorio. En el primer trabajo, realizamos un ensayo controlado aleatorizado comparando ventilación no invasiva frente a oxigenoterapia convencional para prevenir la insuficiencia respiratoria aguda postextubación en pacientes de alto riesgo para desarrollarla después de la extubación. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de esta estrategia y demostrar que la ventilación no invasiva durante el período inicial después de la extubación puede evitar el fracaso respiratorio y mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que, presentan hipercapnia durante una prueba de respiración espontánea antes de la extubación. Si no aparecían signos de fracaso después de 30-120 minutos y los gases arteriales al final de la prueba en T presentaban una PaCO2 mayor de 45 mm de Hg, se realizaba la asignación aleatoria de cada paciente a grupo de VNI o a tratamiento convencional (control). Los pacientes del grupo intervención tratados con ventilación no invasiva mostraron una reducción de la mortalidad a los 90 días post aleatorización. En el segundo trabajo analizamos la efectividad de la ventilación no invasiva en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad grave Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con insuficiencia respiratoria grave pueden ser tratado mediante ventilación no invasiva (VNI) para intentar evitar la progresión de la disfunción respiratoria y la intubación endotraqueal. El objetivo de este estudio es analizar las características clínicas de estos pacientes, la efectividad del soporte no invasivo, y los factores determinantes para predecir el fracaso de la técnica y la mortalidad. Estudio prospectivo observacional de todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a neumonía adquirida en la comunidad grave tratados con VNI ingresados en UCI desde enero de 1997 a diciembre de 2008. La ventilación no invasiva se aplicó con ventiladores específicos no invasivos. Los pacientes fueron ventilados mediante modo con doble nivel de presión positiva (BiPAP). Se utilizó la mascarilla facial como primera opción. La presión positiva inspiratoria (IPAP) utilizada de inicio se fijó en 12 cm H2O, elevándose en 2-3 cm de H2O según la respuesta del paciente, sin exceder de 25 cm de H2O. La presión positiva espiratoria (EPAP) inicial se fijó en 5 cm de H2O y los niveles fueron elevándose en 1-2 cm H2O, en caso necesario para mejorar la hipoxemia. Se estableció la FiO2 mínima para lograr una SpO2 de al menos 92% o una PaO2 de 65 mm Hg. La efectividad del soporte ventilatorio fue elevado, con un éxito del 63%, una tasa de complicaciones elevadas pero en general poco graves. Los pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria de “novo” presentaron mayor tasa de fracaso que los que tenían insuficiencia respiratoria crónica agudizada por la neumonía. En el tercer trabajo estudiamos a los pacientes con síndrome de hipoventilación asociada a obesidad (SHO) comparándolos con pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , tratadas ambas patologías con un protocolo similar de ventilación no invasiva. El objetivo del estudio fue comparar la efectividad de la VNI, en los dos grupos de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada, debido a una exacerbación severa de su enfermedad. La insuficiencia respiratoria era definida por la presencia de pH < 7.35 y PaCO2 > 45 mm Hg, en una gasometría arterial realizada tras el tratamiento inicial. Los pacientes con hipoventilación tuvieron una menor tasa de fracaso pese a presentar similar gravedad que los pacientes EPOC; de igual forma, la mortalidad hospitalaria y al año fue menor en los pacientes con hipoventilación obesidad. / In this doctoral thesis by compendium, three original papers on the use of noninvasive ventilation in different etiologies of respiratory failure are presented. In the first study, we performed a randomized controlled trial comparing noninvasive ventilation versus conventional oxygen therapy to prevent post-extubation acute respiratory failure in patients at high risk to develop after extubation. Non-invasive ventilation can prevent respiratory failure after extubation in individuals at increased risk of this complication, and enhanced survival in patients with hypercapnia has been recorded The aim of this study was to evaluate the effectiveness of this strategy and to demonstrate that early use of noninvasive ventilation during the initial period after extubation can prevent respiratory failure and improve survival in patients with chronic respiratory diseases, have hypercapnia during a spontaneous breathing trial before extubation. If no signs of failure appeared after 30-120 minutes and arterial blood gases at the end of the test in T had higher PaCO2 of 45 mm Hg, it started with random assignment. Patients were randomized to NIV group or conventional treatment (control). Patients in the intervention group treated with noninvasive ventilation showed a reduction in mortality at 90 days post-randomization. In the second paper we analyze the effectiveness of non-invasive ventilation in the treatment of pneumonia acquired in the community. Patients with severe community-acquired pneumonia with severe respiratory failure can be treated by non-invasive ventilation (NIV) to try to prevent progression respiratory dysfunction and endotracheal intubation. The aim of this study is to analyze the clinical characteristics of these patients, the effectiveness of noninvasive support, and determinants for predicting technique failure and mortality factors. Prospective study of all patients with acute respiratory failure due to severe community acquired pneumonia treated with NIV admitted to the ICU from January 1997 to December 2008. Noninvasive ventilation was applied to specific non-invasive ventilators. Patients were ventilated by double level of positive pressure (BiPAP). The face mask was used as a first option. The positive inspiratory pressure (IPAP) used at start was set at 12 cm H2O, rising by 2-3 cm H2O according to the patient's response, not to exceed 25 cm H2O. Initial positive expiratory pressure (EPAP) was set at 5 cm H2O and levels were rising 1-2 cm H2O, if necessary to improve hypoxemia. FiO2 is set low to achieve a SpO2 of at least 92% or a PaO2 of 65 mm Hg. The effectiveness of the ventilatory support was high, with a success rate of 63%, high rates of complications but overall no severe. Patients with pneumonia and respiratory failure de "novo" had a higher failure rate than those with chronic respiratory failure worsened by pneumonia. In the third paper we study patients with associated obesity hypoventilation syndrome (OHS) compared with patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), both disorders treated with a similar protocol of noninvasive ventilation. Although noninvasive ventilation is widely used in episodes of acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), there is no evidence on the efficacy of noninvasive ventilation during similar episodes in obesity hypoventilation síndrome. The aim of the study was to compare the effectiveness of NIV in both groups of patients with exacerbated chronic respiratory failure due to severe exacerbation of their disease. Respiratory failure was defined by the presence of pH <7.35 and PaCO2> 45 mm Hg, in a arterial blood gas analysis performed after initial treatment. Hypoventilation patients had a lower rate of failure while showing comparable severity COPD patients. Similarly, the hospital mortality and after a year was lower in patients with obesity hypoventilation.