Zugl.: Giessen, Universiẗat, Diss., 2007.

Ulm, Univ. Diss., 2007.

Zugl.: Bielefeld, Universiẗat, Diss., 2007 u.d.T.: Lukas-Nülle, Martina: Inanspruchnahme und Kosten gesundheitsbezogener Interventionen bei chronischem Schmerz.

Bibliographische Beschreibung: Sontowski, Thomas Analyse der intra- und postoperativen Schmerztherapie bei Kindern mit leichten bis mittelstarken postoperativen Schmerzen an der Universität Leipzig im Zeitraum von 2005 bis 2007 Universität Leipzig, Dissertation 106 Seiten, 120 Literaturangaben, 10 Abb., 41 Tab., 9 Anlagen Kurzreferat: In der vorliegenden Arbeit erfolgte die Analyse der intra- und postoperativen Schmerztherapie sowie die nachfolgende Schmerzsituation im Aufwachraum des Fachbereichs Kinderanästhesiologie der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie an der Universität Leipzig bei Operationen mit leichten bis mittelstarken postoperativ zu erwartenden Schmerzen. Ziel war es, einen Beitrag zur Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements in der Kinderschmerztherapie zu erarbeiten, da externe Studien zeigten, dass dies oftmals erhebliche Mängel aufweist, und nicht die Standard- und Qualitätskriterien erfüllt, wie sie bei Erwachsenen vorhanden sind. Insgesamt wurden 420 kinderchirurgische Patienten im Zeitraum von Juni 2005 bis Juli 2007 ausgewertet, wobei sich die Untersuchung in einen prospektiven und in einen retrospektiven Teil untergliederte. Es zeigte sich, dass intraoperativ ein Großteil der Kinder (89,3%) ein Opioid erhielt (am häufigsten Alfentanil) und ebenso ein hoher Anteil der Kinder intraoperativ ein Nichtopioid erhielt (am häufigsten Metamizol (94%)). Techniken der Regionalanästhesie fanden innerhalb des Untersuchungszeitraumes selten Anwendung (2,9%). Die intraoperative Standardschmerztherapie, welche die Kombination eines Opioids mit einem Nichtopioid im Sinne einer multimodalen Analgesie vorsah, wurde in 66,4% der Fälle durchgeführt. Postoperativ erhielt ein Großteil der kinderchirurgischen Patienten (75,0%) eine medikamentöse Schmerztherapie. 71,0% der Kinder bekamen nach der Operation ein Opioid verabreicht. Der klinikeigene postoperative Schmerztherapiestandard, der eine zeitnahe gewichtsadaptierte intravenöse Gabe von Piritramid im Sinne einer präventiven Analgesie vorsah, wurde bei 66,9% der behandelten Kinder angewandt. Weiterhin wurden verschiedene Gruppenvergleiche vorgenommen (ambulant vs. stationär, leichte vs. mittelstark zu erwartende postoperative Schmerzen und pro- vs. retrospektiv). So bekamen stationär aufgenommene Kinder im Vergleich zu ambulanten Patienten intraoperativ signifikant häufiger Opioide und größere Mengen an Alfentanil appliziert. Im Aufwachraum erhielten die stationären Patienten signifikant häufiger eine Schmerztherapie, die Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen an Piritramid. Bei Operationen mit mittelstarken zu erwartenden Schmerzen im Vergleich zu Eingriffen mit leichter Schmerzintensität erfolgte intraoperativ signifikant häufiger die Verabreichung von Opioiden und postoperativ eine signifikant häufigere Applikation der Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen von Piritramid. Die prospektive Gruppe erhielt während der Operation signifikant häufiger die Standardschmerztherapie im Vergleich zur retrospektiven Patientengruppe. Analog erfolgte postoperativ signifikant häufiger die Applikation der Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen an Piritramid. Erstmalig wurde im prospektiven Teil dieser Studie die Schmerzsituation im Aufwachraum mittels eines speziell entwickelten Schmerzerfassungsbogen untersucht. Die Schmerzerfassung erfolgte hierbei mithilfe der Kindlichen Unbehagen- und Schmerzskala (KUSS) nach Büttner, der Smiley-Analog-Skala sowie der Schulnotenskala, wobei die Beurteilung präoperativ, direkt bei Ankunft im Aufwachraum sowie nach ein und zwei Stunden postoperativ stattfand. Ein zentrales Untersuchungsergebnis dieser Studie zeigt, dass für durchschnittlich 84,8% der Kinder die Schmerzsituation während des Aufenthaltes im Aufwachraum ausreichend gut war. Ein Vergleich zwischen Patienten mit ausreichender und noch verbesserungswürdiger Schmerztherapie - vorgenommen innerhalb der prospektiven Studiengruppe - zeigte, dass die intraoperative Verabreichung von Opioid- und Nichtopioidanalgetika den Zufriedenheitsgrad in der Schmerzsituation tendentiell optimierte bzw. bei der Durchführung der intraoperativen Standardschmerztherapie das Schmerzoutcome signifikant verbesserte. Weiterhin war die Schmerzsituation bei Patienten im Aufwachraum, denen Piritramid nach postoperativem Schmerztherapiestandard verabreicht wurde, signifikant besser. Anhand dieser Arbeit wird die Bedeutung der Anwendung einer multimodalen Analgesie und präventiven Schmerztherapie sowie der hohe Stellenwert der Einführung bzw. Realisierung von Therapie- und Überwachungsstandards, Schmerzerfassung und -dokumentation für eine qualitativ ausreichende, gute intra- und postoperative Schmerztherapie bei Kindern deutlich.

Universiẗat, Diss., 2007--Giessen.

Hintergrund: Schmerzzustände bei Patienten mit Krebserkrankung gehören zu den häufigsten und am belastendsten wahrgenommenen Symptomen. Die Onkologie versteht sich als ein Fachbereich mit umfassender Expertise zur Behandlung von Krebspatienten, die über die Anwendung tumorspezifischer Therapien hinausgeht. Dennoch zeigen Umfragestudien der letzten zwei Jahrzehnte, dass teils gravierende Defizite in der Erfassung und Behandlung tumorbedingter Schmerzen im onkologischen Therapiekontext bestehen. Material und Methoden: Es wurde eine Online- Umfrage unter allen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) mit Blick auf die Aus- und Weiterbildung in Schmerzmedizin, die Relevanz im onkologischen Alltag sowie schmerztherapeutische Kenntnisse anhand von Fallvignetten und der Bewertung tumorspezifischer Therapien in der Schmerzkontrolle durchgeführt. Ergebnisse: Es konnten 183 von 1962 Fragebogen ausgewertet werden. Eine Behandlung tumorbedingter Schmerzen findet im onkologischen Kontext sehr häufig statt; 80% der befragten onkologisch tätigen Ärzte betrachteten sich als primär für die Schmerztherapie zuständig. Ausbildung und Schmerzerfassung wurden als Problem reflektiert. In Fallvignetten zeigten sich lediglich bei einer kleinen Minderheit teils gravierende Fehleinschätzungen. Schlussfolgerungen: Die erste deutsche Umfrage dieser Art zeigt ähnliche Probleme wie vorangegangene internationale Umfragestudien, v. a. in Bezug auf die Erfassung von Schmerzen bei Patienten mit Tumorerkrankungen. Eingedenk des deutlich geäußerten Anspruchs der primären Zuständigkeit in der Behandlung von Schmerzen müssen die wenigen, aber gravierenden Fehleinschätzungen kritisch bewertet werden.

Bibliographische Beschreibung: Sontowski, Thomas Analyse der intra- und postoperativen Schmerztherapie bei Kindern mit leichten bis mittelstarken postoperativen Schmerzen an der Universität Leipzig im Zeitraum von 2005 bis 2007 Universität Leipzig, Dissertation 106 Seiten, 120 Literaturangaben, 10 Abb., 41 Tab., 9 Anlagen Kurzreferat: In der vorliegenden Arbeit erfolgte die Analyse der intra- und postoperativen Schmerztherapie sowie die nachfolgende Schmerzsituation im Aufwachraum des Fachbereichs Kinderanästhesiologie der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie an der Universität Leipzig bei Operationen mit leichten bis mittelstarken postoperativ zu erwartenden Schmerzen. Ziel war es, einen Beitrag zur Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements in der Kinderschmerztherapie zu erarbeiten, da externe Studien zeigten, dass dies oftmals erhebliche Mängel aufweist, und nicht die Standard- und Qualitätskriterien erfüllt, wie sie bei Erwachsenen vorhanden sind. Insgesamt wurden 420 kinderchirurgische Patienten im Zeitraum von Juni 2005 bis Juli 2007 ausgewertet, wobei sich die Untersuchung in einen prospektiven und in einen retrospektiven Teil untergliederte. Es zeigte sich, dass intraoperativ ein Großteil der Kinder (89,3%) ein Opioid erhielt (am häufigsten Alfentanil) und ebenso ein hoher Anteil der Kinder intraoperativ ein Nichtopioid erhielt (am häufigsten Metamizol (94%)). Techniken der Regionalanästhesie fanden innerhalb des Untersuchungszeitraumes selten Anwendung (2,9%). Die intraoperative Standardschmerztherapie, welche die Kombination eines Opioids mit einem Nichtopioid im Sinne einer multimodalen Analgesie vorsah, wurde in 66,4% der Fälle durchgeführt. Postoperativ erhielt ein Großteil der kinderchirurgischen Patienten (75,0%) eine medikamentöse Schmerztherapie. 71,0% der Kinder bekamen nach der Operation ein Opioid verabreicht. Der klinikeigene postoperative Schmerztherapiestandard, der eine zeitnahe gewichtsadaptierte intravenöse Gabe von Piritramid im Sinne einer präventiven Analgesie vorsah, wurde bei 66,9% der behandelten Kinder angewandt. Weiterhin wurden verschiedene Gruppenvergleiche vorgenommen (ambulant vs. stationär, leichte vs. mittelstark zu erwartende postoperative Schmerzen und pro- vs. retrospektiv). So bekamen stationär aufgenommene Kinder im Vergleich zu ambulanten Patienten intraoperativ signifikant häufiger Opioide und größere Mengen an Alfentanil appliziert. Im Aufwachraum erhielten die stationären Patienten signifikant häufiger eine Schmerztherapie, die Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen an Piritramid. Bei Operationen mit mittelstarken zu erwartenden Schmerzen im Vergleich zu Eingriffen mit leichter Schmerzintensität erfolgte intraoperativ signifikant häufiger die Verabreichung von Opioiden und postoperativ eine signifikant häufigere Applikation der Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen von Piritramid. Die prospektive Gruppe erhielt während der Operation signifikant häufiger die Standardschmerztherapie im Vergleich zur retrospektiven Patientengruppe. Analog erfolgte postoperativ signifikant häufiger die Applikation der Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen an Piritramid. Erstmalig wurde im prospektiven Teil dieser Studie die Schmerzsituation im Aufwachraum mittels eines speziell entwickelten Schmerzerfassungsbogen untersucht. Die Schmerzerfassung erfolgte hierbei mithilfe der Kindlichen Unbehagen- und Schmerzskala (KUSS) nach Büttner, der Smiley-Analog-Skala sowie der Schulnotenskala, wobei die Beurteilung präoperativ, direkt bei Ankunft im Aufwachraum sowie nach ein und zwei Stunden postoperativ stattfand. Ein zentrales Untersuchungsergebnis dieser Studie zeigt, dass für durchschnittlich 84,8% der Kinder die Schmerzsituation während des Aufenthaltes im Aufwachraum ausreichend gut war. Ein Vergleich zwischen Patienten mit ausreichender und noch verbesserungswürdiger Schmerztherapie - vorgenommen innerhalb der prospektiven Studiengruppe - zeigte, dass die intraoperative Verabreichung von Opioid- und Nichtopioidanalgetika den Zufriedenheitsgrad in der Schmerzsituation tendentiell optimierte bzw. bei der Durchführung der intraoperativen Standardschmerztherapie das Schmerzoutcome signifikant verbesserte. Weiterhin war die Schmerzsituation bei Patienten im Aufwachraum, denen Piritramid nach postoperativem Schmerztherapiestandard verabreicht wurde, signifikant besser. Anhand dieser Arbeit wird die Bedeutung der Anwendung einer multimodalen Analgesie und präventiven Schmerztherapie sowie der hohe Stellenwert der Einführung bzw. Realisierung von Therapie- und Überwachungsstandards, Schmerzerfassung und -dokumentation für eine qualitativ ausreichende, gute intra- und postoperative Schmerztherapie bei Kindern deutlich.

Eine Leberteilresektion stellt bei verschiedenen Indikationen den Eingriff der Wahl dar. Die beiden gängigsten Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie sind die epidurale Lokalanästhetika- oder die intravenöse (i. v.) Opioidgabe. Aufgrund der Möglichkeit einer transienten Leberfunktionsstörung nach dem oben genannten Eingriff ist hierbei jedoch die Gefahr einer Koagulopathie und einer Metabolisierungsstörung diverser Analgetikagruppen gegeben. Dementsprechend kontrovers wird der Einsatz einer epiduralen Analgesie mittels Lokalanästhetikum und Opioid mit der Gefahr der rückenmarksnahen Einblutung oder einer systemischen intravenösen Opioidgabe mit der Gefahr der Atemdepression und Sedierung diskutiert. Ziel dieser Studie war die Betrachtung der beiden angewandten Verfahren aus Sicht des Patienten und dessen Einschätzung der Zufriedenheit mit dem von ihm individuell gewählten Applikationsmodus. Als Nebenaspekt wurden aufgetretene Nebenwirkungen und die Schmerzintensität sowie dessen Empfindung erfasst. In die Gruppe der Patienten mit einem Epiduralkatheter konnten insgesamt 14 Patienten einbezogen werden, in die der Patienten mit intravenöser Opioidgabe 15 Patienten. Präoperativ wurden die demografischen Daten und der Fragebogen Short-Form-12-Health-Survey (SF-12-HS) erhoben. Letzterer diente der Basisdokumentation der psychischen und körperlichen Gesundheit um eventuell vorbestehende Gruppenunterschiede bereits herauszufiltern. Im Verlauf der ersten vier postoperativen Tage wurden die Schmerzintensität und die Patientenzufriedenheit mittels Numerischer Ratingskalen (NRS) und zweier standardisierter Fragenbögen ausgewertet. Hierbei fanden der Patientenbogen zur Beurteilung der perioperativen Phase (PPP-33) und der Fragebogen zur Zufriedenheit (ZUF-8) Verwendung. Eine Reihe von hämodynamischen und laborchemischen Parametern und die Menge des verbrauchten Analgetikums wurden täglich erfasst. Im Vergleich der prä- und intraoperativ erhobenen Daten konnten keine Unterschiede zwischen beiden Studiengruppen festgestellt werden. Ebenso wurden bei der statistischen Auswertung der postoperativen Nebenwirkungsprofile, der Laborparameter, der Werte für die numerischen Ratingskalen (NRS) von Schmerz sowie Zufriedenheit und bei der Auswertung der Fragebögen zur Eruierung der Zufriedenheit mit der gewählten Analgesiemethode keine signifikanten Gruppenunterschiede gefunden. Die Auswahl des postoperativen Analgesieverfahrens nach einer Leberteilresektion hat somit keinen Einfluss auf die Zufriedenheit der Patienten mit dem perioperativen Analgesiemanagement und die Zufriedenheit mit der Schmerztherapie wurde in beiden Kollektiven sehr hoch eingestuft. Die bei der Epiduralanalgesie gefürchtete Blutungskomplikation wurde in dieser Untersuchung nicht beobachtet, müsste jedoch in einem größeren Kollektiv erfasst werden. Weitere Investitionen in das Feld der Zufriedenheit mit einer Schmerzmitteltherapie nach einer Leberteilresektion wären im Spannungsfeld der kontrovers diskutierten Verfahren wünschenswert.

Einleitung 2004 wurde die multimodale Tagesklinik zur Therapie chronischer Schmerzen am UniversitätsSchmerzCentrum der Universitätsklinik Dresden eröffnet. Sie zeichnet sich bis heute durch die intensive Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen aus. Zur Qualitätssicherung wurde damals ein Konzept für eine formative Evaluation erarbeitet, das zum Einen aus Fragebögen der Deutschen Schmerzgesellschaft, aber auch aus selbst formulierten Items besteht. Dieses Konzept wurde bis heute verwendet und lieferte für verschiedene Fragestellungen bereits Daten. Ziel dieser Arbeit war zum einen, für einen Zeitraum von zwei Jahren die Wirksamkeit der multimodalen Tagesklinik auf verschiedene Parameter zu untersuchen. Zum anderen sollten die Möglichkeiten und Grenzen des formativen Evaluationskonzeptes betrachtet werden. Methodik Es wurden alle Patienten in die Untersuchung eingeschlossen, die zwischen Januar 2006 und Dezember 2008 an dem multimodalen Programm der Tagesklinik teilnahmen. Die Patienten werden in der Regel diesem Programm zugewiesen, wenn sie bereits längere Zeit über wiederkehrende bzw. persistierende Schmerzen klagen, die sie erheblich in ihrer Lebensführung einschränken. Darüber hinaus sollten sie eine psychische Diagnose haben, die für eine seelische Beeinträchtigung steht. Sie müssen körperlich ausreichend belastbar sein, um das physiotherapeutische Programm zu tolerieren sowie sollten ausreichend für diese Therapie motiviert sein. Von 352 Patienten aus diesem Zeitraum liegen für 214 (60,8%) komplett ausgefüllte Fragebögen vor (von T1 bis T6 bzw. von T0 bis T6). Das Durchschnittsalter der vorliegenden Stichprobe ist 49,5 Jahre (SD 10,37), 73,0% sind Frauen. Der größte Anteil der Patienten weist ein Chronifizierungsstadium III auf (45,5%), ist angestellt (50%), voll erwerbstätig (29,8%), hat Rückenschmerzen (44,3%) und bezieht seine finanziellen Mittel aus der Arbeitstätigkeit (41,5%) Für die Bestimmung der Wirksamkeit wurden verschiedene Variablen auf ihre Mittelwertveränderungen im Verlauf untersucht. Zum Einsatz kamen Fragebögen zur Erfassung der Schmerzstärke (NRS), der schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI), der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF 36), der Schmerzwahrnehmung (SES), des Copings (CSQ), der Depressivität und Angst (HADS). Ergänzend wurden weitere Items erhoben, die sich auf soziodemographische, schmerzassoziierte Bereiche konzentrierten bzw. Items zur Therapiezufriedenheit. Die Auswertungen erfolgten anhand der SPSS Versionen 16.0-18.0 mit einfaktorieller Varianzanalyse bzw. Varianzanalyse mit Messwiederholung bei Sicherstellung der Voraussetzungen. Bei nicht normalverteilten Variablen wurden nonparametrische Verfahren eingesetzt. Die klinische Bedeutsamkeit wurde anhand von Effektstärken (adaptiert an das jeweilige Verfahren) bestimmt. Zur Bewertung des Konzeptes auf seine Güte als formative Evaluation wurden die Standards der Deutschen Gesellschaft für Evaluation (DeGEval, 2008) sowie die Checklisten von König (2000) herangezogen. Ergebnisse Aufgrund der Besonderheiten der Stichprobe musste zu Beginn der statistischen Auswertung eine Strukturierung des Datensatzes erfolgen, die mit Hilfe von einer Faktorenanalyse und dann folgend einer Clusteranalyse vorgenommen wurde. Es ergaben sich 6 Cluster, die inhaltlich für diese Auswertung sinnvoll zu unterscheiden waren. Diese Clusterung wurde für alle Prozesse beibehalten. Hinsichtlich der Durchschnittlichen und der größten Schmerzstärke sowie der Katastrophisierung (CSQ) wurden sehr gute Therapieergebnisse erreicht; ausreichend gut wurden auch die Ergebnisse der schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI), der körperlichen Lebensqualität (SF 36 KSK), der affektiven Schmerzbewertung (SES affektiv) und der Variable Beten und Hoffen (CSQ) dokumentiert (mindestens mittlere Effektstärken). Dabei unterscheiden sich auch die Cluster hinsichtlich ihrer Response. Am besten konnten Cluster 2 und Cluster 5 profitieren, die mindestens 7 Variablen (von 19 ausgewerteten) große bzw. mittlere Effekte aufwiesen. Im Verlauf der Untersuchung zeigten sich erhebliche methodische Limitierungen, angefangen von konzeptionellen Missverständnissen beim CSQ, über mangelnde statistische Absicherung von Variablen aufgrund heterogener Stichprobenmerkmale zu diesen Variablen, bis hin zu unauswertbaren Variablen aufgrund von ungenügender Itemkonstruktion. Für einige Variablen ist deren Gültigkeit in dieser Stichprobe als Therapieerfolgskriterium fragwürdig (z.Bsp. HADS D), weil die meisten der hier untersuchten Patienten unauffällig ausgeprägt sind. Die fehlenden Kriterien zur Beurteilung von Therapieerfolg in der multimodalen Therapie chronischer Schmerzen erschweren eine transparente Bewertung der Ergebnisse im Hinblick auf Therapieerfolg und Wirksamkeit. Die methodischen Limitierungen werden eingehend diskutiert. Für das Konzept der Evaluation als formatives Vorgehen wurden ebenfalls anhand der Standards der DeGEval (2008) und König (2000) Limitierungen gefunden, die die Güte einschränken. Vor allem die Zieldefinition und damit einhergehend die Operationalisierung sind nicht ausreichend erfolgt. Die Fragestellungen wurden aus der Literatur in unterschiedlich brauchbarer Form extrahiert und konnten daher auch nur bedingt beantwortet werden. Ein großer Teil der Fragestellungen war zu wenig konkret, um messbare Variablen daraus abzuleiten. Das führt zum zweiten Problem des Konzeptes, das anhand sehr vieler Items umsetzt ist. Allerdings ist die Überlappung zwischen Fragestellung und Items eher gering: ein großer Teil der Items konnte in diesem Rahmen nicht ausgewertet werden, weil die Fragestellung dazu fehlte, ein Teil der Fragestellungen wiederum war nicht durch Items bzw. Variablen abgedeckt. Die aufgegriffenen Items bzw. Variablen letztendlich waren zum Teil von geringer Güte, Gültigkeit bzw. ausreichender statistischer Güte, so dass für den Umfang der Erhebung der Ertrag eher dürftig ausfällt. Darüber hinaus war die Abbildung der multimodalen Therapie einseitig psychologisch. Es sind wenige ärztliche Fragen auszuwerten gewesen; für physiotherapeutische Fragestellungen, die grob identifiziert wurden, fanden sich keine wesentlichen Abbildungen in den erhobenen Fragen. Weder für ärztliche Fragestellungen noch für physiotherapeutische konnten Ergebnisse erstellt werden. Schlussfolgerungen Die Wirksamkeit der multimodalen Tagesklinik am UniversitätsSchmerzCentrum zeigt sich unterschiedlich hinsichtlich der Variablen bzw. der untersuchten Cluster: unterschiedliche Cluster reagierten unterschiedlich in ihrer Veränderung über den Verlauf. Auch die Cluster selbst zeichneten sich durch unterschiedliche Profile aus. Für diesen Bereich der Ergebnisse sind weitere Analysen zu Patienten, die mit Verbesserungen ihrer Werte auf die Therapie reagieren (Respondern), wünschenswert, um die inhaltliche Passung von Patient und Therapie zu optimieren. Insgesamt stellt sich die Frage, ob Kriterien, die im Rahmen eines Qualitätsmanagements eher globalere Konstrukte wie Lebensqualität erheben, für die Erfordernisse einer formativen Evaluation ausreichend sind. Im hier vorliegenden Fall ist das Ergebnis nicht eindeutig auf die inhaltliche Arbeit zu beziehen und kann daher nicht helfen, den Therapieprozess zu adaptieren. Physiotherapeutische und ärztliche Fragestellungen sind wenig vertreten und in dieser Untersuchung schlecht valide gewesen. Die Konstruktion eines Fragebogens zur formativen Evaluation sollte in jedem Falle anhand von Testgütekriterien stattfinden, um sich Frustrationen zu ersparen. Des Weiteren sollte das Vorgehen auch an die oben skizzierten Probleme angepasst werden. Das bedeutet jedoch erhebliche methodische und konzeptionelle Arbeit.

Gibt es Unterschiede der subjektiven Schmerzempfindung auf der NRS vom 1. bis 7. posto-perativen Tag nach Knie-TEP von Patienten, die einen kombinierten Femoralis- und Ischiadikuskatheter erhielten und Patienten die mit einer lokalen Infiltration plus lokalem Schmerzkatheter versorgt wurden? Zur Beantwortung dieser Frage wurden 140 Patienten in einer prospektiv, randomisierten, monozentrischen Vergleichsstudie in zwei Gruppen aufgeteilt. 72 Patienten erhielten eine Regionalanästhesie. Unter Sonografiekontrolle und lokaler inguinaler Betäubung erfolgten präoperativ die Infiltration von 20 ml Ropivacain 0,5% perineural um den N. femoralis und das Anlegen eines entsprechenden Schmerzkatheters (Sonolong Curl, Fa. Pajunk, Geisingen, Deutschland). Anschließend wurde um den N. ischiadicus ein Bolus von 20 ml Prilocain 1,5% appliziert, und ebenfalls ein Schmerzkatheter perineural belassen. Beide Katheter wurden mit jeweils 6ml/h Ropivacain 0,2% über ca. 72 h befahren. 67 Patienten wurden mit Methoden der Lokalanästhesie versorgt. Sie erhielten eine LIA mit 50 ml Ropivacain 2% intraoperativ und einen lokalen Schmerzkatheter (Fa. Pajunk, Geisingen, Deutschland), über welchen kontinuierlich 350 ml Ropivacain 2% mit 8 ml/h über 44 h intraartikulär verabreicht wurden. Untersucht wurden die Schmerzwerte der Patienten auf der NRS 2x tgl., der Opioidverbrauch, die Mobilisation, sowie die Rate an Komplikationen, in der ersten Woche postoperativ. Es wurden folgende wesentlichen Ergebnisse erhalten: 1. Die Patienten mit kombinierten NFK und PIK berichteten im Durchschnitt über eine ge-ringere Schmerzstufe am OP-Tag (p=0,014) und am Morgen des POD1 (p=0,013), danach waren beide Gruppen hinsichtlich der Schmerzangabe vergleichbar. 2. Es zeigte sich ein signifikant höherer Verbrauch an Morphinäquivalenten am POD1 (p=0,003) und POD2 (p=0,021) in der Gruppe L (LIA + lokalen Schmerzkatheter) 3. 15,3% der Patienten mit kombinierten NFK und PIK hatten motorische Defizite über den POD2 hinaus. In den 3-Monatskontrollen zeigten sich bei den be-troffenen Patienten keine motorischen Beeinträchtigungen. 4. 44,1% der Patienten mit kombinierten NFK und PIK benötigten zur OP zusätzlich eine Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Die Arbeit liefert Hinweise auf die Überlegenheit des regionalen Schmerzkatheters gegenüber einem intraartikulären Schmerzkatheter hinsichtlich der postoperativen Schmerztherapie in den ersten 24 h. Dafür war die Rate an motorischen Defiziten über den 2. postoperativen Tag hinaus in der Gruppe der regionalen Schmerzkatheter deutlich höher, was die Mobilisation ungünstig beeinflusste. Letztendlich zeigt die Arbeit auch, dass beide Verfahren der postoperativen Schmerztherapie nach Knie-TEP, eine sichere und effiziente Analgesie bieten.:Inhaltsverzeichnis 1 Abbildungsverzeichnis III 2 Tabellenverzeichnis IV 3 Abkürzungsverzeichnis VI 4 Einleitung 1 4.1 Gonarthrose 1 4.2 Klinisches Management der Gonarthrose 4 4.2.1 Diagnostik und Therapie 4 4.2.2 Knieendoprothetik 5 4.2.3 Postoperative Schmerztherapie 8 4.3 Regionalanästhesie in der Knieendoprothetik 10 4.4 Lokalanästhesie in der Knieendoprothetik 13 4.5 Motivation zur Arbeit 14 5 Material und Methoden 16 5.1 Studiendesign 16 5.2 Fallzahlplanung 17 5.3 Patientenrekrutierung 17 5.4 Randomisierung 18 5.5 Operative Methodik 19 5.5.1 Knie-Totalendoprothese 19 5.5.2 Regionale Schmerzkatheter 20 5.5.3 Lokaler Schmerzkatheter 22 5.5.4 Anästhesie 24 5.6 Postoperatives Management 24 5.6.1 Postoperative Schmerztherapie 24 5.6.2 Dokumentation 26 5.7 Datenschutz und Datenerhebung 26 5.8 Statistische Datenauswertung 27 6 Ergebnisse 28 6.1 Aufteilung und Homogenität der Gruppen 28 6.2 Ergebnisse des Schmerztagebuchs 30 6.3 Funktionelle Ergebnisse der Mobilisation 35 6.4 Ergebnisse der postoperativen Schmerztherapie 38 6.4.1 Der Schmerzmittelverbrauch 38 6.4.2 Komplikationen 43 6.5 Weiterführende Betrachtungen 47 6.6 Score-Ergebnisse 51 7 Diskussion 53 7.1 Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 53 7.2 Vergleich der vorliegenden mit externen Ergebnissen 54 7.3 Limitierungen der eigenen Arbeit 63 7.4 Schlussfolgerungen 65 7.5 Ausblick 67 8 Zusammenfassung 68 9 Summary 70 Anlage 1 71 Anlage 2 72 10 Literaturverzeichnis 73 11 Anhang 80 12 Danksagung 90 / Is there any difference in pain sensation in the first week after Total Knee Arthroplasty (TKA) between patients who received a preoperative combined femoral and sciatic nerve block and those that got intraoperative local infiltration analgesia and a postoperative local catheter? To answer this question, a total of 140 patients were enrolled in a randomized, prospective and monocentric trial and were divided into two groups. 72 patients underwent methods of regional anaesthesia. 20 ml Ropivacain 0.5% was injected around the femoral nerve and 20 ml Prilocain 1.5 % was applied to the sciatic nerve under ultrasound guidance. Further-more, the patients received two catheters (Sonolong Curl, Fa.Pajunk, Geisingen, Germany), which were administered with 6 ml/h Ropivacain 0.2% for nearly 72h to get optimal analgesia quality. The second group, made up of 67 patients, was infiltrated with 50 ml Ropivacain 2% into the joint cavity and subcutaneous tissue and received a local catheter (Fuser Pump, Fa.Pajunk, Geisingen, Germany) that administered 350 ml Ropivacain 2%, 8 ml/h in 44 h in the joint. The patient’s pain scores were measured twice a day, using the NRS-pain scale. In addition, we examined opioid consumption, mobilisation and satisfaction of the patients. The mean results are summarized as follows: 1. Patients who received the combined femoral and sciatic catheter reported on aver-age a lower NRS-pain score of one point in the first 24h after operation (p=0,014). At ≥ 24h after surgery there was no significant difference between the groups. 2. Patients in the group with the infiltration + local catheter acquired significantly more morphine equivalents on the first (p=0,003) and second (p=0,021) day after surgery. 3. 15.3% of the patients got the combined femoral and sciatic catheter had motoric complications throughout the second day after operation. 4. 44.1% of the patients with a combined femoral and sciatic catheter needed additional general anaesthesia or spinal anaesthesia in the operation . This investigation shows aspects of a moderate superiority of the regional anaesthesia in contrast to the local catheter in the first 24 h of postoperative pain management after TKA. On the other the study revealed that regional anaesthesia had more complications which resulted in a prolonged mobilisation. In conclusion, it seems that both techniques provide an effective and secure analgesia after TKA.:Inhaltsverzeichnis 1 Abbildungsverzeichnis III 2 Tabellenverzeichnis IV 3 Abkürzungsverzeichnis VI 4 Einleitung 1 4.1 Gonarthrose 1 4.2 Klinisches Management der Gonarthrose 4 4.2.1 Diagnostik und Therapie 4 4.2.2 Knieendoprothetik 5 4.2.3 Postoperative Schmerztherapie 8 4.3 Regionalanästhesie in der Knieendoprothetik 10 4.4 Lokalanästhesie in der Knieendoprothetik 13 4.5 Motivation zur Arbeit 14 5 Material und Methoden 16 5.1 Studiendesign 16 5.2 Fallzahlplanung 17 5.3 Patientenrekrutierung 17 5.4 Randomisierung 18 5.5 Operative Methodik 19 5.5.1 Knie-Totalendoprothese 19 5.5.2 Regionale Schmerzkatheter 20 5.5.3 Lokaler Schmerzkatheter 22 5.5.4 Anästhesie 24 5.6 Postoperatives Management 24 5.6.1 Postoperative Schmerztherapie 24 5.6.2 Dokumentation 26 5.7 Datenschutz und Datenerhebung 26 5.8 Statistische Datenauswertung 27 6 Ergebnisse 28 6.1 Aufteilung und Homogenität der Gruppen 28 6.2 Ergebnisse des Schmerztagebuchs 30 6.3 Funktionelle Ergebnisse der Mobilisation 35 6.4 Ergebnisse der postoperativen Schmerztherapie 38 6.4.1 Der Schmerzmittelverbrauch 38 6.4.2 Komplikationen 43 6.5 Weiterführende Betrachtungen 47 6.6 Score-Ergebnisse 51 7 Diskussion 53 7.1 Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 53 7.2 Vergleich der vorliegenden mit externen Ergebnissen 54 7.3 Limitierungen der eigenen Arbeit 63 7.4 Schlussfolgerungen 65 7.5 Ausblick 67 8 Zusammenfassung 68 9 Summary 70 Anlage 1 71 Anlage 2 72 10 Literaturverzeichnis 73 11 Anhang 80 12 Danksagung 90