Tiefe sternale Wundheilungsstörungen nach medianer Sternotomie treten mit einer Inzidenz 0,4 – 5 % selten auf. Dennoch stellen sie mit einer Mortalität von 10 – 47 % ernst zu nehmende Komplikationen in einem multimorbiden Patientengut dar. Mikrobiologisch dominieren vorwiegend Erreger des grampositiven Spektrums. Mischinfektionen und multiresistente Erreger verstärken zudem die mikrobiologische Komplexität. Auf Grundlage dessen sind tiefe sternale Wundinfektionen im klinischen Alltag nur schwer kontrollierbar und stellen damit eine große Herausforderung dar. In dem Zeitraum von Mai 2012 bis Mai 2013 wurden 52 Patienten mit tiefen sternalen Wundheilungsstörungen im Universitätsklinikum Leipzig und im Herzzentrum Leipzig behandelt. Die sternalen Wundinfektionen traten hierbei als postoperative Komplikationen nach herzchirurgischen Eingriffen auf. Das einheitliche Behandlungskonzept bestand aus einem radikalen chirurgischen Wunddébridement und einer lappenplastischen Brustwandrekonstruktion unter simultaner resistogrammgerechter Antibiotikatherapie. Im Rahmen des Wunddébridements wurden drei mikrobiologische Abstriche nach standardisiertem Schema entnommen (präoperativ, intraoperativ vor Débridement, intraoperativ nach Débridement). Die Datenauswertung erfolgte retrospektiv anhand der Patientenakten und klinikinternen Datenbanken. Von besonderem Interesse waren patientenspezifische Parameter wie Alter, Geschlecht und das Vorhandensein von Komorbiditäten. Ebenso waren die mikrobiologischen Abstriche, die Methode der plastischen Rekonstruktion sowie Komplikationen im stationären Verlauf von großer Relevanz. Ziel dieser retrospektiven Arbeit war es, das vorherrschende bakteriologische Keimspektrum zu analysieren und das Patientenkollektiv im Hinblick auf Risikofaktoren für sternale Wundheilungsstörungen zu untersuchen. Ebenso wurde die Effektivität des angewandten Therapiekonzeptes unserer Klinik im Patientenkollektiv geprüft. Wir konnten nachweisen, dass Staphylokokkus epidermidis in 64,5 % der Fälle der dominierende Erreger im intraoperativen Abstrich war. Infektionen bedingt durch multiresistente Erreger kamen nur bei 12,9 % der Patienten vor. Intraoperative Wundbesiedelungen mit MRSA waren in der vorliegenden Arbeit nicht nachweisbar. Zudem konnten wir die ernst zu nehmende Pathogenität des Staphylokokkus epidermidis belegen. Im Vergleich zur Kontrollgruppe entwickelten Patienten mit Nachweis von Staphylokokkus epidermidis deutlich schneller sternale Wundheilungsstörungen nach der kardiochirurgischen Operation (47,4 Tage vs. 71,5 Tage). Ebenso resultierten mehr Revisionseingriffe (55,5 % vs. 27,3 %) und hierdurch längere Hospitalisierungszeiten (65,6 T age vs. 37,4 T age). Die antibiotische Behandlung des Staphylokokkus epidermidis ist daher bei diesem Patientengut im Therapiealgorithmus neben einem radikalen Débridement essentiell. Nur in der Kombination kann das Infektionsgeschehen effektiv beherrscht und der Patient aus dieser lebensbedrohlichen Situation geführt werden.

Ziel der hier vorgelegten Untersuchung war es, die Bedeutung von S. aureus-Exotoxinen/Superantigenen als Pathogenitätsfaktor bei der AD zu analysieren, da kausalpathogenetisch ausgerichtete Experimentalansätze sowie systematische klinische Untersuchungen zu dieser Thematik bei Patienten mit AD ausstanden. In einer Querschnittsstudie war eine Assoziation zwischen dem Grad der S. aureus-Besiedlung und dem Schweregrad der AD nachzuweisen. Von 74 Kindern mit AD waren 60 (81%) mit S. aureus kolonisiert. S. aureus Exotoxin-sezernie-rende Stämme wurden bei 40 Patienten (53%) von der Haut isoliert. Am häufigsten wurden SEA- und SEC-sezernierende Stämme nachgewiesen, gefolgt von SEB, TSST-1 und SED. Der ausgeprägteste Schweregrad der AD wurde in der mit Exotoxin-sezernierenden S. aureus-kolonisierten Gruppe beobachtet. Für die Schwere der Erkrankung, gemessen am SCORAD-Score wurde eine Varianzaufklärung von 30% für die Exotoxine und 50% für die S. aureus-Infektion errechnet. In einer Subgruppe von Patienten wurde der Einfluß von S. aureus-Exotoxinen auf intradermale T-Zell-Rezeptor-Vß-Repertoir-Veränderungen untersucht. Bei den Patienten mit chronischer AD, die mit SEB-sezernierendem S. aureus besiedelt waren, war mittels immunhistologischer Untersuchung in der Haut nachzuweisen, dass zwischen 25% und 65% der intradermalen T-Zellen das zugehörige Superantigen-reaktive Vß-T-Zell-Repertoire gegenüber 5% bis 17% der T-Zellen im Blut exprimieren. Weder in der Haut noch im Blut war eine Akkumulation nicht-superantigenreaktiver T-Zell-Subpopulationen nachzuweisen. Auch fand sich keine selektive Akkumulation von Vß-T-Zell-Subpopulationen bei Kindern mit S. aureus-Kolonisierung ohne Exotoxinnachweis. Die Ergebnisse belegen, dass bei Kindern mit AD und positivem S. aureus-Exotoxinnachweis auf ekzematöser Haut ein Grossteil der dermal akkumulierten T-Zellen auf diese S. aureus-Exotoxine/Superantigene reagieren können und wesentlich an der Pathogenese der AD beteiligt sind. In einer Teilpopulation bei 58 Kindern mit AD wurden Prävalenz und Rolle von Serum-IgE-Antikörpern gegen die S. aureus-Exotoxine SEA und SEB untersucht. Bei 34% der Kinder mit AD (20/58) konnten wir spezifische IgE-Antikörper gegen SEA und/oder SEB nachweisen (45% zu SEB, 10% zu SEA und 45% zu SEA und SEB). Alle gegen SEA und SEB sensibilisierten Kindern waren mit S. aureus kolonisiert gegenüber 71% (27/38) der nicht-sensibilisierten Kinder. Der Grad der S. aureus-Besiedlung, die Prävalenz von SEB-sezernierendem S. aureus auf der Haut, sowie die Prävalenz von S. aureus-Hautinfektionen war in der sensibilisierten Gruppe höher. Die höchste Varianzaufklärung von 37% wurde zwischen dem Vorliegen von S. aureus-Hautinfektionen und dem Nachweis spezifischer SEA/SEB-IgE-Antikörper ermittelt; diese stellen somit einen Risikofaktor für eine Sensibilisierung gegen S. aureus-Exotoxine dar. Die SEA/SEB-sensibilisierte Gruppe zeigte einen höheren Schweregrad der AD, höhere Serum-Gesamt-Spiegel und eine polyvalente Sensibilisierung gegen Inhalations- und Nahrungsmittelallergene. Insgesamt belegen unsere klinischen, immunologischen und statistischen Ergebnisse, dass die S. aureus-Exotoxine einen wesentlichen Einfluss auf die Immunpathogenese der AD haben. Eine orale Therapie mit CyA kann bei S. aureus-kolonisierten Kindern die S. aureus-Besiedlungsdichte reduzieren. In der S. aureus-infizierten Gruppe war die Prävalenz von Exotoxin-produzierendem S. aureus und die Krankheitsaktivität höher, wobei eine Verminderung der Besiedlung nicht beobachtet wurde. Die Ergebnisse dieser Arbeit erlauben den Schluss, dass S. aureus-Exotoxine als Triggerfaktor die Exazerbation der AD im Kindesalter wesentlich unterstützen. Deswegen sollte in ein therapeutisches Konzept eine konsequente Prävention bzw. eine Behandlung von S. aureus-Infektionen einbezogen werden. Kinder mit bereits schwerer AD profitieren von einer immunmodulatorischen Therapie. / Background: The skin of patients suffering from atopic dermatitis (AD) exhibits a striking susceptibility to colonization with S. aureus. Some strains of S. aureus secrete exotoxins with T cell superantigen activity (toxigenic strains) and abnormal T cell functions are known to play a critical role in AD. Objective: The aim of this study was to determine the impact of exotoxin production by skin-colonizing S. aureus on disease severity and the presence of T-cell subsets in lesional skin. Furthermore, we investigated the effect of oral cyclosporin A in severe pediatric atopic dermatitis on disease severity and S. aureus colonization density. Methods: In a cross sectional study of 74 children with atopic dermatitis, the presence and density of toxigenic and non-toxigenic strains of S. aureus was correlated with disease severity. In a subgroup of patients the T cell receptor (TCR) Vß repertoire of peripheral blood and lesional T cells was investigated and correlated with individual superantigen activity of skin colonizing S. aureus. Furthermore, in a subgroup of patients, the presence of IgE antibodies to SEA and SEB was correlated with severity of the disease and the total and other unrelated allergen-specific IgE titers and density of colonization with S. aureus strains on atopic skin and episodes of superficial S. aureus skin infections. Eleven children with severe AD (SCORAD score > 50) were treated for eight weeks with 2.5 to 5 mg/kg CyA. In five children the skin was only colonized with S. aureus whereas the remaining six patients had clinically relevant skin infections with requirement for systemic antibiotic therapy. The isolates from the latter patients were sensitive for the selected antibiotics. Clinical and microbiological investigations were performed before and after CyA therapy. Results: 53% of children with AD were colonized with toxigenic strains of S. aureus producing SEC, SEA, TSST-1, SEB and SED in decreasing frequency. Children colonized with toxigenic S. aureus strains presented with higher disease severity as compared to the non-toxigenic and S. aureus negative groups. The influence of exotoxin production on the SCORAD score was determined as R2 = 0.3 (ie, 30% of the SCORAD score is explained by exotoxin production), whereas infection with S. aureus revealed R2 = 0.5. Patients colonized with toxigenic S. aureus exhibited shifts in the intradermal TCR Vß repertoire which correspond to the respective superantigen-responsive T cell subsets. In a subgroup of patients, twenty of 58 children (34%) were sensitized to superantigens (45% to SEB, 10% to SEA, 45% to SEA and SEB). In this group, severity of AD and levels of specific IgE to food and air allergens were higher. The degree of disease severity correlated to a higher extent with the presence of SEA/SEB-specific antibodies than with total serum IgE levels. Density of colonization with superantigen-secreting S. aureus strains was higher in the superantigen IgE-positive group. Sixty-three of these children experienced repeated episodes of superficial S aureus skin infections. The influence of S. aureus skin infection on the presence of SEA/SEB-specific antibodies was determined as R2 = 0.37 (ie, 37% of the the presence of SEA/SEB-specific antibodies is explained by S. aureus superficial skin infection). In the group of patients, who were treated with CyA, clinical signs and symptoms of AD improved in all patients (mean SCORAD score reduction from 74 to 29). However, disease severity was more supressed by CyA in the "colonized" patients compared with the patients with clinical S. aureus infections. Furthermore, there was a significant decrease in S. aureus density on atopic skin after CyA treatment in "colonized" patients but not in "infected" patients. The prevalence of exotoxin producing strains was higher in the "infected" group. Conclusion: The data demonstrate that S. aureus released exotoxins can modulate disease severity and dermal T cell infiltration. Patients, suffering from AD may take profit from both consequent prevention or treatment of S. aureus skin infection as well as immunmodulating approaches.