Philosophiae Doctor - PhD / Background: Non-communicable diseases (NCDs) continue to rise in South Africa, accounting for 43% of total deaths in 2012. Smoking and a diet high in salt are among the major modifiable risk factors for NCDs that can be addressed through cost-effective policy interventions in the form of regulation or legislation and active multisectoral engagement. Population-based prevalence and mortality data are necessary for monitoring and evaluation such interventions. South Africa has developed a National Strategic Plan for NCDs but there is limited evaluation of NCD policies. Furthermore, there is a need to explore the availability of population-based data and the role that it can play to monitor interventions. Aim: The overall aim of the thesis is to assess the implementation of policies for reducing risk factors for chronic NCDs in South Africa, and to explore the role of population-based data in supporting environmental and policy approaches to prevent NCDs. The thesis will also examine whether there are differences in urban and rural settings in the implementation of tobacco control and salt reduction regulation as well as the barriers to implement the National Strategic Plan for prevention of NCDs. Methods: Multiple methods of data collection were used. A desk review of policies to address NCDs in South Africa was undertaken and semi-structured interviews with the NCD policymakers and managers in two provinces (the Eastern Cape and Western Cape) were undertaken, to explore challenges and successes of implementation of the NSP. The Cross-sectional baseline questionnaire and quantified food frequency data from the PURE study were used to determine the prevalence of smoking and the intakes of sodium and potassium in a selected urban and a rural community. Data collected using a validated community audit tool was used to assess the physical environment related to tobacco as well as questionnaire data from face-to-face interviews about perceptions about tobacco use in the urban and rural communities. Trends in mortality from tobacco related and high salt consumption related conditions together with prevalence data from national health surveys were reviewed to assess the health impact.

Au Canada, la prévalence du tabagisme a diminué de façon significative. Ce succès est attribué aux politiques populationnelles de lutte contre le tabagisme telles que les campagnes anti-tabac, les interdictions de fumer, les hausses de taxation et les restrictions sur la vente des produits tabagiques. Néanmoins, les inégalités sociales en matière de tabagisme s’accroissent; la prévalence de tabagisme demeure élevée au sein des groupes défavorisés, notamment ceux ayant un faible statut socio-économique (SSE). Malgré la recherche existante qui porte sur les effets des politiques de lutte contre le tabagisme selon le SSE, comment ces politiques affectent ces inégalités est peu documentée. Ainsi, dans le contexte où le Québec s’est engagé dans une lutte contre le tabagisme avec l’adoption d’une politique populationnelle en 2015, « Loi visant à renforcer la lutte contre le tabagisme » (L44), et le développement d’une stratégie populationnelle en 2020 qui priorisent la réduction des inégalités sociales en matière de tabagisme, cette thèse aborde une question de grande pertinence pour la santé publique : comment les politiques publiques populationnelles, telles que L44, pourraient-elles affecter les inégalités sociales de la santé? Cette thèse explore cette question de recherche par l’entremise de trois articles : un article conceptuel et deux articles empiriques. L’article conceptuel présente l’intérêt de la théorie de l’intersectionnalité pour la recherche sur les inégalités sociales de la santé, particulièrement lorsque cette recherche intègre les deux principes de l’intersectionnalité : le principe soulignant le rôle des structures sociales dans la reproduction d’inégalités sociales étant souvent négligé pour privilégier le principe faisant valoir les expériences des groupes sociaux défavorisés. Cet article permet donc d’encadrer cette thèse afin qu’elle considère les politiques de lutte contre le tabagisme et les pratiques des praticiens en lutte contre le tabagisme (PLT) comme étant des facteurs structuraux qui influencent les inégalités sociales en matière de tabagisme. Guidés par un devis qualitatif basé sur l’analyse critique du discours, les deux articles empiriques (articles 2 et 3) examinent le discours des politiques de lutte contre le tabagisme comme un mécanisme reliant ces politiques et les pratiques des PLT aux inégalités sociales en matière de tabagisme. D’abord, l’article 2 applique l’analyse poststructuraliste de Bacchi aux transcriptions des consultations parlementaires pour le projet de loi L44 avec des acteurs québécois de lutte contre le tabagisme. Cette analyse démontre que L44 renforce et avance des discours problématisant « le fumeur » comme groupe moralement déviant et duquel les non-fumeurs doivent être protégés. Il y est discuté la façon dont cette problématisation concrétise les relations de pouvoir entre les non-fumeurs et les personnes qui fument, ce qui donne le « droit » aux non-fumeurs de réguler ces dernières personnes. Il apparaît ainsi que L44 renforce l’identité sociale du fumeur qui se retrouve aux intersections du SSE, du genre, ou de la race. En employant un tel discours, il est soutenu que L44 pourrait perpétuer les inégalités sociales en matière de tabagisme. L’article 3 emprunte le concept poststructuraliste des « pratiques discursives » afin d’analyser des entrevues faites avec des PLT au Québec. Cet article illustre comment leurs pratiques sont issues de discours sur la prévention du risque et le changement de comportement. Ces pratiques favorisent les interventions visant la réduction de la prévalence du tabagisme auprès de groupes « à risque » au détriment d’interventions ciblant les facteurs structuraux inéquitables dont découlent les inégalités sociales en matière du tabagisme. Toutefois, les PLT qui travaillent avec des personnes défavorisées qui fument, contrairement à ceux qui travaillent en prévention du tabagisme, tiennent un discours plus nuancé qui attribue une importance à l’amélioration des conditions sociales liées au risque de fumer. Cet article suggère que d’élargir les discours dominants en santé publique, notamment en intégrant l’expérience vécue des groupes défavorisés, a le potentiel de produire des discours et des politiques axés vers la promotion de l’équité en santé. Bien qu’ancrée dans le contexte de la lutte contre le tabagisme, les connaissances générées par cette thèse pourront éclairer d’autres discours et politiques de santé publique. En utilisant une approche critique et théorique novatrice, l’importance d’adopter une perspective réflexive envers les connaissances, présuppositions et valeurs qui sous-tendent la problématisation d’un phénomène de la santé (p.ex. le tabagisme), est établie. Cette recherche démontre également qu’il est impératif d’intégrer l’expérience vécue dans l’élaboration de politiques publiques, de cibler les déterminants structuraux ainsi que d’engager les praticiens en santé publique dans le travail intersectoriel afin de réduire les inégalités sociales de la santé. / Significant reductions in smoking prevalence in Canada are attributed to population-level tobacco control policies, such as media campaigns, smoke-free policies, tax increases, and restrictions on the sale of tobacco products. Despite this public health success, social inequalities in smoking have been increasing, with smoking prevalence remaining high in certain socially disadvantaged groups, notably those of low socio-economic status (SES). Although research investigates potential effects of tobacco control policies across SES groups, evidence on how such policies come to have these inequitable effects is lacking. With Quebec’s implementation of a 2015 population-level tobacco control policy, An Act to Bolster Tobacco Control (L44), and a 2020 strategy addressing the reduction of social inequalities in smoking, this thesis attends to a pressing public health question: how might population-level policies, such as L44, impact social inequalities in health? To answer this question, the thesis is comprised of one conceptual article and two empirical articles. The conceptual article discusses the important insights that can be gained from using intersectionality theory when researching social inequalities in health, notably when examining both tenets of intersectionality – the tenet highlighting the role of intersecting social structures in the reproduction of social inequalities is often neglected to privilege the tenet underlining the experiences of intersecting social identities – to better understand the complexity of such inequalities. This article led the thesis to focus on tobacco control policies and practices of tobacco control practitioners (TCP) as structural factors influencing social inequalities in smoking. Using a qualitative critical discourse analysis design, the two empirical articles (articles 2 and 3) critically examine tobacco control discourse as a mechanism linking tobacco control policies and TCP practices to social inequalities in smoking. Article 2 applies a Bacchian post-structuralist approach to policy discourse analysis to documents detailing L44 parliamentary consultations with Quebec tobacco control policy stakeholders. This article demonstrates that L44 reinforces and advances anti-smoking discourses by problematising “the smoker” as a distinct morally deviant category of people from which non-smokers need to be protected. This problematisation is further shown to reify power relations between non-smokers and people who smoke, providing non-smokers the “right” to regulate people who smoke. It appears that by subjectifying and regulating people who smoke, L44, via its discourse, contributes to anchoring smoking status as a social identity intersecting with other social identities such as SES, gender, and/or race. In this way, it may contribute to perpetuating social inequalities in smoking. In article 3, the post-structural concept of “discursive practices” is used to analyse interviews with Quebec TCP. This article illustrates how their practices are shaped by discourses of risk prevention and behaviour change. This was observed through their practices, which reproduced stigmatising representations of “the smoker” (echoing findings from article 2) and supported interventions targeting reductions in smoking prevalence for “at-risk” groups, rather than those addressing inequitable structural determinants of smoking. However, TCP working directly with socially disadvantaged people who smoke, compared to those working in policy, held comparatively more nuanced discursive practices, leading to reduced stigma and attention to the social conditions placing their patients at greater risk of smoking. This article concludes that broadening dominant public health discourses to integrate the lived experiences of socially disadvantaged people who smoke will likely produce more inclusive discourses and favour social policies that reduce social inequalities. This in contrast to risk prevention and behaviour change discourses that may entrench such inequalities. The insights from this thesis can be applied to the relationships between a range of public health policies and social inequalities in health. By offering a critical perspective on tobacco control discourse through a novel theoretically-combined approach, this thesis ultimately aims to inform public health policy design by demonstrating strategies to reduce social inequalities in health and promote health equity. Chiefly, it underlines the importance of questioning unexamined knowledge, assumptions, and values shaping conceptualisations of health problems (e.g., smoking) and policy responses (e.g., tobacco control policies). It also demonstrates the importance of integrating lived experience in policy design and for public health practitioners to work intersectorally in order to achieve reductions in social inequalities in health.