Abstract Hallux valgus is a very common foot deformation and it is also very common reason for orthopaedic surgery in Western industrialised countries, including Finland. In Finland, about 90% of the patients are women. Several early studies support the opinion that distal chevron osteotomy is a predictably successful treatment for mild-to-moderate hallux valgus deformities. Nevertheless, the necessity of chevron osteotomy fixation is controversial and only limited evidence supports the effectiveness of postoperative regimens. In this prospective randomised study, we compared the long-term results of 2 operative techniques (osteotomy fixation versus no fixation) and 2 postoperative regimens (a soft cast versus an elastic bandage) in 100 patients who underwent surgery for hallux valgus. Clinical evaluations based on the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale scoring were performed at baseline and again at 6 weeks, 6 months, 1 year, and a mean of 7.9 years postoperatively. Radiographic measurements were also made of the hallux valgus angle (HVA), first intermetatarsal angle (I/II IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid position (LaPorta), congruence of the first metatarsophalangeal joint and the shift of the metatarsal head. Intraobserver repeatability and inter-observer reliability of radiographic measurements were evaluated by an experienced orthopaedic surgeon and an experienced radiologist. The mean AOFAS function scores were better in the group treated without osteotomy fixation and with an elastic bandage at 6 weeks postoperatively, but the difference disappeared at later dates. AOFAS scores were significantly worse when the preoperative hallux valgus angle exceeded 30 degrees. The AOFAS scores did not differ statistically among the groups in our population. Radiological recurrence of hallux valgus deformity of 15 degrees or more was very common at long-term follow-up after distal chevron osteotomy. Preoperative congruence, DMAA, sesamoid positon (LaPorta), HVA and I/II IMA affected recurrence. All recurrences were painless; thus, no revision surgery was required. A statistically higher metatarsal head shift was observed in the fixation group, but the clinical significance of 0.8 mm was very small. The experienced orthopaedic surgeon and experienced radiologist each exhibited good repeatability and reliability. Based on this study, the fixation of the distal chevron osteotomy is not necessary, nor is a rigid soft cast bandage required. The risk of recurrence of hallux valgus is higher when the preoperative HVA is 30 degrees or over. / Tiivistelmä Vaivaisenluu on hyvin yleinen jalan epämuotoisuus ja se on myös hyvin yleinen syy jalkakirurgiaan läntisissä teollistuneissa maissa ja myös Suomessa. Noin 90 % suomalaisista potilaista on naisia. Useat aiemmat tutkimukset tukevat mielipidettä, jonka mukaan ensimmäisen jalkapöydänluun alaosan V-muotoinen luunkorjausleikkaus näyttäisi olevan suositeltava hoito lievän ja kohtalaisen vaivaisenluun hoidossa. Luunkorjauksen kiinnityksen tarpeellisuus on kiistanalainen ja todisteet leikkauksen jälkeisen hoidon tehosta ovat rajalliset. Tässä eteenpäin suuntautuvassa, satunnaistetussa tutkimuksessa vertasimme kahden leikkaustekniikan (luunkorjauksen kiinnitys/ei kiinnitystä) ja kahden leikkauksen jälkeisen hoidon (kevyt kipsisidos/elastinen tukisidos) pitkäaikaistuloksia 100 potilaalla, jotka hoidettiin vaivaisenluun vuoksi. Kliininen arviointi suoritettiin Amerikan ortopedisen jalka- ja nilkkayhdistyksen pisteytyksen mukaan (AOFAS) ennen leikkausta ja 6 viikkoa, 6 kuukautta, 1 vuosi sekä keskimäärin 7.9 vuotta leikkauksen jälkeen. Samoin röntgenkuvista mitattiin vaivaisenluukulma (HVA), ensimmäisen ja toisen jalkapöydänluun välinen kulma (I/II IMA), ensimmäisen jalkapöydänluun alapään nivelpinnan kulma (DMAA), jänneluun asema (LaPorta), ensimmäisen jalkapöydänluun ja varpaan välisen nivelen asento sekä leikkauksessa tapahtunut jalkapöydänluun pään siirto. Röntgenkuvista tehtyjen mittausten toistettavuus ja luotettavuus arvioitiin kokeneen ortopedin ja kokeneen röntgenlääkärin välillä. Keskimääräiset AOFAS toimintapisteet olivat parempia siinä leikkausryhmässä, jossa luunkorjausta ei kiinnitetty ja leikkauksen jälkeen käytettiin joustavaa tukisidosta 6 viikon kontrollissa, mutta seurannassa ero hävisi. AOFAS-pisteet olivat merkittävästi huonommat, jos vaivaisenluukulma oli ennen leikkausta yli 30 astetta. Aineistossamme AOFAS-pisteet eivät eronneet tilastollisesti merkittävästi eri ryhmien välillä. Röntgenkuvissa vaivaisenluukulman uusiutuminen 15 asteeseen tai sen yli oli hyvin tavallinen jalkapöydänluun alaosan chevron osteotomian jälkeisessä pitkäaikaisseurannassa. Ennen leikkausta arvioidut nivelen asema, DMAA, LaPorta, HVA ja I/II IMA vaikuttivat uusiutumiseen. Kaikki uusiutumiset olivat kivuttomia ja uusintaleikkauksia ei tarvittu. Ryhmässä, jossa luunkorjaus kiinnitettiin, jalkapöydänluun pään siirto pysyi tilastollisesti paremmin, mutta 0.8 mm:n eron kliininen merkitys on olematon. Röntgenkuvista tehtyjen mittausten toistettavuus ja luotettavuus olivat hyviä sekä ortopedilla että röntgenlääkärillä. Tämän tutkimuksen perusteella ensimmäisen jalkapöydänluun alaosan luunkorjauksen kiinnittäminen ei ole tarpeellista eikä myöskään ole tarpeen käyttää kipsisidosta. Vaivaisenluun uusiutumisen riski on suurempi, jos vaivaisenluukulma on ennen leikkausta 30 astetta tai enemmän.

Abstract Hallux valgus (HV) decreases the forces under the first ray during the propulsive phases of gait and transfers loading to the lesser metatarsals. Biomechanical factors contribute to the development of HV through various mechanisms; however, the flexibility of HV has not been considered to be a major determinant when planning surgery for HV. The aims of this thesis were to develop a clinical test and a new surgical technique for flexible HV, to report the mid-term follow-up results of this new correction method, and to compare the metatarsal load distribution after the new technique to that achieved with distal chevron osteotomy in a matched-pair analysis. The new surgical technique, first tarsometatarsal joint derotational arthrodesis (FTJDA), includes rotational correction of the first metatarsal without surgery to the first metatarsophalangeal joint (I MTPJ). It is indicated for patients who are able to reduce HV with peroneus longus (PL) function (PL activation test). Between 2003 and 2009, a total of 88 flexible HV underwent FTJDA operations. Seventy-six operated feet were re-examined after an average of 5.1 (range 3.0 to 8.3) years of follow-up. Outcome measures included the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score and pre- and postoperative radiological analysis. Gait analysis was used to compare the metatarsal load distribution after the FTJDA with a distal chevron cohort in 30 pairs matched by HV angle and follow-up time. The mean HV and intermetatarsal correction angles between preoperative and six-week follow-up radiographs were 19.8 degrees and 8.9 degrees, respectively. HV and intermetatarsal angle (IMA 1-2) correction were satisfactorily maintained (13.4 degrees [95% CI 11.6 to 15.1] and 4.5 degrees [95% CI 3.7 to 5.2], respectively) at mid-term follow-up. AOFAS score was excellent or good in 72% of the operated feet. In gait analysis, the FTJDA group had 8% higher relative impulses under the first metatarsal head (MTH), whereas chevron group had central loading pattern. In conclusion, FTJDA corrects flexible HV effectively without intervention to the I MTPJ. The correction is satisfactorily maintained at the late follow-up and the clinical results are good. In the gait analysis, the FTJDA produces better postoperative dynamic loading capacity of the first ray in comparison to distal chevron osteotomy. / Tiivistelmä Vaivaisenluu heikentää voimantuottoa ensimmäisen säteen alla kävelyn ponnistusvaiheiden aikana ja kuormitus siirtyy ulommille jalkapöytäluille. Biomekaanisilla tekijöillä arvellaan olevan osuutta vaivaisenluun kehittymiseen. Vaivaisenluun joustavuutta ei ole pidetty ratkaisevana tekijänä kirurgisen hoidon suunnittelussa. Tämän tutkimuksen tavoitteina oli kehittää kliininen testi ja uusi kirurginen korjausmenetelmä joustavalle vaivaisenluuvirheasennolle, raportoida uuden korjausmenetelmän keskipitkän seuranta-ajan tulokset ja verrata jalkapöytäluiden kuormitusjakaumaa uuden korjausmenetelmän jälkeen distaaliseen chevron -osteotomiaan kaltaistettujen parien analyysillä. Uusi kirurginen toimenpide, ensimmäisen tarsometatarsaalinivelen derotaatioartrodeesi (FTJDA), sisältää metatarsaalin rotaatiokorjauksen avaamatta ensimmäisen varpaan tyviniveltä. Menetelmä on tarkoitettu potilaille, joilla vaivaisenluuvirheasento korjaantuu peroneus longuksen toiminnalla (PL-aktivaatiotesti). Vuosina 2003–2009 operoitiin yhteensä 88 joustavaa vaivaisenluuvirheasentoa ensimmäisen tarsometatarsaalinivelen derotaatioartrodeesillä (FTJDA). 76 leikattua jalkaa tutkittiin uudelleen 5,1 vuoden (vaihteluväli 3,0 – 8,3) keskiseuranta-ajan jälkeen. Tulosten arvioinnissa käytettiin AOFAS-pisteytystä ja pre- ja postoperatiivisia radiologisia mittauksia. Kävelyanalyysillä verrattiin jalkapöytäluiden kuormitusta FTJDA- ja distaalisen chevron -osteotomiaryhmän välillä 30 parilla, jotka kaltaistettiin vaivaisenluukulman ja seuranta-ajan suhteen. Keskimääräinen vaivaisenluu- ja intermetatarsaalikulmien korjautuminen oli preoperatiivisten ja kuuden viikon kontrollikuvien välillä 19,8 ja 8,9 astetta. Korjautumistulokset vaivaisenluu- ja intermetatarsaalikulmien osalta säilyivät hyvänä,13,4 astetta (95% luottamusväli 11,6-15,1) ja 4,5 astetta (95% luottamusväli 3,7-5,2), keskipitkänajan seurannassa. AOFAS pisteytys antoi erinomaisen tai hyvän tuloksen 72%:lle leikatuista jaloista. Kävelyanalyysissä FTJDA -ryhmän relatiivinen impulssi oli 8% korkeampi ensimmäisen jalkapöytäluun pään alla, kun taas chevron -ryhmällä todettiin päkiän keskiosan kohonnut kuormitusjakauma. Yhteenvetona voidaan todeta, että FTJDA korjaa joustavan vaivaisenluun tehokkaasti ilman I-varpaan tyvinivelen toimenpiteitä. Korjautumistulos säilyy pitkäaikaisseurannassa ja kliiniset tulokset ovat hyviä. Kävelyanalyysissä FTJDA tuottaa paremman postoperatiivisen, ensimmäisen säteen dynaamisen kuormituskapasiteetin, distaaliseen chevron -osteotomiaan verrattuna.