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Erro humano

Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro Tecnológico. Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção. / Made available in DSpace on 2013-03-04T18:57:21Z (GMT). No. of bitstreams: 1
302417.pdf: 12861724 bytes, checksum: e4daf068223b602e726ba676f59cb249 (MD5) / A realidade da reabilitação para pessoas que sofreram amputação de um membro, ainda é assunto de muita discussão para autoridades em saúde e equipes de profissionais que trabalham diretamente com esse público. O Sistema Único de Saúde (SUS) prevê serviços específicos, que são os centros de reabilitação e normativas que controlam o atendimento dessas pessoas em todo território nacional. Contudo, faz-se necessário o conhecimento desses serviços e normas controladoras para saber se os mesmos sofrem a influência do erro humano, que podem causar prejuízos para os atendimentos aos amputados. A revisão bibliográfica do erro humano, deste trabalho remete a situações semelhantes às encontradas no local do estudo de caso. Na revisão apresentou-se que o erro está presente em sistemas de saúde e sua presença nesses locais deve ser valorizada. O estudo analisou a carga de trabalho em situações complexas, mais especificamente, como os trabalhadores de um centro de reabilitação lidam com a variabilidade e imprevisibilidade presentes em seu cotidiano, a partir de uma abordagem integrada do ser humano em atividade. Considerando todas as influências que o serviço pode sofrer e a fundamentação teórica da Ergonomia relacionada à Engenharia de Produção e Políticas de Saúde, a pesquisa teve como objetivo a elaboração de diretrizes, focadas nos aspectos humanos das atividades, orientadoras do serviço estudado, que poderão servir de referência para outros locais. Baseou-se em pesquisa desenvolvida durante o período de 2009 a 2010, no FAG-Centro de Reabilitação, que é um Serviço de Referência em Medicina Física e Reabilitação do SUS localizado em Cascavel-PR. A pesquisa caracterizou-se como estudo de caso. Teve uma fase inicial exploratória com a análise ergonômica do trabalho, aplicação de questionários aos usuários do serviço, ou pessoas amputadas, equipe multidisciplinar e gestores de serviços de saúde. Os dados foram analisados segundo a abordagem qualitativa e quantitativa. O olhar do trabalhador sobre o conteúdo de seu trabalho tornou-se possível, mediante suas verbalizações e a análise de seu discurso. A metodologia utilizada possibilitou a compreensão das condições em que a atividade se desenvolve e a estruturação de fatores de sobrecarga técnicos, organizacionais e erros humanos. Destacaram-se problemas técnicos como sobrecarga física e psíquica aos profissionais do serviço, as limitações que as normas controladoras impõem ao serviço disponibilizado ao usuário bem como ao trabalho da equipe multiprofissional como consequência. Considerando todas as etapas da pesquisa foi possível a proposta de diretrizes para o serviço estudado bem como outros serviços relacionados. O estudo constatou que esses trabalhadores desenvolvem um saber individual e coletivo sobre as adversidades que enfrentam, constituído por estratégias operatórias, a fim de reduzir a discrepância entre a tarefa e as condições reais em que o trabalho ocorre. Desse modo, desenvolvem uma forma de gerir o próprio trabalho, assim, mantêm um padrão de produção. As frequentes queixas de usuários e problemas com a adaptação das próteses são vivenciadas como condições normais de trabalho, o que não os isenta de sofrimento e desgaste; manifestam alterações emocionais no contexto do trabalho, houveram queixas de angústia e ansiedade. Conclui-se que as condições de trabalho e os agravos à saúde representam problemas não só para essa classe de trabalhadores, mas também problemas para a sociedade toda, que devem receber a devida atenção dos órgãos competentes. A pesquisa conclui que há presença do erro humano não intencional no serviço estudado e nas normas controladoras responsáveis pelo funcionamento e que a partir do estudo do erro humano é possível propor melhorias para a equipe profissional e reabilitação dos usuários.

Identiferoai:union.ndltd.org:IBICT/oai:repositorio.ufsc.br:123456789/99299
Date January 2012
CreatorsWalcker, Leda Paes
ContributorsUniversidade Federal de Santa Catarina, Merino, Eugenio Andreas Diaz
PublisherFlorianópolis
Source SetsIBICT Brazilian ETDs
LanguagePortuguese
Detected LanguagePortuguese
Typeinfo:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis
Format224 p.| il., grafs., tabs.
Sourcereponame:Repositório Institucional da UFSC, instname:Universidade Federal de Santa Catarina, instacron:UFSC
Rightsinfo:eu-repo/semantics/openAccess

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