Bakgrund: Läkemedelshanteringsfel är en ledande orsak till patientskador i hälso- och sjukvårdssystem över hela världen och utgör ett betydande hot mot patientsäkerheten. Läkemedelshanteringsfel är mer vanligt förekommande på intensivvårdsavdelningar än på lägre vårdnivåer. Det dominerande sättet att arbeta med patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård är genom avvikelserapportering och analysering av negativa händelser. Vid efterföljande analys och uppföljning av negativa händelser kan en förbättrad patientsäkerhet uppnås. Syfte: Att beskriva innehållet i de avvikelser beträffande läkemedelshanteringsfel, som rapporterats in på en intensivvårdsenhet under år 2023. Metod: En retrospektiv registerstudie. Datamaterialet analyserades med beskrivande statistik och kvalitativ manifest innehållsanalys. Resultat: Fem kategorier framkom under analysförfarandet: Hållbarhet, ordination, iordningställande, administrering och dokumentation. I kategorin administrering identifierades flest avvikelser. Slutsats: Resultatet i denna studie visar övergripande att ingen avvikelse ledde till en vårdskada men att samtliga var undvikbara. Den kategori som innehöll flest avvikelser var Administrering vilket är ett fynd som stärks av tidigare forskning som visar på att administreringsfasen är den mest kritiska i läkemedelshanteringen. Varför avvikelserna inträffade vore intressant att få svar på, något som kan ges som förslag till vidare forskning. Forskare inom säkerhet hävdar dock att det inte alltid är helt lätt att förstå orsakerna eftersom hälso- och sjukvården är ett komplext sociotekniskt system. / Background: Medication errors are a leading cause of patient injury in healthcare systems worldwide and represent a significant threat to patient safety. Medication errors are more common in intensive care units than at lower levels of care. The dominant way of working with patient safety in healthcare is through deviation reporting and analysis of negative events. In subsequent analysis and follow-up of adverse events, improved patient safety can be achieved. Aim: To describe the content of the deviations regarding medication handling errors, which were reported to an intensive care unit during the year 2023. Method: A retrospective registry study. The data material was analyzed with descriptive statistics and qualitative manifest content analysis. Results: Five categories emerged during the analysis procedure: Durability, prescription, preparation, administration and documentation. Most incident reports were identified in the category administration. Conclusion: The results of this study show overall that no deviation led to a medical injury, but that all were avoidable. The category that contained the most deviations was Administration, which is a finding that is reinforced by previous research that shows that the administration phase is the most critical in drug management. Why the deviations occurred would be interesting to get an answer to, something that can be given as a suggestion for further research. However, security researchers argue that it is not always easy to understand the causes because healthcare is a complex socio-technical system.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:UPSALLA1/oai:DiVA.org:rkh-4882 |
| Date | January 2024 |
| Creators | Lidström, My, Lindholm, Ida |
| Publisher | Röda Korsets Högskola |
| Source Sets | DiVA Archive at Upsalla University |
| Language | Swedish |
| Detected Language | Swedish |
| Type | Student thesis, info:eu-repo/semantics/bachelorThesis, text |
| Format | application/pdf |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.0024 seconds