Introdução - Pacientes com Insuficiência Renal Aguda (IRA) internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) apresentam elevada complexidade. A melhor abordagem na utilização de índices prognósticos nesses pacientes é uma questão em discussão. Os objetivos deste estudo foram: 1) determinar o perfil epidemiológico e os fatores preditores de mortalidade de pacientes críticos com IRA em nosso meio; 2) avaliar a performance de 05 índices prognósticos gerais (APACHE II, SAPS II, OSF, LODS E SOFA) e de 03 índices específicos para pacientes com IRA (Liaño, Mehta e SHARF) nessa população; 3) avaliar os fatores relacionados ao chamado do nefrologista (CN) e seu impacto no prognóstico desses pacientes. Métodos - Foram acompanhados prospectivamente todos os pacientes admitidos em seis UTIs do HCFMUSP que desenvolveram IRA entre Novembro de 2003 e Junho de 2005. Para definição de IRA foi utilizado o critério correspondente ao primeiro nível do sistema RIFLE de classificação (aumento em 50% na creatinina basal). A IRA foi classificada como do tipo clínica ou cirúrgica. Os índices foram calculados sequencialmente: 1) no dia do diagnóstico da IRA - D0; 2) no dia de preenchimento dos critérios dos índices específicos - D1, ocorrendo um dia após o D0; 3) no dia do chamado do nefrologista - D3, ocorrendo três dias após o D0. O desempenho dos escores foi avaliado em termos de discriminação pela análise da área sob a curva ROC (receiver operating characteristic) (AUROC) e de calibração avaliada pelo teste de goodness-of-fit de Hosmer e Lemeshow. Em cada dia foi realizado um modelo de regressão logística para os fatores preditores de mortalidade. Resultados - Um total de 366 pacientes foi acompanhado. A incidência de IRA foi de 19% e a mortalidade geral foi de 68%. O índice geral e o índice específico com melhor desempenho nos três momentos estudados foram o SAPS II (D3, AUROC:0,83) e o SHARF (D3, AUROC:0,81), respectivamente. Todos os índices apresentaram boa calibração, exceto o OSF (no D1) e o Mehta (no D3). Idade avançada esteve presente nos modelos logísticos nos três dias de análise, assim como a presença de falência de órgãos, distribuídas da seguinte maneira: D0: falências cardiovascular, neurológica e hepática; D1: falências cardiovascular e neurológica; D3: falências respiratória, neurológica e hepática. No D0, nível mais baixo de albumina e maior tempo de internação na UTI (Tempo IRA UTI) tiveram relação com maior mortalidade. No D1, diurese diminuída, maior nível de lactato e de Tempo IRA UTI, sepse, e os níveis R e I (quando comparados ao nível F) do sistema RIFLE apresentaram relação com óbito. No D3, lactato e diurese apresentaram comportamento similar ao do D1. Pacientes que apresentaram variação de nível do RIFLE (entre D0 e D3), na direção de melhora, apresentaram menor mortalidade (quando comparados aos que não mudaram de nível). A AUROC dos modelos teve a seguinte distribuição: D0: 0,83; D1: 0,81; D3: 0,89. Essa última, com melhora significativa de desempenho em relação aos dias anteriores. Os modelos apresentaram boa calibração nesses três momentos. A CN foi realizada em 53,3% dos pacientes, acontecendo dentro de dois dias após o D0 em 65,8% dos pacientes, definindo o grupo CN precoce ou CPN. Os demais pacientes formaram o grupo CN tardia ou CTN. Esse último grupo apresentou maior mortalidade (OR:4.04/IC:1.60-10.17) e menor taxa de recuperação da função renal (OR:0.22/CI:0.08-0.60). Um índice de propensão (IP) para a CPN foi realizado. As variáveis finais retidas no modelo foram: IRA de origem clínica (OR:2,66/IC:1,14 - 5,99); origem da UTI da clínica médica (OR:5,95/IC:1,80 - 19,59) ou da Pneumologia (OR: 3,58/IC:1,06 - 12,06), Cr (OR:2,04/IC:1,38 - 3,02); diurese (OR:0,99/IC:0,99 - 1,00) e pH (OR:0,008/IC:0,001 - 0,20). Após correção pelo IP, a CTN persistiu relacionada com maior mortalidade (OR:3,61/IC:1,14 - 11,40) e menor taxa de recuperação da função renal (OR:0,24/IC:0,07 - 0,85). Conclusões - Pacientes críticos com IRA apresentam elevada mortalidade. Uma avaliação evolutiva e precoce pode melhorar o desempenho dos modelos prognósticos nesses pacientes. A CPN representa uma intervenção capaz de melhorar a sobrevida e a função renal de pacientes críticos com IRA. / Introduction - Acute Kidney Injury (AKI) patients in Intensive Care Unit (ICU) are among the most complex in medicine. The best prognostic evaluation approach for these patients is an issue under discussion. The aims of this study were: 1) define the epidemiological characteristics and identify mortality predictive factors in AKI critically ill patients; 2) validate 5 general scores (APACHE II, SAPS II, SOFA, LODS and OSF) and 3 specific scores (SHARF, Liaño and Mehta); 3) assess factors related to nephrology consultation (NC) and its impact on patients prognosis. Methods - All AKI cases developed in 6 ICUs of HCFMUSP were prospectively followed between November 2003 and June 2005. All prognostic scores were applied at three distinct moments: diagnosis day (D0); the day when AKI-specific criteria were met and the day of nephrology consultation. A logistic regression model was carried out from the mortality related variables for each day. We have used as AKI definition the criterion corresponding to R stage of RIFLE classification (increase over 50% in basal serum creatinine - Cr). AKI was classified as clinic or surgical in origin. Score performance was assessed by discrimination (area under the ROC - receiver operator characteristic - curve estimation) and calibration (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test evaluation). Results - Three hundred sixty six patients were analyzed. ARF incidence was 19% and overall mortality was 68%. Meeting the specific score criteria occurred one day after D0 (D1) and NC, 3 days after D0 (D3). SAPS II and SHARF were the general and specific scores presenting the best performance with AUROC of 0.83 and 0.81, respectively. All scores presented good calibration except OSF (on D1) and Mehta (on D3) scores. We have observed a progressive improvement in scores and logistic models performance over time. On D0, advanced age, low albumin values, higher length of stay in ICU (before AKI diagnosis), cardiovascular, neurological and liver failure related with mortality. Model discrimination (AUROC curve: 0.83) and calibration was good. On D1, advanced age, lower urine output, increased lactate values, longer ICU length of stay, occurrence of sepsis and levels R or I of RIFLE system (compared to level F), cardiovascular and neurologic failure related with mortality. Model discrimination (AUROC curve: 0.82) and calibration was also good. On D3, age, lactate and urine output had the same trend of D1. Level variations in RIFLE remained at the final model as follows: patients with a decrease of RIFLE level had a marked lower mortality (OR:0.18/IC:0.10-0.30) and those with an increase of RIFLE level presented the opposite trend (OR:4.33/IC:2.58 - 7.28), using cases with no change of level as comparing group. Model discrimination (AUROC curve: 0.89) and calibration were very good, with better performance than previous days. NC was performed in 53.3% of patients, occurring within 48 hours after D0 in 65.8%. This group was defined as early-NC and the remaining were designed delayed-NC group. This group presented higher mortality (OR:4.04/CI:1.60-10.17) and decreased renal function recovery (OR: 0.22/CI:0.08-0.60). A propensity score (PS) for early-NC was performed. Variables retained on the final model were: clinic origin AKI (OR:2.66/CI:1.14 - 5.99); internal medicine (OR:5.95/IC: 1.80 - 19.59) or Pneumology ICU origin (OR:3.58/IC:1,06 - 12,06), Cr (OR:2.04/CI: 1.38 - 3.02); urine output (OR:0.99/CI:0.99 - 1.00) and pH (OR:0.008/CI:0.001 - 0.20). After adjustment for PS, delayed-NC persisted related to higher mortality (OR:3.61/CI:1.14 - 11.40) and worse renal function outcome (OR:0.24/CI:0.07 - 0.85). Conclusions - Critically ill AKI patients presented high mortality. A sequential prognostic evaluation since early stages of AKI disease could improve the performance of prognostic models. Early NC could be an important intervention resulting in better survival and improved renal function recovery.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-12032008-103507 |
| Date | 13 December 2007 |
| Creators | Silva, Verônica Torres da Costa e |
| Contributors | Yu, Luis |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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