INTRODUÇÃO: Estudos experimentais e clínicos, realizados por diversos autores, demonstraram a susceptibilidade à compressão nervosa periférica na vigência da diabetes mellitus e modificações na evolução natural da doença após descompressões nervosas cirúrgicas dos sítios propícios a constrição neural. Em membros inferiores, a síndrome do túnel do tarso sobreposta às neuropatias vigentes ainda gera conflitos na literatura. A anatomia do nervo tibial e seus ramos ao nível do terço distal da perna e túnel do tarso apresentam variações importantes que não são contempladas nos livros texto e atlas de anatomia. OBJETIVO: Determinar, através de dissecção em cadáveres frescos, a anatomia topográfica do nervo tibial e seus ramos ao nível do tornozelo, em relação ao túnel do tarso. MATERIAL E MÉTODOS: O estudo foi realizado através da dissecção anatômica bilateral de 26 cadáveres frescos. Foi fixada, entre o cento do maléolo medial e o centro do calcâneo, uma linha de referência (eixo maleolar-calcaneal). Com base nesse eixo as localizações da bifurcação do nervo tibial e dos ramos calcâneos mediais e inferiores foram aferidas em milímetros. Para as bifurcações foi estabelecida uma classificação por tipos de I a V, baseada no posicionamento em relação ao túnel do tarso (definido como dois centímetros proximais e distais ao eixo). Para os ramos calcâneos, a quantidade e seus respectivos nervos de origens também foram analisados. Os resultados foram transformados em taxas (porcentagem) e comparados aos achados de outros estudos. RESULTADOS: Vinte e seis cadáveres (50 pernas) foram pesquisados. A bifurcação do nervo tibial ocorreu sob o túnel em 88% dos casos e proximalmente em 12%. Tivemos o tipo I em 52%, tipo II em 14%, tipo III em 22%, tipo IV em 12% e o tipo V não foi visualizado. Quanto ao ramo calcâneo medial encontramos: um (58%), dois (34%) e três (8%), com a origem mais comum ocorrendo do nervo tibial (90%). De um total de 75 ramos calcâneos mediais dissecados, 40 tiveram sua origem fora do túnel proximalmente (53,3%) e os demais dentro. Com referência ao ramo calcâneo inferior, constatou-se a presença de um único ramo por perna, com 92% emergindo sob o retináculo flexor, 4% proximalmente e 4% distalmente a ele. A origem mais comum foi do nervo plantar lateral (70%), seguida do nervo tibial (18%). CONCLUSÕES: 1- A bifurcação do nervo tibial nos ramos plantares medial e lateral ocorreu sob o retináculo flexor em 88% das pernas, localizando-se, em 70% das vezes, em uma área compreendida entre 10 mm proximais e distais ao EMC. 2- O ramo calcâneo medial apresentou grande variação tanto na sua origem e número de ramos quanto na sua localização em relação ao túnel do tarso. A apresentação de um ramo com origem do nervo tibial, no túnel ou proximalmente a ele, foi a mais observada (58%). 3- O ramo calcâneo inferior esteve sempre presente e com certo grau de variação quanto a sua origem. A apresentação de ramo único oriundo do nervo plantar lateral foi a mais constante (70%) / INTRODUCTION: Experimental and clinical studies developed by several authors displayed the susceptibility to peripheral nerve compression in the presence of diabetes mellitus and changes in the natural evolution of the disease after surgical nerve decompressions of the propitious sites of neural constriction. In lower members, the tarsal tunnel syndrome overlapped on neuropathies still generates conflicts in the available literature. The tibial nerve and its branches anatomy at the distal leg level present significant variations that are not contemplated in textbooks and anatomy atlas. OBJECTIVE: Determine through dissection in fresh cadavers, the topographic anatomy of the tibial nerve and its branches at the ankle, in relation to the tarsal tunnel. MATERIAL AND METHODS: The study was accomplished through bilateral anatomical dissection of 26 fresh cadavers. A reference line was fixed between the center of medial malleolus and the center of calcaneus (malleolarcalcaneal axis - MCA). Based on this axis, the locations of the tibial nerve bifurcation and its medial and lower calcaneal branches were measured in millimeters. For the bifurcations, it was established a classification by types I to V, based in positioning related to the tarsal tunnel (defined as two centimeters proximal and distal to the axis). For the calcaneal branches, the amount and their respective nerves of origin were also analyzed. The results were transformed in rates (percentages) and compared with findings of other studies. RESULTS: Twenty six cadavers (50 legs) were investigated. The tibial nerve bifurcation occurred under the tunnel in 88% of the cases and proximally in 12%. The study had the type I in 52%, type II in 14%, type III in 22%, type IV in 12% and type V was not visualized. As for the medial calcaneal branch it was found: one (58%), two (34%) and three (8%), with the most common source occurring in the tibial nerve (90%). A total of 75 medial calcaneal branches dissected, 40 had their origin outside the tunnel proximally (53.3%) and others had within. With reference to the lower calcaneal branch, it was detected the presence of a single branch per leg, with 92% emerging under the flexor retinaculum, 4% proximally and 4% distally to it. The most common origin was the plantar lateral nerve (70%) followed by the tibial nerve (18%). CONCLUSIONS: 1- The bifurcation of the tibial nerve in the medial and lateral plantar branches occurred under the flexor retinaculum in 88% of the legs, locating, 70% of the time, in an area between 10 mm proximal and distal to the MCA. 2- The medial calcaneal branch presented wide variation as much in its origin as in its location in relation to the tarsal tunnel. The presentation of one branch originating from the tibial nerve in the tunnel or proximally to it was the most observed (58%). 3- The lower calcaneal branch was always present and with a certain degree of variation related to its origin. The presentation of a single branch from the lateral plantar nerve was the most constant (70%)
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-24082011-164226 |
| Date | 06 June 2011 |
| Creators | Torres, André Leal Gonçalves |
| Contributors | Ferreira, Marcus Castro |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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