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Previous issue date: 2018-07-09 / Introduction: Patient safety has been a topic of discussion in health institutions and the reporting of
adverse events is one of the main indicators used to assess the quality of care provided. The nurse,
supervisor of the nursing team, has a prominent role in risk management and through the
systematic notification of these events should implement preventive strategies for improvements in
the quality of care and patient safety. Objective: To analyze nurses' knowledge and performance
through the process of reporting adverse events in hospitalized patients. Method: A descriptive,
mixed-type cross-sectional study developed at a teaching hospital in the Center-West region of
Brazil, with the participation of 60 nurses from the various Clinical Units. Quantitative data were
obtained through VIGIHOSP reports, online hospital notification systems, for 2016 and 2017 and
analyzed statistically by absolute and relative frequencies. Qualitative data were obtained through
interviews with nurses through a structured instrument, in March 2018. The contents of the
ATLAS.ti 8.0 software were analyzed and three contents were analyzed:
The Nurse's Knowledge; The Making of the Nurse; Intervening factors for the reporting of adverse
events. Results and Discussion: In VIGIHOSP, 2495 incidents were reported, the main ones related
to surgeries (60.6%) and medications (23.3%). As for surgeries, 98.6% were cancellation of the
surgical procedure, being 23.1% due to patient non-attendance, 18.4% due to lack of organizational
structure and 15% due to lack of patient's clinical conditions. Of the drug-related incidents, 61.8%
were prescription errors and 27.6% dispensing errors. As for the profile of the participants, 46.6%
work at night or mixed shift, have more than one employment relationship, working for more than
40 hours a week. It was evidenced underreporting of incidents, since most nurses do not notify the
events in the system. Although they reveal knowledge of the institution's event notification system,
they do not know its flow, especially regarding the return to the notifier. Factors related to
underreporting of incidents were lack of time, lack of professionals / human resources,
unavailability of computers for notification and low qualification of some professionals to use the
online program. Conclusions: The need for greater investment in nurses' training on the dynamics
and flow of the hospital's notification system is evident through continuing education programsinvolving the communication of events as an educational strategy to achieve improvements in the
quality of practice care and patient safety. / Introdução: A segurança do paciente tem sido tema de discussão nas instituições de saúde e
a notificação dos eventos adversos um dos principais indicadores utilizados para avaliar a
qualidade da assistência prestada. O enfermeiro, supervisor da equipe de enfermagem, tem
papel de destaque na gestão de riscos e por meio da notificação sistemática desses eventosdeve implementar estratégias preventivas para melhorias da qualidade da assistência e
segurança do paciente. Objetivo: Analisar o conhecimento e a atuação dos enfermeiros
mediante o processo de notificação de eventos adversos de pacientes hospitalizados. Método:
Estudo do tipo descritivo, de natureza mista e corte transversal, desenvolvido em um hospital
de ensino da região Centro-Oeste do Brasil, com a participação de 60 enfermeiros das
diversas Unidades Clínicas. Os dados quantitativos foram obtidos por meio de os relatórios do
VIGIHOSP, sistemas online de notificação do hospital, anos 2016 e 2017 e analisados
estatisticamente por meio de frequências absolutas e relativas. Os dados qualitativos foram
obtidos por meio de entrevistas com os enfermeiros mediante um instrumento estruturado,
no mês de março de 2018. Foram inseridos no software ATLAS.ti 8.0 e realizada análise de
conteúdo sendo evidenciadas três categorias: O Saber do Enfermeiro; O Fazer do Enfermeiro;
Fatores intervenientes para a notificação de eventos adversos. Resultados e Discussão: Foram
notificados no VIGIHOSP, 2495 incidentes, os principais relacionados a cirurgias (60,6%) e
medicações (23,3%). Quanto às cirurgias, 98,6% foi cancelamento do procedimento
cirúrgicos sendo 23,1% por não comparecimento do paciente, 18,4% por falta de estrutura
organizacional e 15% por falta de condições clínicas do paciente. Dos incidentes relacionados
a medicamentos, 61,8% foram erros de prescrição e 27,6% erros de dispensação. Quanto ao
perfil dos participantes, 46,6% trabalham no noturno ou turno misto, possuem mais de um
vínculo empregatício, atuando por mais de 40 horas semanais. Foi evidenciada subnotificação
de incidentes, visto que a maioria dos enfermeiros não notificam os eventos no sistema.
Apesar de revelarem conhecimento do sistema de notificação de eventos da instituição,
desconhecem o seu fluxo, especialmente em relação ao retorno ao notificador. Como fatores
relacionados a subnotificação de incidentes foram ressaltados a falta de tempo, falta de
profissionais/recursos humanos, indisponibilidade de computadores para notificação e baixa
qualificação de alguns profissionais para utilizar o programa online. Conclusões: Torna-se
evidente a necessidade de maior investimento na capacitação dos enfermeiros acerca da
dinâmica e fluxo do sistema de notificação do hospital por meio de programas de educação
continuada envolvendo a comunicação dos eventos como estratégia educativa para o alcance
de melhorias na qualidade da prática assistencial e segurança do paciente.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:repositorio.bc.ufg.br:tede/8759 |
| Date | 09 July 2018 |
| Creators | Moreira, Isadora Alves |
| Contributors | Bezerra, Ana Lúcia Queiroz, Bezerra, Ana Lúcia Queiroz, Souza, Marta Rovery de, Alves, Sergiane Bisinoto, Junqueira, Ana Luiza Neto |
| Publisher | Universidade Federal de Goiás, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (PRPG), UFG, Brasil, Pró-Reitoria de Pós-graduação (PRPG) |
| Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/masterThesis |
| Format | application/pdf |
| Source | reponame:Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da UFG, instname:Universidade Federal de Goiás, instacron:UFG |
| Rights | http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/, info:eu-repo/semantics/openAccess |
| Relation | -5225680170177467598, 600, 600, 600, -264539188392646063, -6173167103754495199 |
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