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Avaliação da cultura de segurança do paciente entre médicos de uma maternidade do nordeste brasileiro / Evaluation of the safety culture of the patient among physicians of a Brazilian Northeastern maternity hospital

Barillas, Cláudia Cecília Hernandez 02 December 2016 (has links)
BARILLAS, C. C. H. Avaliação da cultura de segurança do paciente entre médicos de uma maternidade do nordeste brasileiro. 2016. 120 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2016. / Submitted by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-01-30T15:43:32Z No. of bitstreams: 1 2016_dis_ccbarillas.pdf: 2167371 bytes, checksum: e9e8925b8dec1ac0c963507f22d555fb (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-01-30T15:43:42Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_dis_ccbarillas.pdf: 2167371 bytes, checksum: e9e8925b8dec1ac0c963507f22d555fb (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-30T15:43:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_dis_ccbarillas.pdf: 2167371 bytes, checksum: e9e8925b8dec1ac0c963507f22d555fb (MD5) Previous issue date: 2016-12-02 / This dissertation brings a study about the evaluation of the safety culture of a maternity patient from a Brazilian Northeast, a reference in obstetric and gynecological care. With the evaluation of the safety culture of the patient being carried out from the application of the HSOPSC questionnaire, which brings dimensions considered as keys in the process of maintenance of safe care. The study was set up as a quantitative approach to the results, considering the self-perception of 124 physicians of the institution, among residents, statutory and outsourced. Among the main results are the on-call / shift tickets, internal transfers and the frequency of event notification as dimensions that need improvement to maintain a patient's safety culture. The other dimensions presented strength in relation to the safety culture of the patient (> 50%). Considering the feedback dimension in the communication, a weak point was found in the information received about changes implemented from the event reports since the percentage of Positive responses was below 50%. The reported error rate is higher among outsourced physicians (58.82%), while statutory physicians presented a rate of 29.41% and residents 11.76%. In relation to the occurrence of problems in the exchange of information between the hospital units being frequent, there is also a weak point, since the disagreement of the participants in relation to the affirmation was 40.32%. The fact that the care process was compromised when a patient is transferred from one unit to another was observed as a weakness in the dimension of on-call shifts, since the percentage of disagreement, despite being predominant, did not exceed 50%, there was a greater (44.62%) and statutory (46.43%) when compared to residents, while residents presented a higher percentage of disagreement (35.48%). In general, it was possible to verify the need for improvements in communication among physicians, it is believed that improving this sector with information about error notification as well as information of patients in shift shifts can obtain better results in patient safety. / Esta dissertação traz um estudo sobre a avaliação da cultura de segurança do paciente de uma maternidade do Nordeste brasileiro, referência no atendimento obstétrico e ginecológico. Com a avaliação da cultura de segurança do paciente sendo realizada a partir da aplicação do questionário HSOPSC, que traz dimensões consideradas como chaves no processo de manutenção do atendimento seguro. O estudo se configurou como uma abordagem quantitativa dos resultados, sendo considerada a autopercepção de 124 médicos da instituição, entre residentes, estatutários e terceirizados. Dentre os principais resultados cita-se as passagens de plantão/turno, transferências internas e a frequência de notificação de eventos como dimensões que carecem de melhorias para a manutenção da cultura de segurança do paciente. As demais dimensões apresentaram força em relação à cultura de segurança do paciente (> 50%).Considerando a dimensão de retroalimentação na comunicação, foi verificado um ponto fraco no recebimento de informações sobre mudanças implementadas a partir dos relatórios de eventos já que o percentual de respostas positivas ficou abaixo de 50%. o índice de erros relatados é maior entre médicos terceirizados (58,82%), enquanto os médicos estatutários apresentaram índice de 29,41% e os residentes 11,76%. Em relação à ocorrência de problemas na troca de informações entre as unidades do hospital ser frequente também se tem ponto fraco, visto que a discordância dos participantes em relação à afirmação ficou em 40,32%. Na dimensão de passagens de plantão verificou-se como ponto fraco o fato do processo de cuidado ser comprometido quando um paciente é transferido de uma unidade para outra, visto que o percentual de discordância apesar de ser predominante não ultrapassou 50%, verifica-se maior percentual de concordância entre terceirizados (44,62%) e estatutários (46,43%) quando comparados aos residentes, enquanto os residentes apresentaram maior percentual de discordância (35,48%). No geral foi possível verificar a necessidade de melhorias na comunicação entre os médicos, acredita-se que aprimorando esse setor com informações sobre notificação de erros, bem como informações dos pacientes nas trocas de plantão/turno se possa obter resultados melhores em segurança do paciente.

Avaliação da prática de enfermagem no processo de administração de medicamento intravenoso na pediatria / Nursing practice assessment in the process of pediatrics intravenous drug administration

Matias, Erica Oliveira January 2015 (has links)
MATIAS, Erica Oliveira. Avaliação da prática de enfermagem no processo de administração de medicamento intravenoso na pediatria. 2015. 100 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza, 2015. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2015-02-04T16:10:03Z No. of bitstreams: 1 2015_dis_eomatias.pdf: 1418790 bytes, checksum: c06a4ddcf3e77facb58ab6ca9fbb4408 (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2015-02-04T16:10:54Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_dis_eomatias.pdf: 1418790 bytes, checksum: c06a4ddcf3e77facb58ab6ca9fbb4408 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-02-04T16:10:54Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_dis_eomatias.pdf: 1418790 bytes, checksum: c06a4ddcf3e77facb58ab6ca9fbb4408 (MD5) Previous issue date: 2015 / The delivery process of the intravenous (IV) medication, one of the activities of greater responsibility of the nursing team, has a high incidence in child care in urgent and emergency situation. This process is considered highly complex and when not planned, controlled and monitored through indicators is exposed to unpredictable results affecting the quality of care. The objective was to evaluate the nursing practice in drug administration in child trough IV. Exploratory, descriptive, observational, quantitative study. It was developed in the urgency and emergency department in a pediatric referral hospital of the municipal sphere of Fortaleza. The study population consisted of 69 nurses whom participated in the drug administration via IV process that was in work schedules during the study period in the investigated unit. The sample of professionals was composed by 36 licensed practice nurses and 2 nurses. For the number of observations, it was considered the calculation for finite population with a total of 327 observations of intravenous medication delivery process. Interviews were carried out for data collection with the nursing staff and systematic observation of drug delivery process in children via IV. For data collection interviews were performed with the nursing staff and systematic observation by IV drug delivery process in children, considering seven stages, namely: medical prescription reading, hand hygiene, preparation of material and medication , guidance on the procedure, puncture technique and administration of the drug. Such steps have the total 47 shares. The data was stored in a database produced on the Windows Excel 2010 and analyzed according to the literature. The study was approved by the Ethics Committee under CAAE protocol 34651314.7.0000.5054. It was found that in 15% of the observations nursing professionals did not understand the prescription due to illegible handwriting professional. In 78.0% of the time there was no hand hygiene. It was found that all professionals used personal protective equipment (cap and mask), but none used gloves. Among the 327 observations included: peripheral intravenous device most commonly used was the scalp 21 (63.3%); selection of dorsal hand veins arc (83.9%); success on the first attempt of venipuncture (82.6%); explains the procedure for child and /or guardian (5.5%); calms the child (82.6%); performs antisepsis of the skin at the site to be punctured with a swab with 70% alcohol (100%); awaits antiseptic evaporation to then continue the procedure (45.6%); proper disposal of the materials used during the procedure (89.3%); checks the prescription immediately after drug administration (86.8%). It was found unsatisfactory performance in 23 actions by IV drug administration process. Therefore, we suggest the development of training for nursing professionals about medication delivery process. / O processo de administração de medicamento por via intravenosa (IV), uma das atividades mais importante da equipe de Enfermagem, possui alta incidência na assistência à criança em situação de urgência e emergência. Tal processo é considerado de alta complexidade e, quando não planejado, controlado e monitorado por meio de indicadores, fica exposto à imprevisibilidade de seus resultados, interferindo na qualidade da assistência. Objetivou-se avaliar a prática de enfermagem no processo de administração de medicamento por via IV na criança. Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, observacional, de natureza quantitativa, desenvolvido no setor de urgência e emergência de um hospital pediátrico de referência da esfera municipal de Fortaleza-CE. A população do estudo foi constituída por 69 profissionais de enfermagem que participaram do processo de administração de medicamento pela via IV e que estavam nas escalas de trabalho durante o período do estudo na unidade investigada. A amostra dos profissionais foi composta por 36 técnicos de enfermagem e 2 enfermeiros. Para o número de observações, considerou-se o cálculo para população finita, com um total de 327 observações do processo de administração de medicamento por via IV. Para a coleta de dados realizou-se entrevista com a equipe de enfermagem e observação sistemática do processo de administração de medicamento por via IV na criança, considerando sete etapas, quais sejam: leitura da prescrição médica, higienização das mãos, preparo do material e medicação, orientação acerca do procedimento, técnica de punção e administração do medicamento. Tais etapas possuem ao total 47 ações. Os dados foram armazenados em um banco de dados produzidos no Excel do Windows 2010, analisados estatisticamente e de acordo com a literatura pertinente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob parecer N0 805.953. Constatou-se que em 15% das observações o profissional de enfermagem não compreendeu a prescrição médica devido à letra ilegível do profissional. Em 78,0% das observações não houve a higienização das mãos. Identificou-se que todos os profissionais utilizaram equipamento de proteção individual (gorro e máscara), entretanto nenhum utilizou luvas. Dentre as 327 observações destacaram-se como dispositivo intravenoso periférico mais utilizado o scalp n° 21 (63,3%); escolha das veias do arco dorsal da mão (83,9%); êxito na primeira tentativa da punção venosa (82,6%); orientação sobre o procedimento para criança e/ou responsável (5,5%); acalma a criança (82,6%); realização de antissepsia da pele no local a ser puncionado com algodão embebido com álcool a 70% (100%); aguarda a evaporação do antisséptico para em seguida dar prosseguimento ao procedimento (45,6%); descarte adequado dos materiais utilizados durante o procedimento (89,3%); checou a prescrição imediatamente após a administração do medicamento (86,8%). Concluiu-se desempenho insatisfatório em 23 ações do processo de administração de medicamento por via IV. Portanto, sugere-se o desenvolvimento de capacitação para os profissionais de enfermagem acerca do processo de administração de medicamento.

A cultura de segurança do paciente do serviço de farmácia do Hospital Universitário/UFSC

Canabarro, Isabel Machado January 2015 (has links)
Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro Sócio-Econômico, Programa de Pós-Graduação em Administração Universitária, Florianópolis, 2015. / Made available in DSpace on 2015-10-27T03:07:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 335684.pdf: 1198965 bytes, checksum: 589775464009f75dba4f71f415bdedfa (MD5) Previous issue date: 2015 / A presente pesquisa tem como objetivo compreender como se constitui o processo de desenvolvimento da cultura de segurança do paciente do Serviço de Farmácia (SF) do Hospital Universitário (HU), da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), a partir da visão dos seus gestores. Esta pesquisa caracteriza-se por um estudo de caso, de natureza qualitativa, tendo como fonte de informações as entrevistas semiestruturadas com os gestores responsáveis pelo processo de desenvolvimento da cultura de segurança do paciente do SF/HU/UFSC. Na concepção dos gestores entrevistados, a formação compreende um processo instrumental, permeado por relações sociais construídas ao longo da vida. Os gestores afirmaram desconhecer o processo de formação dos farmacêuticos do SF/HU/UFSC com vista à segurança do paciente, concebem que a cultura de segurança do paciente compreende valores, conhecimento e formação. Sobre os desafios e possibilidades para o desenvolvimento desta cultura no SF/HU/UFSC, os gestores destacaram a localização do SF fora da estrutura física do HU e a ausência de cursos de capacitação envolvendo a segurança do paciente. Quanto à Política Institucional de Segurança do Paciente, afirmaram desconhecê-la, embora exista a Política de Gestão de Riscos e de Segurança do Paciente do HU, atendendo apenas um formalismo da lei. Os resultados da pesquisa apontam a existência de uma contradição, pois ao mesmo tempo que os gestores pontuam a formação como essência do processo de cultura de segurança do paciente, eles negam a existência desta cultura por falta de formação. A pesquisa realizada aponta que a formação e a gestão compreendem dois polos de sustentação para o processo de desenvolvimento da cultura de segurança do paciente que necessitam ser integrados com vistas a buscar possibilidades de ação para o fortalecimento da segurança do paciente no SF/HU/UFSC.<br> / Abstract : This research aims to understand how is the development process of patient safety culture from the perspective of their managers at the Pharmacy Service (PS) of University Hospital (UH) at the Federal University of Santa Catarina (UFSC). This research is a case study of qualitative inquiry. The data were collected with semi-structured interviews with the managers responsible for the patient safety culture development process at PS / UH / UFSC. The data showed through managers interview, education comprises an instrumental process, permeated by social relationships built up throughout life. The managers said not knowing the formation process of pharmaceutical at PS / UH / UFSC; about the safety of the patient, conceive the patient safety culture includes values, knowledge and training. About the challenges and opportunities for the development of this culture in the PS / UH / UFSC, the managers highlighted the location of PS, it locates outside of UH's, physical structure and the absence of training courses involving patient safety. Regarding Policy Institutional Patient Safety, they said not knowing it, although it is Risk Management Policy and the UH Patient Safety, attending it only one formalism of the law. The survey results indicate the existence of a contradiction, because while managers punctuate the training as the essence of the process of patient safety culture, they deny the existence of this culture for lack of formation. The research shows that the formation and management comprise two support poles of the development process of the security culture patient, which, it must be integrated in order to seek possibilities of action for fortification of the patient safety in the PS / UH / UFSC.

Gestão de unidades de internação hospitalares

Vandresen, Lara January 2016 (has links)
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2016. / Made available in DSpace on 2017-05-23T04:09:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 345613.pdf: 2573262 bytes, checksum: 34dc5a48b3b834c4d208b053bc26472b (MD5) Previous issue date: 2016 / Objetivo: analisar a contribuição dos recursos do planejamento participativo, a classificação de pacientes e os indicadores do desempenho disponíveis na tecnologia PRAXIS® para a gestão de enfermagem em uma unidade de internação de clínica médica. Método: Pesquisa Convergente Assistencial (PCA), que articula investigação e intervenção no contexto da prática, envolvendo interação do pesquisador com a realidade estudada. Estudo desenvolvido em uma unidade de internação de clínica médica, de um hospital do sul do Brasil, durante os meses de abril a agosto de 2016. Utilizaram-se recursos disponíveis na tecnologia PRAXIS® para: o planejamento participativo da unidade, o qual foi realizado pela equipe de enfermagem e acompanhado pela pesquisadora; o levantamento da satisfação do paciente/familiar com assistência de enfermagem recebida; análise das notificações de eventos adversos; e a classificação dos pacientes por grau de dependência. A classificação dos pacientes permitiu a realização do dimensionamento da equipe com base na legislação profissional vigente no Brasil. Os resultados foram organizados em dois manuscritos. O primeiro tratou da ?Aplicação do planejamento e avaliação da qualidade da asssistência de enfermagem na gestão de unidades de internação? e mostrou que a utilização da tecnologia PRAXIS® permitiu a elaboração do planejamento com definição de missão, princípios orientadores, plano de atividades e eleição de líderes para cada plano. Os recursos da tecnologia permitiram, ainda, a avaliação da satisfação com a assistência de enfermagem (101 entrevistas realizadas) e a identificação de eventos adversos ocorridos (28 notificações no período de 3 meses). Em relação à satisfação, a quase totalidade dos respondentes avaliou a assistência de enfermagem como ótima e boa; dentre os eventos adversos predominaram os relacionados a erros de medicação. O segundo manuscrito intitula-se ?O uso de uma tecnologia de gestão de unidades de internação para classificação de pacientes e dimensionamento dos profissionais?, e os resultados mostram que foram realizadas 633 avaliações do grau de dependência dos pacientes em relação à equipe de enfermagem, o que serviu para o cálculo do número de profissionais deenfermagem requeridos. Para a realização do dimensionamento duas referências foram utilizadas: o disposto na Resolução 0527/2016 do Conselho Federal de Enfermagem no Brasil, que indicou a necessidade de 39 profissionais, dos quais 14 enfermeiros e 25 técnicos ou auxiliares; e o formulado por Fugulin, Gaidzinski e Lima (2016), que apontou para a necessidade de 47 profissionais, sendo 17 enfermeiros e 30 técnicos ou auxiliares. Em relação aos dois casos, a equipe disponibilizada atualmente é deficitária: 33 profissionais, 9 enfermeiros e 24 técnicos e auxiliares de enfermagem. Conclusão: a aplicação de recursos da tecnologia PRAXIS® possibilitou a elaboração do Planejamento Participativo da Unidade, o evidenciamento de indicadores de qualidade (satisfação e eventos adversos), assim como a realização da classificação dos pacientes, base para a realização do dimensionamento de profissionais. Mostrou, além disso, que a utilização de sistemas de gestão inovadores e que integrem processos assistenciais e administrativos contribui para qualificar a assistência em unidades de internação hospitalares, beneficiando a profissão e usuários do serviço. Os limites do estudo dizem respeito ao desenho da pesquisa, realizada em um único local.<br> / Abstract : Objective: to analyze the contribution of participatory planning resources, patient?s classification and performance indicators available in the PRAXIS® technology to nursing management in a medical clinic unit. Method: convergent care research which articulates investigation and intervention in the context of the practice, involving the interaction of the researcher with the reality. This study was carried out in a medical clinic unit of a hospital in southern Brazil during the months of April to August 2016. The PRAXIS® technology was used for a several situations: participatory planning of the unit which was carried out by the nursing team and accompanied by the researcher; the survey of patient / family satisfaction with nursing care received; the analysis of reports of adverse events and for the classification of patients by degree of dependence. The classification of the patients allowed the accomplishment of the dimensioning of the team based on the professional legislation in force in Brazil. Result: the results were organized in two manuscripts. The first one dealt with the "Application of planning and evaluation of the quality of nursing assistance in the management of hospitalization units" and showed that the use of the PRAXIS® technology allowed the elaboration of the planning with mission definition, guiding principles, plan of activities and election of the leaders for each plan. The resources of the technology also allowed the assessment of satisfaction with nursing care (101 interviews) and the identification of adverse events (28 notifications in the 3-month period). Regarding satisfaction, almost all respondents evaluated nursing care as optimal and good. Among the adverse events predominated those related to medication errors. The second manuscript is titled "The use of an unit management technology for patients classification and professional scaling", and the results shows that 633 evaluations of the degree of dependence of the patients in relation to the nursing team were performed, which was used to calculate the number of nursing professionals required. In order to carry out the scaling, two references were used: for first, the provisions of the resolution 0527/2016 of theFederal Nursing Council of Brazil, which indicated the need of 39 professionals, including 14 nurses and 25 technicians or auxiliaries; and then, that idea formulated by Fugulin, Gaidzinski and Lima (2016), which resulted in the need for 47 professionals, 17 nurses and 30 technicians or auxiliaries. Regarding the two cases, the team currently available is in a deficit situation: 33 professionals, 9 nurses and 24 technicians and nursing assistants. Conclusion: the application of PRAXIS® technology enabled the elaboration of the unit participatory planning, to evidence the quality indicators (satisfaction and adverse events), as well as the classification of patients, that is the basis for the professional dimensioning. It showed that the use of innovative management systems that integrate care and administrative processes contributes to qualify care in hospital admission units, benefiting the profession and users of the service. The limits of the study are related to the research design carried out in a single location.

Sistema de notificação de eventos adversos e/ou incidentes em saúde

Hoffmann, Priscila January 2016 (has links)
Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem, 2016. / Made available in DSpace on 2017-05-23T04:22:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 345835.pdf: 4299096 bytes, checksum: 382330ca5917af6b5b0de2001c33a156 (MD5) Previous issue date: 2016 / O estudo tem como objetivo desenvolver um software - protótipo para a operacionalização do processo de notificação de eventos e/ou incidentes em saúde. É um estudo metodológico, de produção tecnológica com abordagem qualitativa, cujo cenário foi um hospital geral público, situado na região Sul do Brasil. O estudo respeitou os princípios e questões éticas da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semiestruturada, nos meses de junho e julho de 2016, com 16 enfermeiros. Utilizou-se a Análise Temática para análise dos dados que foram agrupados nas categorias: ?Barreiras enfrentadas pelos enfermeiros para utilizar a ficha de notificação? e ?Instrumento informatizado: uma ferramenta que pode facilitar o processo de notificação?. As barreiras enfrentadas pelos enfermeiros para utilizar a ficha de notificação são inúmeras, requer conhecimento do tema e envolvimento dos profissionais sobre a importância de inseri-la como auxílio para o cuidado de enfermagem na sua prática diária. De maneira geral, ao falar de informatizar o instrumento, os enfermeiros demonstram interesse e entendem que pode ser uma estratégia positiva para inserir a notificação como rotina da equipe de enfermagem no cenário do cuidado. A construção do software-protótipo ocorreu em três etapas. A primeira etapa foi a entrevista com os enfermeiros que permitiu conhecer a visão dos mesmos sobre a Ficha de Notificação de Incidentes e/ou Eventos Adversos; a segunda etapa foi a Reestruturação da ficha de notificação, sendo que para cada sugestão foi analisada e avaliada a sua aplicabilidade e a terceira etapa foi a de prototipação. Esta última etapa foi dividida em três fases: fase de definição, fase de desenvolvimento e fase de manutenção, que não foi contemplada neste estudo devido ao curto espaço de tempo. Em seguida, foi apresentado o produto da dissertação, um software-protótipo denominado SINOTI-SC. Ficou evidenciado a existência de subnotificação na instituição e uma ferramenta informatizada, de maneira simples e prática, pode ser o primeiro passo para estimular os profissionais de saúde a notificarem incidentes e/ou eventos adversos no hospital. Além disso, é preciso trabalhar a cultura de segurança para os profissionais se sentirem seguros para notificar os erros ocorridos. O desenvolvimento do software-protótipo poderá aumentar o número de notificação de incidentes e/ou eventos adversos em saúde, melhorando a qualidade dos dados, a velocidade da comunicação além de evitar duplicação de informações, o que consequentemente fortalecerá a segurança do paciente.<br> / Abstract : This work aims to develop a prototype-software for the operocionalization of the notification process of events and/or incidentes in health. It is a methodological study, with a qualitative approach of the tecnological production, whose scenario was a general public hospital, located in the South region of Brazil. This study respected the etical principles stated on Resolution 466/12 of the Brazilian Health National Council. The data collection was conducted through a semi-structured interview, during June and July of 2016, with 16 nurses. The Thematic Analysis was used to analyze the data that were grouped into the categories: ?Barriers faced by nurses to use the notification form? and ?Computerized instrument: a tool that can facilitate the notification process". The barries faced by nurses to use the notification form are numerous, require knowledge of the topic and engagement of professionals on the importance of inserting it as an aid to nursing care in their daily practice. In general, when speaking about computerizing the instrument, nurses demonstrate interest and understand that it can be a positive strategy to adopt a notification as a routine of the nursering team on the care cenary. The development of the prototype-software took place in three steps. The first step was the interview with the nurses that allowed to know their vision about the Notification of Incidentes and/or Adverse Events Form; the second step was a reformulation of the notification form, and for each sugestion its applicability was analyzed and evaluated; and the third step was the prototyping. That last step was divided in three phases: Definition phase, development phase and maintenance phase, wich was not subject of this work due the lack of time. As a result, it was presented a prototype-software called SINOTI-SC. It was evidenced the existence of underreporting in the institution and a computerized tool, in a simple and practical way, can be the first step to encourage health professionals to report incidents and/or adverse events in the hospital. In addition, it is necessary to work the safety culture in order to professionals feel safe to report errors. The development of the prototype-software could increase the number of notifications of incidents and/or adverse events in health improving data quality, comunication speed, and also avoiding data duplication, thereby strengthening patient safety.

Incidentes durante o transporte intra-hospitalar de pacientes em estado crítico da emergência para a UTI

Guesser, Joice Cristina January 2014 (has links)
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2014. / Made available in DSpace on 2015-02-05T21:05:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 330223.pdf: 1782813 bytes, checksum: 10595754dbf1d0213517a36df875b642 (MD5) Previous issue date: 2014 / O transporte intra-hospitalar de pacientes em estado crítico inclusive em curtas distâncias, é tido como um período de potenciais complicações, pois o paciente está fora de um ambiente que lhe proporcione cuidados intensivos. É também um desafio devido a gravidade das doenças e a necessidade de terapias, como por exemplo, a ventilação mecânica e uso de sedação e drogas vasoativas, além da monitorização contínua durante o transporte. O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar os incidentes durante o transporte do paciente em estado crítico de saúde da unidade de emergência adulto para a unidade de terapia intensiva. Trata-se de um estudo descritivo, observacional, prospectivo e revisão sistemática. Os resultados desta dissertação foram apresentados em dois manuscritos .O primeiro manuscrito traz uma revisão sistemática sem metanalise realizada nas bases de dados Pubmed/ Medline, Scielo, Cinahl e Scopus, referente aos anos de janeiro de 2003 a 30 de novembro de 2013. A amostra final contou com 10 artigos. A taxa de incidentes durante o transporte intra-hospitalar nos estudos identificados variou de 1,7% a 75,7%. Os principais incidentes encontrados nos estudos foram relacionados a alterações fisiológicas do paciente, problemas relacionados aos equipamentos e equipe interdisciplinar. Como medidas de prevenção da ocorrência de incidentes os estudos apontam o uso de protocolos, checklist, equipe experiente e treinada e uso de equipamentos adequados. O segundo manuscrito trata-se de um estudo descritivo, observacional, analítico realizado em um Hospital no Sul do País. A população foi constituída por 30 pacientes transferidos da emergência para a unidade de terapia intensiva durante os meses de setembro a dezembro de 2013. Os dados foram coletados em três momentos: período pré-transporte foi realizado na Emergência, e pós-transporte na UTI; em ambos os períodos a tolerância máxima para a coleta dos dados foi de 15 minutos. A fase de transferência também foi acompanhada, a fim de verificar a ocorrência de incidentes também neste período. O sexo predominante foi o masculino (63%), a idade média foi de 53 anos Todos os transportes contaram com no mínimo 3 profissionais (médico, enfermeira e técnico em enfermagem). Como monitorização, em nenhum transporte foi utilizado monitor portátil; oximetria de pulso esteve presente em 19 transportes (63%) e a maleta de medicamentos e intubação em apenas 7 (23%) transferências. A duração média do transporte foi de 10 minutos. O turno de transferência predominante foi o vespertino. Foram observados incidentes em 22 transportes (73,33%), num total de 46 episódios. 53,33% dos pacientes transportados apresentaram pelo menos um incidente relacionado a alteração cardiorrespiratória. A variável relacionada a saturação periférica de oxigênio apresentou maior significância (p=0.03). Foi verificado relação significativa em relação ao tipo de oxigenação que o paciente estava recebendo (p<0.02) com a alteração na SpO2. Não houve significância entre o uso de drogas vasoativas e alterações cardiorrespiratórias. Conclusão: A partir da realização deste estudo pode-se concluir que incidentes ocorrem com frequência durante o transporte intra-hospitalar do paciente crítico da emergência para UTI. Sugere-se a elaboração e implantação de um protocolo de transporte intra-hospitalar na instituição na qual foi desenvolvido o trabalho. É necessária também a conscientização e treinamento da equipe sobre a ocorrência de incidentes, bem como formas de melhoria na qualidade do cuidado prestado ao paciente em estado crítico durante o seu transporte da emergência para a UTI.<br> / Abstract : Intra-hospital transportation of critically ill patients, even among short distances, is characterized as a period of potential complications, because the patient is out of an environment that provides intensive care. It is also a challenge because of the severity of the disease and the need for therapies such as mechanical ventilation and sedation and the use of vasoactive drugs, in addition to the continuous monitoring during transportation. The study was aimed at identifying and analyzing the incidents during the transportation of critically ill patient from the emergency room to the intensive care unit. It is a descriptive observational, prospective study with a systematic review. The results of this dissertation were presented in two manuscripts. The first manuscript brings a systematic review without meta-analysis conducted on the databases of Pubmed/Medline, SciELO, CINAHL and Scopus, in the period from January 2003 to 30 November 2013. The final sample consisted of 10 items. The incident rate during the in-hospital transportation in the studies oscillated from 1.7% to 75.7%. Major incidents were found in the studies related to physiological alterations of the patient, problems related to equipment and the interdisciplinary team. As measures to prevent the occurrence of incidents, the studies suggest the use of protocols, checklists, a trained and experienced team, and finally the use of appropriate equipment. The second manuscript is a descriptive, observational, and analytical study developed in a hospital in the south of the country. The population consisted of 30 patients transferred from the emergency room to the intensive care unit (ICU) during the months of September to December 2013, data were collected at three time moments: pre-transportation period in the emergency room and post-transportationto the ICU; in both periods the maximum tolerance for data collection was 15 minutes. The transportation phase was also supervised, in order to verify the occurrence of incidents in that specific period. The majority of patients were male (63%), the mean age was 53 years. All transportation counted with minimum three transportation professionals (a physician, a nurse and a nurse technician); anytransportation used a portable monitor; the pulse oximetry was present in 19 (63%) of the transportations and the suitcase of drugs and intubation was present in only 7 (23%) of the transportations. The average transportation time was 10 minutes. The transportation was predominant in the shift of the evening. Were observed 22 incidents in the transportation (73.33%), in a total of 46 episodes. 53.33% of transportationed patients had at least one index related to cardiorespiratory impairment. The variable related to the oxygen saturation showed higher significance (p = 0.03). A significant relationship was verified in the type of oxygen that the patient received (p <0.02) with changes in Sp02. There was no statistically significant association between the use of vasoactive drugs and cardiac disorders. Conclusion: Since the completion of this study, it can be concluded that incidents occur quite frequently during intra-hospital transportation of critically ill patients to the ICU from the emergency room. It is suggested the development and implementation of a protocol for intra-hospital transportation in the institution in which this work was developed. It is required in addition, awareness and team training on the occurrence of incidents and ways to improve the quality of care provided to critically ill patients during transportation to the ICU from the Emergency Room.

Erros de medicação antibacteriana e a interface com a segurança do paciente / Antibacterial medication errors and interface with patient safety

Pereira, Francisco Gilberto Fernandes January 2015 (has links)
PEREIRA, Francisco Gilberto Fernandes. Erros de medicação antibacteriana e a interface com a segurança do paciente. 2015. 119 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2015. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2015-10-23T16:07:01Z No. of bitstreams: 1 2015_dis_fgfpereira.pdf: 1377165 bytes, checksum: 15e0b038558bf760c337d361547c79f2 (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2015-10-26T10:47:52Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_dis_fgfpereira.pdf: 1377165 bytes, checksum: 15e0b038558bf760c337d361547c79f2 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-10-26T10:47:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_dis_fgfpereira.pdf: 1377165 bytes, checksum: 15e0b038558bf760c337d361547c79f2 (MD5) Previous issue date: 2015 / The security related to the medication system has been recent research objec t, mainly in relation to antibacterial that have high pharmacological specificity and may have impaired its action to the detriment of errors associated with the phases of preparation and administration. Thus, the study aimed to analyz e the behavioral and environmental factors involved in the occurrence of errors during the stages of antibacterial administration preparation. This is an observational, exploratory and cross - sectional study, quantitative, conducted from August to December 2014 in the Sentinel Network Hospital in Fortaleza. The sample comprised 44% of the antibiotic dose of medical clinics A and B, 108 and 157, respectively. Data collection took place in two phases: the first to characterize the occupational profile member o f the nursing staff; and the second to identify the adaptations and behavioral and environmental inadequacies in the phases of preparation and administration. Data were organized in tables and analyzed using descriptive and analytical statistics. All bioet hical principles were respected, as approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Ceará, protocol number 660 897. The results allowed to perform the following inferences: the completion of the preparation and administration of anti bacterial was performed by nursing technicians (100%), predominantly female, aged 31 - 40 years who have completed training between the last ten to 20 years and working in the area for a similar period, however, there are less than ten years in the instituti on where the research took place. On the influence of environmental factors we found that during the preparation was inadequate at 136 observations on cleanliness and variable 187 within the organization. The size for the preparation was inadequate in the Medical Clinic A (3,8m2), and the items lighting, temperature and noise were extremely oscillating in three shifts and two clinics, with average generally higher than recommended. As regards the behavioral variables observed: producing sources of interrupt s in 145 doses during preparation, and however, were not statistically significant to increase the time of preparation of antibiotics (p = 0.776). There was a higher frequency of non - compliances respectively in clinics A and B on the items: Prescription us e behavior 86 (79.6%) and 157 (100%); confirmation of the patient's name 68 (62.9%) and 142 (90.4%); and monitoring 84 (77.7%) and 82 (52.2%). Already Medical Clinic B had higher compliance rates in infusion time control of 84 (53.5%) and immediate check 9 3 (59.2%). Contributing factor to increase the chances of drug interaction was the absence of guidelines with information about the drug (p = 0.003). The main error category was the dose found error (157). Since the most commonly used antibiotic piperacill in + tazobactam was 51 doses / A segurança relacionada ao sistema de medicação tem sido objeto de pesquisas recentes, principalmente, em relação aos antibacterianos que possuem alta especificidade farmacológica e podem ter sua ação prejudicada em detrimento de erros associados às fases de preparo e administração. Assim, o estudo teve como objetivo geral: Analisar os fatores comportamentais e ambientais envolvidos na ocorrência de erros durante as etapas de preparo de administração de antibacterianos. Trata-se de um estudo observacional, exploratório e transversal, de natureza quantitativa, realizado entre agosto a dezembro de 2014 em Hospital da Rede Sentinela em Fortaleza. A amostra compreendeu 44% das doses de antibióticos das clínicas médicas A e B, 108 e 157, respectivamente. A coleta de dados se deu em duas fases: a primeira para caracterizar o perfil sócio ocupacional dos profissionais de enfermagem; e a segunda para identificar as adequações e inadequações comportamentais e ambientais nas fases de preparo e administração. Os dados foram organizados em tabelas e analisados por meio da estatística descritiva e analítica. Todos os princípios bioéticos foram respeitados, conforme aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Ceará, protocolo número 660.897. Os resultados permitiram realizar as seguintes inferências: a concretização do preparo e administração dos antibacterianos foi realizada por técnicos de enfermagem (100%), predominantemente do sexo feminino, na faixa etária de 31 a 40 anos, que concluíram a formação entre os últimos dez a 20 anos e atuam na área por um período semelhante, no entanto, há menos de dez anos na instituição onde a pesquisa foi realizada. Sobre a influência de fatores ambientais verificou-se que durante o preparo houve inadequação em 136 observações na variável limpeza e em 187 na organização. A dimensão para o preparo foi inadequada na Clínica Médica A (3,8m2), e os itens iluminação, temperatura e ruído foram extremamente oscilantes nos três turnos e nas duas clínicas, com médias geralmente acima do recomendado. Quanto às variáveis comportamentais observou-se: fontes produtoras de interrupções em 145 doses durante o preparo, e, no entanto, não foram estatisticamente significativas para aumentar o tempo de preparo dos antibióticos (p=0,776). Houve maior frequência de não-conformidades respectivamente nas clínicas A e B quanto ao itens: comportamento de utilização da prescrição 86 (79,6%) e 157 (100%); confirmação do nome do paciente 68 (62,9%) e 142 (90,4%); e, monitoramento 84 (77,7%) e 82 (52,2%). Já a Clínica Médica B apresentou maiores índices de conformidade no controle do tempo de infusão 84 (53,5%) e checagem imediata 93 (59,2%). Fator que contribuiu para aumentar as chances de interação medicamentosa foi a ausência de diretrizes com informações sobre o medicamento (p=0,003). A principal categoria de erro encontrada foi o erro de dose (157). Já o antibiótico mais comumente utilizado foi a Piperaciclina + Tazobactan com 51 doses. Conclui-se que o ambiente de trabalho e o comportamento adotado pelos profissionais de enfermagem são condições que podem favorecer a ocorrência de erros com antibióticos.

Cultura de segurança do paciente em unidades de emergência pediátrica: perspectiva da equipe de enfermagem

Macedo, Taise Rocha January 2015 (has links)
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2015. / Made available in DSpace on 2015-12-29T03:02:37Z (GMT). No. of bitstreams: 1 336385.pdf: 1495095 bytes, checksum: b765585ad3130223e05615efca1c134b (MD5) Previous issue date: 2015 / A temática segurança do paciente vem sendo amplamente discutida nos últimos anos. No entanto, para que possamos aprimorar a segurança do paciente nas Unidades de Emergência Pediátrica, precisamos identificar a cultura de segurança que a constitui, para que estratégias possam ser traçadas a fim de fortalecer as áreas que se apresentam como de força e melhorar aquelas apontadas como críticas para a segurança do paciente. Para tanto, o objetivo deste estudo foi identificar a cultura de segurança do paciente em Emergências Pediátricas na perspectiva da equipe de enfermagem, por meio do instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture. Trata-se de uma pesquisa quantitativa do tipo survey transversal. A amostra foi intencional, não probabilística, participando do estudo 75 profissionais da equipe de enfermagem seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Os dados foram coletados em três Emergências Pediátricas de Hospitais Públicos da Grande Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, entre setembro e novembro de 2014, por meio da aplicação do instrumento Hospital Survey on Patient Safety Culture, que avalia 12 dimensões da cultura de segurança do paciente em 42 questões, sendo que destas 18 são reversas. A pesquisa foi encaminhada e aprovada na Plataforma Brasil sob o protocolo 35231514.1.0000.5361. Para a análise dos dados, inicialmente as respostas foram tabuladas em planilhas do Excel e submetidos à análise descritiva, sendo as dimensões classificadas em áreas de força ou crítica, e ainda, aplicando o teste estatístico Qui-Quadrado para testar a diferença da variável de resultado do instrumento entre as categorias profissionais participantes do estudo. Os resultados mostram que não foram encontradas áreas de força para a segurança do paciente, sendo destacadas as melhores avaliadas, que foram apresentadas com potencial de assim tornar-se: Expectativas e ações do supervisor/chefia para a promoção da segurança do paciente e Trabalho em equipe. Como área crítica identificou-se Resposta não punitiva aoerro e apoio da gestão hospitalar para a segurança do paciente. Já na análise geral da variável de resultado não foi identificado diferença estatística significativa entre as respostas obtidas das categorias profissionais, no entanto a análise descritiva apresentou que os auxiliares de enfermagem avaliaram a variável de resultado mais positivamente, enquanto os enfermeiros foram os profissionais que avaliaram mais negativamente. Este resultado pode estar relacionado ao processo de formação e atividades exercidas pelos profissionais, além das recentes discussões sobre a temática nas instituições. No geral, o número de eventos adversos comunicados foi pouco expressivo revelando fragilidades na cultura de segurança e apontando áreas que precisam ser melhor discutidas, como a abordagem frente aos erros e o sistema de notificação de eventos adversos. Os resultados permitem afirmar que as ações dos núcleos de segurança são incipientes nas instituições, podendo o estudo subsidiar discussões no âmbito da enfermagem em emergências pediátricas, contribuindo para a implantação da cultura de segurança neste contexto, fortalecendo a educação permanente, o processo de comunicação, a interação entre os profissionais, qualificando a assistência prestada nas unidades. Sugere-se que discussões envolvendo a cultura de segurança possam ser ampliadas no âmbito das instituições de ensino e de saúde.<br> / Abstract : The thematic of patient safety has been widely discussed in recent years. However, to improve patient safety in Pediatrics? Emergency Unit, we need to identify the safety culture, in order to map out strategies to strengthen potent areas and improve areas labeled as critical for safety patient. Therefore, the aim of this study was to identify the culture of patient safety in Pediatric Emergency from the nursing team perspective, through an instrument called Hospital Survey on Patient Safety Culture. This is a quantitative research survey cross type. The sample was intentional, not probabilistic, conformed by 75 nurse team professionals following the inclusion and exclusion criteria. Data was collected in three Pediatric Emergency Public Hospitals of Florianopolis, Santa Catarina, Brazil, from September and November 2014, through the application of Hospital Survey on Patient Safety Culture, which evaluated 12 dimensions of culture patient safety in 42 questions, being 18 reversed. This research was conducted and approved by the Brazil Platform under the protocol number: 35231514.1.0000.5361. For data analysis, initially responses were arranged in Excel and submitted for descriptive analysis, so dimensions were classified into strength or critical areas, and then Chi-Square statistic test were applied to compute the difference of the instrument result variable among professionals categories that participated in this study. Results show that were not found areas of strength for patient safety, highlighting the best evaluated, which were presented with potential to become: Expectations and actions of the supervisor/manager to promote patient safety and Teamwork. As critical area, a Non-punitive response to the error and hospital management support for patient safety was identified. In fact, in the overall analysis of the outcome variable it was not identified a statistically significant difference between the responses of professional categories, however the descriptive analysis showed that nursing assistants evaluated the outcome variable more positively, while nurses evaluated more negatively. Thisresult may be related to formation process and activities performed by professional nurses, in addition to recent discussions on this thematic in several institutions. Overall, the number of adverse events reported was not very expressive, revealing weaknesses in safety culture and addressing to areas that need to be further discussed, such as the error approach and reporting system for adverse events. Results confirm that actions of safety centers are emerging; discussions may be realized on the field of pediatric emergency nursing, contributing to safety culture implementation in this context, strengthening continuing education, communication process, interaction among professionals, evaluating the assistance units. Finally, discussions involving safety culture may be expanded in educational institutions and health.

Avaliação de uma ferramenta eletrônica para a prevenção de eventos adversos e prescrições

Corrêa, Thiago January 2015 (has links)
Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências Biológicas. Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, Florianópolis, 2015 / Made available in DSpace on 2016-04-19T04:07:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 337873.pdf: 1269859 bytes, checksum: b4d4965a3f37787547ff4d2960c27c4a (MD5) Previous issue date: 2015 / Os eventos adversos no processo de assistência à saúde vêm sendo um dos maiores problemas mundiais no âmbito hospitalar. Dentre esses eventos podemos destacar os relacionados aos erros no atendimento de prescrição, uso e administração de medicamentos. O erro dos profissionais na administração de medicamento tem causado sérias consequências aos pacientes, muitas vezes debilitantes. O foco do nosso estudo foi a investigação dos erros mais comuns envolvendo medicamentos em um hospital privado da cidade de Florianópolis, e como a utilização de um sistema eletrônico de atendimento de prescrições (SEAP) pode agir como barreira contra eventos adversos. Para isso verificamos a quantidade de registros de eventos adversos em duas unidades de terapia intensiva (UTI) diferentes identificadas como UTIA e UTIB. A análise foi realizada por três meses em dois períodos distintos. Na UTIB, mas não na UTIA, o atendimento das prescrições se deu a partir do SEAP durante o segundo período de valiação. Além disso, analisamos a percepção dos colaboradores da UTIB em relação ao SEAP, e se esse funcionava como barreira contra eventos adversos, alem do seu conhecimento em utilizar métodos que garantam a segurança do paciente, posteriormente comparando-os aos do núcleo de segurança do paciente (NSP), grupo referencia quando o tema é segurança do paciente na instituição de pesquisa. Os resultados obtidos nos mostram que a utilização SEAP eliminou os eventos adversos relacionados a medicação no setor UTIB. As entrevistas com os trabalhadores da área da saúde revelou que o interesse dos profissionais em utilizarem o SEAP é a maior dificuldade para sua implementação e que a educação continuada focando das propriedade farmacológicas das medicações pode funcionar como mais uma estratégia adotada para garantir a segurança do paciente.<br> / Abstract : Adverse events involving medications have been described around the world as major problem in the healthcare system. They include errors in prescription, name, dose, or route of administration. The consequences of such mistakes may include physical and/or psychological harm for patients. Our study focused on an investigation about the most common errors involving medications in a private hospital of the city of Florianópolis, and how the usage of an electronic care prescription system (ECPS) could act as a barrier against adverse events. For this, the number of adverse events was measured in two different intensive care units (ICU), identified as ICUA and ICUB. The analyses were performed in two separated periods of three months each. In ICUB, but not in ICUA, all steps involving drug usage (from prescription to administration) were conducted under control of the ECPS during the second period of evaluation. In addition, nurses from ICUB were inquired about their perception of the ECPS as a barrier against adverse events, and their knowledge regarding methods to improve patient safety. The results obtained showed that the ECPS was able to completely avoid adverse events involving medication in the ICUB. The interviews with healthcare professionals revealed that the commitment with the adoption of ECPS is a major point to warranty the efficacy of the system as a barrier against adverse events, and that continuous education regarding the pharmacological properties of drugs administered, including adverse effects and the risks associated with medications may be a functional strategy to achieve healthcare improvements in patient safety.

Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria

Franzon, Joseila Cristina January 2016 (has links)
Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Gestão do Cuidado em Enfermagem, Florianópolis, 2016. / Made available in DSpace on 2016-09-20T04:18:36Z (GMT). No. of bitstreams: 1 341248.pdf: 3807422 bytes, checksum: e201397ad54b0592f3d30b15c08e4db2 (MD5) Previous issue date: 2016 / O estudo trata da notificação de incidentes e/ou eventos adversos em saúde na pediatria como estratégia para segurança do paciente. Tem como objetivos: descrever o conhecimento e a conduta da equipe de enfermagem diante da ocorrência de incidentes e/ou eventos adversos em saúde na pediatria; construir um guia de orientações sobre o processo de notificação de incidentes e/ou eventos adversos em saúde na pediatria. Trata-se de estudo com metodologia de natureza descritiva com abordagem qualitativa, cujo cenário foi um hospital público pediátrico, situado na região Sul do Brasil. Como referencial teórico foram utilizados estudos dentro da temática da segurança do paciente. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semiestruturada, no período de maio a julho de 2015, com 40 profissionais de enfermagem que exercem suas atividades laborais no referido serviço. As respostas foram analisadas por meio da análise temática, emergindo duas categorias: ?O saber e o fazer dos profissionais de enfermagem acerca dos incidentes e/ou eventos adversos em saúde? e ?o mito da punição?. Os resultados permitiram identificar que os profissionais possuem conhecimento sobre incidentes e/ou eventos adversos em saúde, embora seja incipiente. Quanto à conduta diante da ocorrência dos mesmos, os profissionais comunicam verbalmente o evento e realizam intervenções situacionais e momentâneas para retirar o paciente da situação que o atingiu. Ficou evidente que os profissionais consideram importante a notificação, mas não há aplicabilidade do processo em sua prática cotidiana. Aspectos como a ausência da cultura de segurança na instituição e de um protocolo sistematizado para notificação de incidentes e/ou eventos adversos se sobressaíram como causas desses problemas. O guia de orientações intitulado ?Guia de Orientações para Notificação de Incidentes e/ou Eventos Adversos em Saúde? foi construído de acordo com as etapas estabelecidas para resposta ao10primeiro objetivo. A primeira etapa tomou como base o conteúdo dos depoimentos e resultou na categoria: guia de orientações: subsídio para o processo de notificação. A análise dos dados evidenciou algumas lacunas no conhecimento dos profissionais, principalmente, em relação aos conceitos a respeito do tema e aos exemplos de incidentes e/ou eventos adversos em saúde. Entretanto, os profissionais participantes do estudo consideram importante a proposta do guia de orientações e ressaltaram sua contribuição no sentido de enriquecer ações voltadas para a segurança do paciente. O Guia traz informações sobre conceitos relevantes ao tema, tipos de ocorrências passíveis de notificação, fluxo da notificação e ficha de notificação, servindo como ferramenta para apoiar os profissionais frente a realização da notificação, contribuindo para a segurança do paciente pediátrico. Conforme observado, há lacunas em relação ao conhecimento e condutas relacionadas aos incidentes e/ou eventos adversos em saúde, de modo que se torna importante a implantação da cultura de segurança na instituição, assim como, o estabelecimento de um processo sistematizado para notificação das ocorrências. Essas atitudes servirão para contribuir com o avanço do conhecimento em relação às notificações de incidentes e/ou eventos adversos em saúde na pediatria, na medida em que propõe estratégias de intervenção para práticas assistenciais seguras e promove melhorias na gestão do risco hospitalar.<br> / Abstract : The study deals with the reporting of incidents and/or adverse events in pediatrics' health as a strategy for patient safety. It aims to: describe the knowledge and conduct of the nursing staff on the occurrence of incidents and/or adverse events in pediatrics' health; to build a guidance about the incidents reporting process and/or adverse events in pediatrics' health. It is a descriptive methodology study with a qualitative approach, whose scenario was a public pediatric hospital, located in southern Brazil. As theoretical, studies were used within the theme of patient safety. Data collection was conducted through semi-structured interviews in the period May to July 2015, with 40 nursing professionals, who work at that pediatric hospital. The responses were analyzed using thematic analysis, emerging two categories: "The knowing and doing of nursing professionals about incidents and/or adverse events in health" and "The myth of punishment". Results showed that professionals have knowledge of these incidents and/or adverse events, although incipient. As for conducts on the occurrence, professionals verbally communicate the event and perform situational and momentary interventions in order to remove the patient from the situation that has hit him. It was evident that professionals consider important to notice, but there is no applicability of the process in their daily practice. Aspects such as the lack of safety culture in the institution and a systematic protocol for reporting incidents and / or adverse events stood out as causes of these problems. The guidance entitled "Guidance for Notification of Incidents and/or Adverse Events in Health" was built according to the steps set out to answer the first goal. The first step was based on the content of the statements and resulted in the category: Guidance: subsidy for the notification process. Data analysis revealed some gaps in the knowledge of professionals, especially in relation to the concepts on the subject and to the examples of incidents and/or adverse health events. However, professionals who12were participants on this study consider important the proposal to build a Guidance and have also highlighted its contribution for the safety of the patient. The Guide provides information on relevant concepts to the topic, types of occurrences that might be notified, the notification's flow and notification's form, serving as a tool to support the professionals, but also contributing to the safety of pediatric patients. As noted, there are gaps in relation to knowledge and behavior related to incidents and/or adverse health events, so it becomes important to implement the institution's safety culture, as well as the establishment of a systematic process for notification of events. These actions will serve to contribute to the advancement of knowledge in relation to notifications of incidents and/or adverse health events in pediatrics, insofar proposes intervention strategies for safe care practices and promotes improvements in hospital risk management.

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