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2015 - DISSERTAÇÃO SARA NOVAES MASCARENHAS.pdf: 2527883 bytes, checksum: c74295cd7f49a51534b1970fd8dc9c7f (MD5) / Define-se como objetivo geral relacionar os erros assistenciais ao processo de
trabalho em enfermagem no local de estudo e, como objetivos específicos: Descrever o
processo de implementação do instrumento de notificação eletrônica de erros assistenciais;
Conhecer a proporção dos erros assistenciais relacionados ao processo de trabalho em
enfermagem; Estimar a densidade de incidência de erros assistenciais por tipo de erro;
Identificar o setor onde ocorre a maior frequência de erros notificados; Estabelecer relação
entre o processo de trabalho em enfermagem e os erros assistenciais. Metodologia: Trata-se
de um estudo de caso único, de escolha intencional e interessada, descritivo e adotando
abordagem quantitativa e qualitativa em um Hospital privado de médio porte e alta
complexidade, situado em Salvador, Bahia. Na primeira foi realizado um estudo descritivo
qualitativo sobre o processo de implementação do instrumento de notificação eletrônica de
erros assistenciais no hospital caso. Na segunda fase realizou-se um estudo quanti-qualitativo
sendo estas etapas realizadas através da estratégia explanatória sequencial (CRESWELL,
2010). A abordagem quantitativa é caracterizada como um estudo epidemiológico descritivo
que permitiu conhecer a proporção de erros assistenciais e a caracterização destes, segundo
variáveis selecionadas para o estudo. A abordagem qualitativa foi conduzida com base nos
resultados encontrados na primeira etapa. Resultados: Descreve-se a inserção dos tipos de
notificação no instrumento de registro de não conformidade, destaca-se o processo de análise
da ocorrência tendo em vista identificar as principais causas, possíveis danos ao paciente,
levantamento de estratégias de prevenção e elaboração de plano de ação para traçar ações
corretivas, gerando o ciclo de melhoria contínua. Identificou-se 669 episódios de erros
notificados, que representam 20,61 episódios de erros por 1000 pacientes-dia. A maior
frequência de notificação ocorreu na unidade de terapia intensiva cardíaca (44,66 pacientesdia),
sendo o erro mais frequente no hospital o medicação relacionado a aprazamento (7,08
pacientes-dia). Após a observação do processo de trabalho em enfermagem e a análise
documental, os dados foram sistematizados em dimensões norteadas pelos elementos do
processo de trabalho tendo em vista ordená-las. Foi possível constatar pontos críticos no
processo de trabalho em enfermagem que se relacionam com a ocorrência de erros
assistenciais como o dimensionamento inadequado, a intensidade do trabalho, fluxo do
medicamento com repartição de tarefas e rotinas que intensificam as possibilidades de falhas,
questões estruturais, a complexidade do trabalho, perfil de pacientes críticos e as falhas na
prevenção dos erros assistenciais. Conclusão: A notificação, apesar de não garantir a
detecção de todos os erros, permitiu identificar os problemas e tem facilitado intervenções e
melhoria dos processos assistenciais. Os resultados evidenciam as lacunas referentes ao
processo de trabalho em enfermagem e favorecem a compreensão dos elementos do processo
de trabalho em enfermagem que se relacionam com os erros assistenciais. Sugere-se o ajuste
dos pontos críticos referentes aos elementos do processo de trabalho em enfermagem como
proposta para redução dos erros assistenciais no hospital. / The general objective is to define the relationship between nursing clinical errors
and the work process, specifically addressing the following objectives: describe the process of
implementing the assistance error electronic notification tool; identify the proportion of
nursing clinical errors related to the current work process; estimate the incident density of
clinical errors by error type; identify the sectors of highest reported error frequency; establish
relationship between the work process in nursing and clinical errors. Methodology: This is a
single case study, specifically chosen to implement a quantitative and qualitative approach at
a private, midrange and high complexity hospital, located in Salvador, Bahia. Initially, a
qualitative descriptive study regarding the implementation process of the assistance error
electronic notification tool in hospital care was performed. During the second phase, a
quantitative and qualitative study was performed following the sequential explanatory
strategy steps (CRESWELL, 2010). The quantitative approach was characterized as a
descriptive epidemiological study, allowing for the identification of the proportion of clinical
errors as well as the characterization of these errors, according to variables selected for the
study. The qualitative approach was conducted based on the results observed during the initial
phase. Results: We describe the insertion notification types of non-conformity registration
instruments, the analysis process of the occurrence aimed at identifying: the main causes,
possible patient harm, surveying preventative strategies and the development of an action plan
for future improvements, thereby generating a constant improvement cycle. We identified 669
episodes of notification errors, which represent 20.61 error episodes per 1000 patients-day.
The highest notification frequency occurred in the cardiac intensive care unit (44.66 patientsday),
while the most frequent hospital error was in application of medication (7.08 patientsday).
Following the observation of the nursing work process and document analysis, data
were organized in dimensions based on work process elements for appropriate sorting.
Criticisms of the nursing work process were identified, relating the occurrence of clinical
errors as: inadequate design, work intensity, medication distribution and division of tasks and
routines that increase possibilities of failed care, structural issues, job complexity, profile of
critical patients and failures in preventing clinical errors. Conclusions: These notifications,
despite the fact they do not guarantee the detection of all errors, have identified numerous
problems and have facilitated appropriate interventions necessary to improve the implanted
care plan. These results demonstrate gaps in the nursing work process and favor the
understanding of a general nursing work plan in relation to clinical errors. Finally, these
observations suggest that adjusting these critical identified points related to the nursing work
process, as a means to reduce errors during hospital care.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:192.168.11:11:ri/23577 |
| Date | 30 June 2015 |
| Creators | Mascarenhas, Sara Novaes |
| Contributors | Melo, Cristina Maria Meira de |
| Publisher | Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, UFBA, brasil |
| Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/masterThesis |
| Source | reponame:Repositório Institucional da UFBA, instname:Universidade Federal da Bahia, instacron:UFBA |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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