Zur Beurteilung der Rolle von menschlichen Faktoren bei Eisenbahnunfällen wurden 41 Untersuchungsberichte der Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung einer strukturierten Inhaltsanalyse unterzogen und die Handlungen von Fahrdienstleitern (Fdl) und Triebfahrzeugführern (Tf) in Kategorien zu Fehlerklassifikationen nach Reason und Ebenen des Situationsbewusstseins nach Endsley eingeteilt. Darauf aufbauend wurden Hypothesen abgeleitet, welche in einem Online-Fragebogen untersucht wurden. Es wurde dabei mit Einstichproben t-Tests gegen durch Expertenwissen definierte Cutoff-Werte festgestellt, dass das Sicherheitsklima unter Fdl und Tf niedrig ist, dass Fdl Fahrstraßen zu früh auflösen, dass Fdl Hilfssperren bewusst nicht immer anbringen, dass Fdl Fahrwegprüfungen durch Hinsehen nicht mit angemessener Sorgfalt durchführen, dass Tf sich nach Zwangsbremsungen nicht an die Vorgaben halten, dass Tf nicht alle für sie geltenden Signale wahrnehmen und dass Tf bewusst schneller als erlaubt fahren. Mit einem Zweistichproben-t-Test wurde getestet, ob die meisten Fehler von Fdl und Tf auf der Ebene der Wahrnehmung nach Endsley im Vergleich zu den Ebenen des Verständnisses und der Projektion passieren, lieferte aber kein signifikantes Ergebnis. Es konnte herausgearbeitet werden, dass in Deutschland im Bereich der Unfallanalyse Verbesserungspotenziale bestehen und sich dabei an anderen Hochrisikobranchen orientiert werden kann.:1 Motivation ........................................................................................................... 9
2 Theorie: Fehler und Sicherheit im System Bahn .......................................... 10
2.1 Fehlerdefinition nach Reason................................................................ 10
2.2 Situationsbewusstsein nach Endsley.................................................... 12
2.3 Theorie der wissenschaftlichen Fragebogenerstellung und
Statistischen Analyse.............................................................................. 13
2.4 Sicherheitskultur und Sicherheitsklima............................................... 15
2.5 Sicherheit im System Bahn .................................................................... 16
2.6 Bedeutung des Menschen im System Bahn ......................................... 17
2.7 Abstraktionen von Sicherheit und Fehlern im System Bahn............. 19
2.8 Selbstschutz vor Fehlern ........................................................................ 21
2.9 Ziel der Untersuchungsberichte der Bundesstelle für
Eisenbahnunfalluntersuchung (BEU).................................................... 22
3 Methodik dieser Arbeit.................................................................................... 24
3.1 Vorgehen .................................................................................................. 24
3.2 Ergebnisse der Analyse ........................................................................... 27
3.2.1 Auswertung nach Reason ................................................................ 28
3.2.2 Auswertung Situationsbewusstsein ................................................ 31
3.2.3 Mangelhafte Fahrwegprüfung ......................................................... 32
3.2.4 Unzeitiges Umstellen von Weichen................................................. 33
3.2.5 Hilfssperren....................................................................................... 34
3.2.6 Kommunikation, Funkdisziplin, Team-SA und Notrufe ................. 35
3.2.7 Frühzeitiges Auflösen von Fahrstraßen .......................................... 38
3.2.8 Geschwindigkeitsüberschreitungen................................................ 38
3.2.9 Verhalten von Tf nach Zwangsbremsungen................................... 39
3.2.10 Wahrnehmung von und Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen 40
3.2.11 Auswertung der Zwischenberichte.................................................. 40
3.2.12 Einsatzdauer auf dem Stellwerk als Kriterium für die
Wahrscheinlichkeit einer unsicheren Handlung ............................ 41
3.2.13 Sicherheitsklima................................................................................ 41
4 Fragebogenerstellung ...................................................................................... 42
4.1 Hypothesenbildung................................................................................. 42
4.2 Frageformen und Antwortmöglichkeiten ............................................ 42
4.3 Ablauf der Befragung.............................................................................. 43
4.4 Anzahl der Items pro Hypothese........................................................... 44
4.5 Rekrutierung............................................................................................ 44
4.6 Beschreibung der Stichprobe................................................................. 46
4.7 Gütekriterien des Fragebogens ............................................................. 47
4.7.1 Bewertung der Objektivität.............................................................. 47
4.7.2 Bewertung der Reliabilität................................................................ 47
4.7.3 Bewertung der Validität.................................................................... 49
4.8 Vorgehen zur Auswertung der Hypothesen......................................... 50
4.9 Bestimmung der Cutoff-Werte .............................................................. 50
5 Auswertung Fragebogen.................................................................................. 53
6 Diskussion der Ergebnisse............................................................................... 56
6.1 Handlungen von Fdl ................................................................................ 56
6.1.1 Frühzeitiges Auflösen von Fahrstraßen .......................................... 56
6.1.2 Hilfssperren....................................................................................... 56
6.1.3 Fahrwegprüfungen durch Hinsehen ............................................... 57
6.2 Handlungen von Tf .................................................................................. 58
6.2.1 Wahrnehmung von Signalen ........................................................... 58
6.3 Sicherheitsklima...................................................................................... 59
6.4 Regeln zur Selbstüberwachung ............................................................. 60
6.5 Fehler auf der Wahrnehmungsebene ................................................... 60
6.6 Weitere Analysebereiche ....................................................................... 60
6.6.1 Störungsmeldungen bei Alttechnik................................................. 60
6.6.2 Verstöße im ESTW............................................................................. 61
6.7 Bewertung der Datengrundlage............................................................ 61
7 Fazit .................................................................................................................... 65
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:86752 |
| Date | 07 August 2023 |
| Creators | Dorman, Peter |
| Contributors | Maschek, Ulrich, Richter, Susann, Technische Universität Dresden |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, doc-type:masterThesis, info:eu-repo/semantics/masterThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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