Bakgrund: Patientsäkerheten brister ibland i vården men är så viktig för den enskilda individens mående och tillfrisknande, begreppet innebär att patienter inte ska komma till skada eller att vårdåtgärder uteblir som patienten är i behov utav. Olika faktorer kan påverka att oförutsedda händelser inträffar som kan medföra en patientsäkerhetsrisk, för att dessa faktorer skall kunna uppmärksammas rapporteras händelser in som avvikelser av involverad personal. Det saknas studier gjorda på vilka områden som identifieras bland dessa avvikelser. Syfte: Syftet var att beskriva vilka typer av avvikelser som rapporterats in samt antal per år och analysera vilka områden som identifieras bland avvikelserna inom intensivvården för att främja patientsäkerheten. Metod: En registergranskning med tematisk analys av 212 avvikelser inrapporterade i sjukhusets interna avvikelsesystem. Resultat: Studien visar att de avvikelser som rapporterats till största del består av undvikbara vårdskador, 85 %, samt 15 % oundvikliga vårdskador. De områden som förekommer rör mestadels läkemedelsförseelser samt bristande följsamhet kring riktlinjer. Det är många olika faktorer som identifierats som potentiella orsaksområden men arbetsmiljö, kompetensbrist, den mänskliga faktorn samt organisatoriska faktorer är de återkommande områden som identifierats. Slutsats: Resultaten från denna studie visade att arbetsmiljö är en faktor som är starkt förknippad med patientsäkerhet. Majoriteten av alla negativa händelser som inträffar är undvikbara då det till största del är läkemedelsbetingade eller en brist på följsamhet av etablerade rutiner på avdelningen. De oundvikbara händelser som inträffat är till största del beroende på organisatoriska faktorer och därmed ej något som vårdpersonal hade kunnat förändra utgången av. / Background: Sometimes patient safety is lacking in care, but it is very important for the individuals care and recovery, the concept means that patients should not be harmed or lack nursing care that the patient is in need of. Various factors can affect the occurrence of unforeseen events that may be a patient safety risk, so for these factors to be noticed, events are reported as deviations of the staff involved, no studies have been done on what these deviations have for common areas. Purpose: The purpose was to describe which types of deviations that were reported over time and to analyze what common areas there is for the deviations reported in intensive care units to improve patient safety. Method: A registries study of 212 deviations from the hospitals internal deviation-database with a thematic analysis. Result: The deviations reported consists of avoidable medical errors, 85%, and 15% of unavoidable medical errors. The common areas that occur are drug misconducts and lack of adherence to guidelines. There are different factors that have been identified as potential causes, but the working environment, lack of competence, the human factor and organizational factors are the recurring areas identified. Conclusion: The working environment is a factor that is strongly associated with patient safety. The majority of all deviations that occur are avoidable as they are drug misconducts or lack of adherence to established guidelines on the department. The unavoidable medical errors occurred due to organizational factors and are therefore not something that healthcare personnel could have changed the outcome of.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:UPSALLA1/oai:DiVA.org:uu-411790 |
| Date | January 2020 |
| Creators | Persson, Emelie, Eriksson, Sanna |
| Publisher | Uppsala universitet, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet, Institutionen för kirurgiska vetenskaper |
| Source Sets | DiVA Archive at Upsalla University |
| Language | Swedish |
| Detected Language | Swedish |
| Type | Student thesis, info:eu-repo/semantics/bachelorThesis, text |
| Format | application/pdf |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
Page generated in 0.0023 seconds