Hintergrund: Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist bei Patienten mit schwerer Immunsuppression häufig und mit einer schlechten Prognose assoziiert. Scores zur Risikoprädiktion bei Sepsis oder CAP sind bei diesen Patienten kaum untersucht. Fragestellung: Ziel der Studie war die Evaluation der prognostischen Prädiktion der qSOFA- und CRB-65-Scores bei Patienten mit Pneumonie und schwerer Immunsuppression. Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie am Uniklinikum Dresden zwischen 2014 und 2017 mit Einschluss konsekutiver Patienten mit CAP und schwerer Immunsuppression (u.a. Neutropenie, aktive hämatologische Neoplasie, Z.n. allogener Stammzell- oder Organtransplantation, HIV–Infektion mit CD4-Zellen < 200/µl, zytostatische oder rheumatologische immunsuppressive Therapie innerhalb der letzten 3 Monate, Prednisolon-Äquivalent >10mg/d > 3 Monate). Patienten mit dokumentierter Therapielimitation oder direkter Aufnahme auf die Intensivstation wurden ausgeschlossen. Die CRB-65- und qSOFA-Kriterien wurden bei Erstvorstellung dokumentiert. Der primäre Endpunkt war definiert als Notwendigkeit mechanischer Beatmung oder von Vasopressoren (MVVS) und/oder Krankenhausletalität. Um die prognostischen Eigenschaften der Scores, der einzelnen Score- Parameter, sowie der darüber hinaus erhobenen Parameter zu untersuchen, wurden univariate und multivariate Regressionsanalysen sowie ROC-Kurvenanalysen durchgeführt. Ergebnisse: Von 198 eingeschlossenen Patienten erfüllten 41 (21%) den primären Endpunkt, 19 (10%) verstarben. Das Alter war kein unabhängiger Prädiktor, dagegen waren sowohl der CRB- als auch der qSOFA-Score in der Kaplan-Meier-Analyse sowie in der multivariaten Analyse unabhängig von anderen Prädiktoren mit dem primären Endpunkt assoziiert (jeweils p < 0.001). In der ROC-Analyse erreichten beide Scores eine moderate Prädiktion (AUC 0,70 bzw. 0,69), bei 0 vorliegenden Kriterien zeigte sich ein NPV von jeweils 89% (13/120 bzw. 12/105 Patienten „übersehen“). Bei ≥ 2 Kriterien resultierten PPVs von 44 bzw. 58%. Diskussion: Sowohl die CRB- als auch die qSOFA-Kriterien zeigten eine moderate, aber signifikante prognostische Aussagekraft. Das Alter ist dagegen in dieser Population kein geeigneter prädiktiver Parameter. Auch bei den Scores ohne Alterskriterium ist der NPV jedoch nicht ausreichend zum Ausschluss von Komplikationen. Daher sollten alle schwer immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie zumindest initial stationär, bei > 1 positivem Score-Kriterium auch intensiv hinsichtlich einer akuten Organdysfunktion, überwacht werden.:ABBILDUNGSVERZEICHNIS V
TABELLENVERZEICHNIS VI
ABKÜRZUNGS- UND SYMBOLVERZEICHNIS VIII
1 EINLEITUNG 1
1.1 DIE AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE 1
1.1.1 Definition und Einteilung 1
1.1.2 Epidemiologie 2
1.1.3 Diagnosestellung 3
1.1.4 Erregerspektrum bei CAP ohne Immunsuppression 4
1.1.5 Therapie der CAP ohne Immunsuppression 5
1.1.6 Verlauf, klinische Stabilitätskriterien und Therapiedauer 6
1.2 RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER CAP OHNE IMMUNSUPPRESSION 7
1.2.1 Bedeutung der korrekten und schnellen Risikostratifizierung 7
1.2.2 Risikostratifizierung der CAP ohne Immunsuppression 8
1.2.3 Aktuelle Studien zur Risikostratifizierung mittels CRB-65/qSOFA 13
1.3 CAP BEI IMMUNSUPPRESSION 15
1.3.1 Aufbau des Immunsystems 15
1.3.2 Immunsuppression 16
1.3.3 Ursachen der Immunsuppression 17
1.3.4 Bedeutung der CAP bei Immunsuppression 19
1.3.5 Verändertes Erregerspektrum und Therapie bei CAP-Patienten mit Immunsuppression 20
1.3.6 Risikostratifizierung bei CAP und Immunsuppression 23
1.4 RATIONALE UND STUDIENZIEL 26
2 METHODEN 28
2.1 ÜBERBLICK 28
2.2 STUDIENDESIGN 28
2.3 SELEKTION DER STUDIENPOPULATION 28
2.3.1 Datenbasis 28
2.3.2 Einschlusskriterien 29
2.3.3 Ausschlusskriterien 30
2.3.4 Studienpopulation 31
2.4 ENDPUNKTE 33
2.5 DATENERFASSUNG 33
2.5.1 Erhobene Parameter 33
2.5.2 Berechnete Scores und Parameter 34
2.6 FALLZAHLSCHÄTZUNG 34
2.7 STATISTISCHE ANALYSE 34
3 ERGEBNISSE 36
3.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA 36
3.2 MIKROBIOLOGIE 39
3.3 UNIVARIATE ANALYSEN 41
3.3.1 Primärer Endpunkt 41
3.3.2 Sekundärer Endpunkt 45
3.4 MULTIVARIATE ANALYSEN 48
3.5 KAPLAN-MEIER-ANALYSE 54
3.6 ROC-KURVENANALYSE FÜR QSOFA-, CRB-65-, QSOFA-65- UND CRB- SCORE 56
4 DISKUSSION 61
4.1 WICHTIGSTE ERGEBNISSE DER ARBEIT 61
4.2 REPRÄSENTATIVITÄT DER PATIENTENKOHORTE 61
4.2.1 Patientencharakteristika 61
4.2.2 Mikrobiologie 65
4.2.3 Endpunkte 66
4.3 PRÄDIKTIVE PARAMETER 67
4.3.1 CRB-65-Einzelkriterien und -Score 67
4.3.2 qSOFA-Einzelkriterien und -Score 69
4.3.3 Neuer Score 70
4.3.4 qSOFA-Score und CRB-65-Score im direkten Vergleich 70
4.3.5 Komorbiditäten 71
4.3.6 Laborchemische Prognoseparameter 72
4.3.7 Weitere Prognoseparameter 73
4.4 LIMITATIONEN 75
4.5 SCHLUSSFOLGERUNG UND KLINISCHE BEDEUTUNG 75
4.6 AUSBLICK 77
5 ZUSAMMENFASSUNG 78
6 SUMMARY 79
7 LITERATURVERZEICHNIS 80
8 ANHANG 93
9 DANKSAGUNG 101
10 SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 102 / Background: Community-acquired pneumonia (CAP) in immunocompromised patients is a common issue and often associated with poor prognosis. Scores for risk prediction used in immunocompetent patients with sepsis or CAP are poorly evaluated for these patients. Aim: The purpose of the study was to evaluate the prognostic value of the qSOFA- and CRB-65-criteria for risk stratification of immunocompromised patients with CAP. Methods: The retrospective cohort study including 198 consecutive patients hospitalized in the university hospital of Dresden with CAP and severe immunosuppression (neutropenia, active haematological neoplasia, stem cell transplantation, solid organ transplantation, HIV-infection with CD4-cells < 200/µl, immunosuppressive treatment within the last 3 months, prednisolone equivalent > 10 mg/d > 3 months) was conducted between 2014 and 2017. Patients that were admitted directly to the intensive care unit and those with treatment restrictions were excluded. The CRB- and qSOFA-criteria were documented when patients entered the emergency department. Primary outcome was defined as need of mechanical ventilation (MV) or vasopressor support (VS) and/or hospital-mortality. Univariate and multivariate regression analysis as well as ROC curve analysis were performed to investigate the prognostic properties of all scores, the single score parameters and other predictive parameters. Results: 41 (21 %) of 198 included patients reached the primary endpoint and 19 (10 %) of the patients died. Age was not an independent predictive parameter. Using Kaplan-Meier and multivariate logistic regression analysis, both the CRB- and qSOFA-scores were independently associated with the primary endpoint (each p < 0,001). However, after ROC curve analysis both scores only showed moderate prediction (AUC 0,70 and 0,69). With a score of 0, the negative predictive value (NVP) was about 89% in both scores (13/120 and 12/105 missed patients, respectively). When 2 or more parameters were positive the positive predictive values (PPV) were 44 and 58%, respectively. Conclusion: Both, the qSOFA as well as the CRB score, showed moderate but significant prognostic properties. In this population, age was an inappropriate predictive parameter. Even without the age criterion the NPV was inadequate to exclude the possibility of organ failure and complications. Therefore, all immunocompromised patients, especially those with a score > 1, should be monitored intensively concerning organ failure when having a CAP.:ABBILDUNGSVERZEICHNIS V
TABELLENVERZEICHNIS VI
ABKÜRZUNGS- UND SYMBOLVERZEICHNIS VIII
1 EINLEITUNG 1
1.1 DIE AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE 1
1.1.1 Definition und Einteilung 1
1.1.2 Epidemiologie 2
1.1.3 Diagnosestellung 3
1.1.4 Erregerspektrum bei CAP ohne Immunsuppression 4
1.1.5 Therapie der CAP ohne Immunsuppression 5
1.1.6 Verlauf, klinische Stabilitätskriterien und Therapiedauer 6
1.2 RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER CAP OHNE IMMUNSUPPRESSION 7
1.2.1 Bedeutung der korrekten und schnellen Risikostratifizierung 7
1.2.2 Risikostratifizierung der CAP ohne Immunsuppression 8
1.2.3 Aktuelle Studien zur Risikostratifizierung mittels CRB-65/qSOFA 13
1.3 CAP BEI IMMUNSUPPRESSION 15
1.3.1 Aufbau des Immunsystems 15
1.3.2 Immunsuppression 16
1.3.3 Ursachen der Immunsuppression 17
1.3.4 Bedeutung der CAP bei Immunsuppression 19
1.3.5 Verändertes Erregerspektrum und Therapie bei CAP-Patienten mit Immunsuppression 20
1.3.6 Risikostratifizierung bei CAP und Immunsuppression 23
1.4 RATIONALE UND STUDIENZIEL 26
2 METHODEN 28
2.1 ÜBERBLICK 28
2.2 STUDIENDESIGN 28
2.3 SELEKTION DER STUDIENPOPULATION 28
2.3.1 Datenbasis 28
2.3.2 Einschlusskriterien 29
2.3.3 Ausschlusskriterien 30
2.3.4 Studienpopulation 31
2.4 ENDPUNKTE 33
2.5 DATENERFASSUNG 33
2.5.1 Erhobene Parameter 33
2.5.2 Berechnete Scores und Parameter 34
2.6 FALLZAHLSCHÄTZUNG 34
2.7 STATISTISCHE ANALYSE 34
3 ERGEBNISSE 36
3.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA 36
3.2 MIKROBIOLOGIE 39
3.3 UNIVARIATE ANALYSEN 41
3.3.1 Primärer Endpunkt 41
3.3.2 Sekundärer Endpunkt 45
3.4 MULTIVARIATE ANALYSEN 48
3.5 KAPLAN-MEIER-ANALYSE 54
3.6 ROC-KURVENANALYSE FÜR QSOFA-, CRB-65-, QSOFA-65- UND CRB- SCORE 56
4 DISKUSSION 61
4.1 WICHTIGSTE ERGEBNISSE DER ARBEIT 61
4.2 REPRÄSENTATIVITÄT DER PATIENTENKOHORTE 61
4.2.1 Patientencharakteristika 61
4.2.2 Mikrobiologie 65
4.2.3 Endpunkte 66
4.3 PRÄDIKTIVE PARAMETER 67
4.3.1 CRB-65-Einzelkriterien und -Score 67
4.3.2 qSOFA-Einzelkriterien und -Score 69
4.3.3 Neuer Score 70
4.3.4 qSOFA-Score und CRB-65-Score im direkten Vergleich 70
4.3.5 Komorbiditäten 71
4.3.6 Laborchemische Prognoseparameter 72
4.3.7 Weitere Prognoseparameter 73
4.4 LIMITATIONEN 75
4.5 SCHLUSSFOLGERUNG UND KLINISCHE BEDEUTUNG 75
4.6 AUSBLICK 77
5 ZUSAMMENFASSUNG 78
6 SUMMARY 79
7 LITERATURVERZEICHNIS 80
8 ANHANG 93
9 DANKSAGUNG 101
10 SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 102
| Identifer | oai:union.ndltd.org:DRESDEN/oai:qucosa:de:qucosa:74548 |
| Date | 23 April 2021 |
| Creators | Frantz, Sophie |
| Contributors | Kolditz, Martin, Pletz, Mathias, Technische Universität Dresden |
| Source Sets | Hochschulschriftenserver (HSSS) der SLUB Dresden |
| Language | German |
| Detected Language | German |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, doc-type:doctoralThesis, info:eu-repo/semantics/doctoralThesis, doc-type:Text |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
| Relation | 10.1016/j.ejim.2020.08.006 |
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