Introducción: Diferentes escalas de predicción diagnóstica se vienen recomendando y aplicando en diferentes departamentos de emergencia para predecir ciertos resultados de salud, los cuales pueden apoyar y/o mejorar el manejo de pacientes graves. Entre los más empleados están el qSOFA (quickly- Sepsis-related Organ Failure Assessment), una escala validada por el consenso de sepsis-3; la escala inglesa NEWS (National Early Warning Score) y la escala APACHE II (. Sin embargo, en nuestro medio no se ha evaluado su uso y performance en un servicio de emergencia. Objetivo: Valorar el desempeño diagnóstico de las escalas qSOFA, NEWS y APACHE-II en el departamento de emergencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM). Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo realizado en un hospital de alta complejidad. La población de estudio comprendió las admisiones al departamento de emergencia en pacientes con sospecha de sepsis. Asimismo, usando tres escalas: qSOFA, NEWS y APACHE II se calculó la exactitud de la predicción diagnóstica comparándolas entre ellas. Resultados: Se incluyeron 112 pacientes, de los cuales fallecieron 16 (14.29 %). Para predecir mortalidad dentro del hospital, se hallaron áreas bajo las curvas (AUC) para las diferentes escalas. APACHE II ≥17 tuvo una sensibilidad de 87.5% y una especificidad de 78.13% (IC 95%: 0.84 - 0.96) con un AUC de 0.9, qSOFA ≥2 con una sensibilidad de 81.25% y especificidad de 68.75% (IC 95%: 0.63 - 0.87) con un AUC de 0.75 y NEWs ≥7 con una sensibilidad de 62.5% y especificidad de 78.13% (IC 95%: 0.56 - 0.86) con un AUC de 0.71. Conclusiones: Las escalas de puntaje qSOFA, NEWS y APACHE II, son adecuados para la predicción diagnóstica de mortalidad en pacientes con diagnóstico de sepsis y es pertinente su uso en los distintos hospitales del Perú. / Introduction: Different scales of diagnostic prediction are being recommended and applied in different emergency departments to predict certain health outcomes, which can support and / or improve the management of serious patients. Among the most used are the qSOFA (quickly- Sepsis-related Organ Failure Assessment), a scale validated by the sepsis-3 consensus; and the English scale NEWS (National Early Warning Score). However, in our environment, its use and performance have not been evaluated in an emergency service. Objective: To assess the diagnostic performance of the qSOFA, NEWS and APACHE-II scales in the emergency department at the Edgardo Rebagliati Martins Hospital (HNERM). Methods: Retrospective cohort study conducted in a high complexity hospital. The study population included admissions to the emergency department in patients with suspected sepsis. Also, using three scales: qSOFA, NEWS and APACHE II, the accuracy of the prediction was calculated by comparing them. Results: 112 patients were included, of whom 16 died (14.29%). To predict mortality within the hospital, areas under the curves (AUC) were found for the different scales. APACHE II ≥17 had a sensitivity of 87.5% and a specificity of 78.13% (95% CI: 0.84-0.96) with an AUC of 0.9, qSOFA ≥2 with a sensitivity of 81.25% and specificity of 68.75% (95% CI: 0.63 - 0.87) with an AUC of 0.75 and NEWs ≥7 with a sensitivity of 62.5% and specificity of 78.13% (95% CI: 0.56 - 0.86) with an AUC of 0.71. Conclusions: The qSOFA, NEWS and APACHE II score scales are suitable for the diagnostic prediction of mortality in patients diagnosed with sepsis and their use in the different hospitals in Peru is pertinent. / Tesis

Objetivo: Determinar la relación del tipo de agente etiológico, el uso de un tratamiento empírico y la aplicación del score qSOFA en la mortalidad en pacientes que poseen el de síndrome neutropénico febril en el hospital público Arzobispo Loayza. Diseño: Se llevará a cabo un estudio de cohorte de tipo retrospectivo con información del departamente de infectología del hospital público Arzobispo Loayza.

Bakgrund: Sepsis är ett tillstånd som årligen drabbar ca 50.000 personer i Sverige. Tillståndet har en hög dödlighet och de som överlever sepsis riskerar långtidskomplikationer efter tillfrisknande. Vanliga symtom vid sepsis är andfåddhet, kräkningar, smärta, feber, frossa och påverkat mental status. Dock kan sepsis vara svårt att identifiera då symtomen ibland är diffusa. Tidig behandling med antibiotika räddar liv. Screeningverktyg som används inom ambulanssjukvården i Region Halland för att identifiera sepsis är qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) och SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Syfte: Syftet med studien var att undersöka patientkarakteristiska, dödlighet och slutdiagnos hos patienter som triagerats med ESS 44/47 (misstänkt infektion) och ESS 53 (ospecifika symtom) av ambulanspersonal samt patienter som har en positiv qSOFA eller SIRS. Syftet var även att undersöka förekomsten av patienter där ambulanspersonal haft infektionsmisstanke (ESS 44/47) men inte förvarnat (orange, gul eller grön prioritet) in till sjukhus trots positiv qSOFA. Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalgranskningsstudie. Den inkluderade populationen var ambulansuppdrag inom Region Halland mellan 2019 och 2022 som triagerats med ESSkoderna 44, 47 och 53. 4860 ambulansuppdrag inkluderades i studien. Resultat: 63% i gruppen ESS 44/47 och 30% i ESS 53 fick en infektionsdiagnos på akutmottagningarna. Ur hela populationen lades 83% in på sjukhus och 15% avled inom 30 dagar. Högsta dödligheten identifierades bland qSOFA positiva (36%) vilket var signifikant högre än dödligheten bland de med positiv SIRS. Slutsats: Majoriteten av populationen läggs in på sjukhus, vilket speglar vårdbehovet. Dödligheten är hög vilket ställer höga krav på den prehospitala vården. Vid sepsis är tid till behandling det som räddar liv, något som prehospital sjukvårdspersonal kan vara med och påverka.

Hintergrund: Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist bei Patienten mit schwerer Immunsuppression häufig und mit einer schlechten Prognose assoziiert. Scores zur Risikoprädiktion bei Sepsis oder CAP sind bei diesen Patienten kaum untersucht. Fragestellung: Ziel der Studie war die Evaluation der prognostischen Prädiktion der qSOFA- und CRB-65-Scores bei Patienten mit Pneumonie und schwerer Immunsuppression. Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie am Uniklinikum Dresden zwischen 2014 und 2017 mit Einschluss konsekutiver Patienten mit CAP und schwerer Immunsuppression (u.a. Neutropenie, aktive hämatologische Neoplasie, Z.n. allogener Stammzell- oder Organtransplantation, HIV–Infektion mit CD4-Zellen < 200/µl, zytostatische oder rheumatologische immunsuppressive Therapie innerhalb der letzten 3 Monate, Prednisolon-Äquivalent >10mg/d > 3 Monate). Patienten mit dokumentierter Therapielimitation oder direkter Aufnahme auf die Intensivstation wurden ausgeschlossen. Die CRB-65- und qSOFA-Kriterien wurden bei Erstvorstellung dokumentiert. Der primäre Endpunkt war definiert als Notwendigkeit mechanischer Beatmung oder von Vasopressoren (MVVS) und/oder Krankenhausletalität. Um die prognostischen Eigenschaften der Scores, der einzelnen Score- Parameter, sowie der darüber hinaus erhobenen Parameter zu untersuchen, wurden univariate und multivariate Regressionsanalysen sowie ROC-Kurvenanalysen durchgeführt. Ergebnisse: Von 198 eingeschlossenen Patienten erfüllten 41 (21%) den primären Endpunkt, 19 (10%) verstarben. Das Alter war kein unabhängiger Prädiktor, dagegen waren sowohl der CRB- als auch der qSOFA-Score in der Kaplan-Meier-Analyse sowie in der multivariaten Analyse unabhängig von anderen Prädiktoren mit dem primären Endpunkt assoziiert (jeweils p < 0.001). In der ROC-Analyse erreichten beide Scores eine moderate Prädiktion (AUC 0,70 bzw. 0,69), bei 0 vorliegenden Kriterien zeigte sich ein NPV von jeweils 89% (13/120 bzw. 12/105 Patienten „übersehen“). Bei ≥ 2 Kriterien resultierten PPVs von 44 bzw. 58%. Diskussion: Sowohl die CRB- als auch die qSOFA-Kriterien zeigten eine moderate, aber signifikante prognostische Aussagekraft. Das Alter ist dagegen in dieser Population kein geeigneter prädiktiver Parameter. Auch bei den Scores ohne Alterskriterium ist der NPV jedoch nicht ausreichend zum Ausschluss von Komplikationen. Daher sollten alle schwer immunsupprimierten Patienten mit Pneumonie zumindest initial stationär, bei > 1 positivem Score-Kriterium auch intensiv hinsichtlich einer akuten Organdysfunktion, überwacht werden.:ABBILDUNGSVERZEICHNIS V TABELLENVERZEICHNIS VI ABKÜRZUNGS- UND SYMBOLVERZEICHNIS VIII 1 EINLEITUNG 1 1.1 DIE AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE 1 1.1.1 Definition und Einteilung 1 1.1.2 Epidemiologie 2 1.1.3 Diagnosestellung 3 1.1.4 Erregerspektrum bei CAP ohne Immunsuppression 4 1.1.5 Therapie der CAP ohne Immunsuppression 5 1.1.6 Verlauf, klinische Stabilitätskriterien und Therapiedauer 6 1.2 RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER CAP OHNE IMMUNSUPPRESSION 7 1.2.1 Bedeutung der korrekten und schnellen Risikostratifizierung 7 1.2.2 Risikostratifizierung der CAP ohne Immunsuppression 8 1.2.3 Aktuelle Studien zur Risikostratifizierung mittels CRB-65/qSOFA 13 1.3 CAP BEI IMMUNSUPPRESSION 15 1.3.1 Aufbau des Immunsystems 15 1.3.2 Immunsuppression 16 1.3.3 Ursachen der Immunsuppression 17 1.3.4 Bedeutung der CAP bei Immunsuppression 19 1.3.5 Verändertes Erregerspektrum und Therapie bei CAP-Patienten mit Immunsuppression 20 1.3.6 Risikostratifizierung bei CAP und Immunsuppression 23 1.4 RATIONALE UND STUDIENZIEL 26 2 METHODEN 28 2.1 ÜBERBLICK 28 2.2 STUDIENDESIGN 28 2.3 SELEKTION DER STUDIENPOPULATION 28 2.3.1 Datenbasis 28 2.3.2 Einschlusskriterien 29 2.3.3 Ausschlusskriterien 30 2.3.4 Studienpopulation 31 2.4 ENDPUNKTE 33 2.5 DATENERFASSUNG 33 2.5.1 Erhobene Parameter 33 2.5.2 Berechnete Scores und Parameter 34 2.6 FALLZAHLSCHÄTZUNG 34 2.7 STATISTISCHE ANALYSE 34 3 ERGEBNISSE 36 3.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA 36 3.2 MIKROBIOLOGIE 39 3.3 UNIVARIATE ANALYSEN 41 3.3.1 Primärer Endpunkt 41 3.3.2 Sekundärer Endpunkt 45 3.4 MULTIVARIATE ANALYSEN 48 3.5 KAPLAN-MEIER-ANALYSE 54 3.6 ROC-KURVENANALYSE FÜR QSOFA-, CRB-65-, QSOFA-65- UND CRB- SCORE 56 4 DISKUSSION 61 4.1 WICHTIGSTE ERGEBNISSE DER ARBEIT 61 4.2 REPRÄSENTATIVITÄT DER PATIENTENKOHORTE 61 4.2.1 Patientencharakteristika 61 4.2.2 Mikrobiologie 65 4.2.3 Endpunkte 66 4.3 PRÄDIKTIVE PARAMETER 67 4.3.1 CRB-65-Einzelkriterien und -Score 67 4.3.2 qSOFA-Einzelkriterien und -Score 69 4.3.3 Neuer Score 70 4.3.4 qSOFA-Score und CRB-65-Score im direkten Vergleich 70 4.3.5 Komorbiditäten 71 4.3.6 Laborchemische Prognoseparameter 72 4.3.7 Weitere Prognoseparameter 73 4.4 LIMITATIONEN 75 4.5 SCHLUSSFOLGERUNG UND KLINISCHE BEDEUTUNG 75 4.6 AUSBLICK 77 5 ZUSAMMENFASSUNG 78 6 SUMMARY 79 7 LITERATURVERZEICHNIS 80 8 ANHANG 93 9 DANKSAGUNG 101 10 SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 102 / Background: Community-acquired pneumonia (CAP) in immunocompromised patients is a common issue and often associated with poor prognosis. Scores for risk prediction used in immunocompetent patients with sepsis or CAP are poorly evaluated for these patients. Aim: The purpose of the study was to evaluate the prognostic value of the qSOFA- and CRB-65-criteria for risk stratification of immunocompromised patients with CAP. Methods: The retrospective cohort study including 198 consecutive patients hospitalized in the university hospital of Dresden with CAP and severe immunosuppression (neutropenia, active haematological neoplasia, stem cell transplantation, solid organ transplantation, HIV-infection with CD4-cells < 200/µl, immunosuppressive treatment within the last 3 months, prednisolone equivalent > 10 mg/d > 3 months) was conducted between 2014 and 2017. Patients that were admitted directly to the intensive care unit and those with treatment restrictions were excluded. The CRB- and qSOFA-criteria were documented when patients entered the emergency department. Primary outcome was defined as need of mechanical ventilation (MV) or vasopressor support (VS) and/or hospital-mortality. Univariate and multivariate regression analysis as well as ROC curve analysis were performed to investigate the prognostic properties of all scores, the single score parameters and other predictive parameters. Results: 41 (21 %) of 198 included patients reached the primary endpoint and 19 (10 %) of the patients died. Age was not an independent predictive parameter. Using Kaplan-Meier and multivariate logistic regression analysis, both the CRB- and qSOFA-scores were independently associated with the primary endpoint (each p < 0,001). However, after ROC curve analysis both scores only showed moderate prediction (AUC 0,70 and 0,69). With a score of 0, the negative predictive value (NVP) was about 89% in both scores (13/120 and 12/105 missed patients, respectively). When 2 or more parameters were positive the positive predictive values (PPV) were 44 and 58%, respectively. Conclusion: Both, the qSOFA as well as the CRB score, showed moderate but significant prognostic properties. In this population, age was an inappropriate predictive parameter. Even without the age criterion the NPV was inadequate to exclude the possibility of organ failure and complications. Therefore, all immunocompromised patients, especially those with a score > 1, should be monitored intensively concerning organ failure when having a CAP.:ABBILDUNGSVERZEICHNIS V TABELLENVERZEICHNIS VI ABKÜRZUNGS- UND SYMBOLVERZEICHNIS VIII 1 EINLEITUNG 1 1.1 DIE AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE 1 1.1.1 Definition und Einteilung 1 1.1.2 Epidemiologie 2 1.1.3 Diagnosestellung 3 1.1.4 Erregerspektrum bei CAP ohne Immunsuppression 4 1.1.5 Therapie der CAP ohne Immunsuppression 5 1.1.6 Verlauf, klinische Stabilitätskriterien und Therapiedauer 6 1.2 RISIKOSTRATIFIZIERUNG DER CAP OHNE IMMUNSUPPRESSION 7 1.2.1 Bedeutung der korrekten und schnellen Risikostratifizierung 7 1.2.2 Risikostratifizierung der CAP ohne Immunsuppression 8 1.2.3 Aktuelle Studien zur Risikostratifizierung mittels CRB-65/qSOFA 13 1.3 CAP BEI IMMUNSUPPRESSION 15 1.3.1 Aufbau des Immunsystems 15 1.3.2 Immunsuppression 16 1.3.3 Ursachen der Immunsuppression 17 1.3.4 Bedeutung der CAP bei Immunsuppression 19 1.3.5 Verändertes Erregerspektrum und Therapie bei CAP-Patienten mit Immunsuppression 20 1.3.6 Risikostratifizierung bei CAP und Immunsuppression 23 1.4 RATIONALE UND STUDIENZIEL 26 2 METHODEN 28 2.1 ÜBERBLICK 28 2.2 STUDIENDESIGN 28 2.3 SELEKTION DER STUDIENPOPULATION 28 2.3.1 Datenbasis 28 2.3.2 Einschlusskriterien 29 2.3.3 Ausschlusskriterien 30 2.3.4 Studienpopulation 31 2.4 ENDPUNKTE 33 2.5 DATENERFASSUNG 33 2.5.1 Erhobene Parameter 33 2.5.2 Berechnete Scores und Parameter 34 2.6 FALLZAHLSCHÄTZUNG 34 2.7 STATISTISCHE ANALYSE 34 3 ERGEBNISSE 36 3.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA 36 3.2 MIKROBIOLOGIE 39 3.3 UNIVARIATE ANALYSEN 41 3.3.1 Primärer Endpunkt 41 3.3.2 Sekundärer Endpunkt 45 3.4 MULTIVARIATE ANALYSEN 48 3.5 KAPLAN-MEIER-ANALYSE 54 3.6 ROC-KURVENANALYSE FÜR QSOFA-, CRB-65-, QSOFA-65- UND CRB- SCORE 56 4 DISKUSSION 61 4.1 WICHTIGSTE ERGEBNISSE DER ARBEIT 61 4.2 REPRÄSENTATIVITÄT DER PATIENTENKOHORTE 61 4.2.1 Patientencharakteristika 61 4.2.2 Mikrobiologie 65 4.2.3 Endpunkte 66 4.3 PRÄDIKTIVE PARAMETER 67 4.3.1 CRB-65-Einzelkriterien und -Score 67 4.3.2 qSOFA-Einzelkriterien und -Score 69 4.3.3 Neuer Score 70 4.3.4 qSOFA-Score und CRB-65-Score im direkten Vergleich 70 4.3.5 Komorbiditäten 71 4.3.6 Laborchemische Prognoseparameter 72 4.3.7 Weitere Prognoseparameter 73 4.4 LIMITATIONEN 75 4.5 SCHLUSSFOLGERUNG UND KLINISCHE BEDEUTUNG 75 4.6 AUSBLICK 77 5 ZUSAMMENFASSUNG 78 6 SUMMARY 79 7 LITERATURVERZEICHNIS 80 8 ANHANG 93 9 DANKSAGUNG 101 10 SELBSTSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 102

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