Cette recherche s'inscrit dans le domaine de la fiabilité des soins en médecine et vise à développer une nouvelle approche de la sécurité : l'ingénierie de la résilience. La thèse défendue est que la résilience d'un système, c'est-à-dire son aptitude à fonctionner dans des conditions variables prévues ou non, réside dans la capacité des opérateurs de ce système à articuler la gestion des risques avec la gestion de leurs propres ressources. Les analyses, menées en collaboration avec des anesthésistes en pédiatrie, cherchent à comprendre comment ceux-ci agissent pour permettre aux patients de bénéficier de soins dans des conditions optimales de confort et de sécurité, en dépit des aléas liés à la complexité et à l'incertitude du fonctionnement du corps humain. Trois études empiriques ont été conduites pour défendre cette thèse. Outre les méthodes d'observation de l'activité réelle, elles s'appuient sur des techniques d'entretien (technique des incidents critiques et techniques des protocoles verbaux) et sur des analyses d'activité sur simulateur. La première étude permet de caractériser les aléas et les perturbations que doivent gérer les anesthésistes dans leur pratique quotidienne. Elle met en évidence deux types de situations imprévues (les situations possibles et les situations impensées) et montrent que la façon dont ces situations sont prises en charge n'est pas seulement liée à la nature des perturbations en elles-mêmes mais dépend surtout de leur anticipation par les opérateurs en situation réelle. La seconde étude s'intéresse alors aux mécanismes d'anticipation des " situations possibles " par les anesthésistes. Elle montre que la définition d'une enveloppe de situations possibles repose non seulement sur l'évaluation des risques pour le patient, à partir des règles et des connaissances générales du domaine, mais aussi sur l'évaluation et la gestion des ressources de l'équipe. L'objectif des anesthésistes est en fait plutôt de concevoir des situations ajustées aux ressources des différents opérateurs qui interviennent et interviendront. L'anticipation prend donc en compte les ressources du collectif. De plus, iI semble que cette gestion ne vise pas uniquement à maîtriser la situation à court terme, mais aussi le développement des ressources à plus long terme. La troisième étude concerne l'occurrence, pendant l'intervention, d'une " situation impensée " qui sort de l'enveloppe des situations possibles conçue a priori. Trois modalités de prise en charge de ces situations impensées ont été identifiées : la gestion " prudente ", la gestion " déterminée " et la gestion " débordée ". L'analyse comparative de l'activité des équipes sur simulateur montre que ces trois types de prise en charge relèvent de modalités de gestion différentes des ressources cognitives. Les actions menées par les équipes face aux perturbations impensées ne visent pas seulement à gérer dans l'immédiat les risques encourus par le patient, mais aussi à conserver une " maîtrise durable " de la situation, en évitant d'accumuler des incompréhensions au sein du groupe et en adaptant la prise en charge aux ressources cognitives des coéquipiers. Ainsi, la gestion de leurs propres ressources (compétences, savoirs, savoir-faire, règles de métiers, etc...) par les opérateurs est un élément clef de la résilience. Ces résultats permettent d'une part, d'identifier des conditions organisationnelles favorables à la mise en oeuvre de ces processus de gestion des ressources développés par les opérateurs et, d'autre part, de proposer des méthodes de prévention innovantes des risques liés aux soins, tels des systèmes de formation sur simulateur. Alors que la gestion des risques est généralement abordée sous l'angle des compromis de but entre " objectifs de performance " et " objectifs de sécurité ", la discussion de ces résultats invite à dépasser cette opposition classique et à questionner les modèles de performance dans lesquels s'inscrivent les démarches de prévention.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:CCSD/oai:tel.archives-ouvertes.fr:tel-00665997 |
| Date | 06 June 2011 |
| Creators | Cuvelier, Lucie |
| Publisher | Conservatoire national des arts et metiers - CNAM |
| Source Sets | CCSD theses-EN-ligne, France |
| Language | fra |
| Detected Language | French |
| Type | PhD thesis |
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