<p>Som en del av forskningsprojektet ”Antaganden om olycksfall och dess konsekvenser för utredning och åtgärder” syftar denna studie till att följa upp granskningen av Lundberg et al. (opublicerad) av manualen ”Händelseanalys och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete.” som används i svenska landsting. Denna uppföljning avser att kartlägga hur Patientsäkerhetsenheten vid Landstinget i Östergötland arbetar med utredningar av tillbud och olyckor inom sjukvården, samt att beskriva vilka konsekvenser sådana antaganden om olycksfall får för utredningar och åtgärder.</p><p>Den empiriska metoden som har använts bestod av inledande litteraturstudier av tidigare forskning på samma och liknande områden samt intervjuer med ett antal medarbetare på Patientsäkerhetsenheten. Efter en kvalitativ bearbetning av data som genererats under intervjuerna har resultatet analyserats och sedan jämförts med teorier hämtade från den inledande litteraturstudien.</p><p>Resultatet bekräftar många av de slutsatser som Lundberg et al. (opubl.) har dragit i sin granskning, exempelvis att landstingens manual tillämpar en komplex linjär olycksmodell, att manualen erbjuder en handfast beskrivning av hur utredningar praktiskt bör gå till samt att handboken har vissa delar som inte är lika detaljerat och tydligt beskrivna. Denna studie går dock djupare i analysen och resultatet gör gällande att manualen saknar en explicit stoppregel för när utredarna bör skifta från analysfas till designfas, och att det närmast handlar om en mättnadskänsla inom analysgruppen. Medarbetarna uppgav under intervjuerna att genomförande och uppföljning av åtgärdsförslagen inte är en del av deras uppgift utan något som åligger uppdragsgivaren. De ansåg vidare att det är en brist i och med att de förlorar kontrollen över åtgärderna då de lämnar förslagen ifrån sig till uppdragsgivaren, och menade att uppföljning är det steg som Patientsäkerhetsenheten härnäst måste arbeta systematiskt med för att främja en högre patientsäkerhet. Handboken som används ses inte som en abstrakt skrivbordsprodukt utan som en praktisk handbok som används för utbildning och som referensbok. I de utredningar som Patientsäkerhetsenheten genomför följs manualen noggrant och utredarna är nöjda med den metodik som används. På några punkter ansåg dock utredarna att manualen kan förbättras, exempelvis gällande utformningen av åtgärdsförslag samt riskanalysmetodik och intervjumetodik. Resultatet pekar också på att det dominerande synsättet som råder på enheten kring olycksfall inom sjukvården framför allt gör gällande att en olyckshändelse är en kedja av förhållanden och händelser som kulminerar i en skada och att det finns bakomliggande orsaker till händelsen, vilket är förenligt med en komplex linjär olycksmodell. En paradox har påvisats mellan vad som kallas det gamla respektive nya synsättet på mänskliga felhandlingar, då Patientsäkerhetsenheten tycks ha en blandad syn på just mänskliga felhandlingar. Denna motsägelse visar sig bland annat genom att man betonar vikten av att inte skuldbelägga enskilda individer eller använda termen mänskliga felhandlingar, samtidigt som fokus i utredningarna ligger på händelser som ligger nära olyckan i tid och rum samt att de åtgärdsförslag som tas fram i samband med utredningarna ofta syftar till att strama upp processerna inom systemet.</p>
| Identifer | oai:union.ndltd.org:UPSALLA/oai:DiVA.org:liu-9769 |
| Date | January 2007 |
| Creators | Schill Saran, Sara |
| Publisher | Linköping University, Department of Computer and Information Science, Institutionen för datavetenskap |
| Source Sets | DiVA Archive at Upsalla University |
| Language | Swedish |
| Detected Language | Swedish |
| Type | Student thesis, text |
Page generated in 0.0037 seconds