<p>I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden.</p><p>Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång.</p><p>Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet.</p><p>Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning.</p><p>Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.</p>

<p>Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp.</p><p>Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan.</p><p>Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur.</p><p>Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer.</p><p>Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.</p>

<p>Som en del av forskningsprojektet ”Antaganden om olycksfall och dess konsekvenser för utredning och åtgärder” syftar denna studie till att följa upp granskningen av Lundberg et al. (opublicerad) av manualen ”Händelseanalys och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete.” som används i svenska landsting. Denna uppföljning avser att kartlägga hur Patientsäkerhetsenheten vid Landstinget i Östergötland arbetar med utredningar av tillbud och olyckor inom sjukvården, samt att beskriva vilka konsekvenser sådana antaganden om olycksfall får för utredningar och åtgärder.</p><p>Den empiriska metoden som har använts bestod av inledande litteraturstudier av tidigare forskning på samma och liknande områden samt intervjuer med ett antal medarbetare på Patientsäkerhetsenheten. Efter en kvalitativ bearbetning av data som genererats under intervjuerna har resultatet analyserats och sedan jämförts med teorier hämtade från den inledande litteraturstudien.</p><p>Resultatet bekräftar många av de slutsatser som Lundberg et al. (opubl.) har dragit i sin granskning, exempelvis att landstingens manual tillämpar en komplex linjär olycksmodell, att manualen erbjuder en handfast beskrivning av hur utredningar praktiskt bör gå till samt att handboken har vissa delar som inte är lika detaljerat och tydligt beskrivna. Denna studie går dock djupare i analysen och resultatet gör gällande att manualen saknar en explicit stoppregel för när utredarna bör skifta från analysfas till designfas, och att det närmast handlar om en mättnadskänsla inom analysgruppen. Medarbetarna uppgav under intervjuerna att genomförande och uppföljning av åtgärdsförslagen inte är en del av deras uppgift utan något som åligger uppdragsgivaren. De ansåg vidare att det är en brist i och med att de förlorar kontrollen över åtgärderna då de lämnar förslagen ifrån sig till uppdragsgivaren, och menade att uppföljning är det steg som Patientsäkerhetsenheten härnäst måste arbeta systematiskt med för att främja en högre patientsäkerhet. Handboken som används ses inte som en abstrakt skrivbordsprodukt utan som en praktisk handbok som används för utbildning och som referensbok. I de utredningar som Patientsäkerhetsenheten genomför följs manualen noggrant och utredarna är nöjda med den metodik som används. På några punkter ansåg dock utredarna att manualen kan förbättras, exempelvis gällande utformningen av åtgärdsförslag samt riskanalysmetodik och intervjumetodik. Resultatet pekar också på att det dominerande synsättet som råder på enheten kring olycksfall inom sjukvården framför allt gör gällande att en olyckshändelse är en kedja av förhållanden och händelser som kulminerar i en skada och att det finns bakomliggande orsaker till händelsen, vilket är förenligt med en komplex linjär olycksmodell. En paradox har påvisats mellan vad som kallas det gamla respektive nya synsättet på mänskliga felhandlingar, då Patientsäkerhetsenheten tycks ha en blandad syn på just mänskliga felhandlingar. Denna motsägelse visar sig bland annat genom att man betonar vikten av att inte skuldbelägga enskilda individer eller använda termen mänskliga felhandlingar, samtidigt som fokus i utredningarna ligger på händelser som ligger nära olyckan i tid och rum samt att de åtgärdsförslag som tas fram i samband med utredningarna ofta syftar till att strama upp processerna inom systemet.</p>

I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden. Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång. Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet. Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning. Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.

Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp. Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan. Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur. Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer. Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.

Som en del av forskningsprojektet ”Antaganden om olycksfall och dess konsekvenser för utredning och åtgärder” syftar denna studie till att följa upp granskningen av Lundberg et al. (opublicerad) av manualen ”Händelseanalys och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete.” som används i svenska landsting. Denna uppföljning avser att kartlägga hur Patientsäkerhetsenheten vid Landstinget i Östergötland arbetar med utredningar av tillbud och olyckor inom sjukvården, samt att beskriva vilka konsekvenser sådana antaganden om olycksfall får för utredningar och åtgärder. Den empiriska metoden som har använts bestod av inledande litteraturstudier av tidigare forskning på samma och liknande områden samt intervjuer med ett antal medarbetare på Patientsäkerhetsenheten. Efter en kvalitativ bearbetning av data som genererats under intervjuerna har resultatet analyserats och sedan jämförts med teorier hämtade från den inledande litteraturstudien. Resultatet bekräftar många av de slutsatser som Lundberg et al. (opubl.) har dragit i sin granskning, exempelvis att landstingens manual tillämpar en komplex linjär olycksmodell, att manualen erbjuder en handfast beskrivning av hur utredningar praktiskt bör gå till samt att handboken har vissa delar som inte är lika detaljerat och tydligt beskrivna. Denna studie går dock djupare i analysen och resultatet gör gällande att manualen saknar en explicit stoppregel för när utredarna bör skifta från analysfas till designfas, och att det närmast handlar om en mättnadskänsla inom analysgruppen. Medarbetarna uppgav under intervjuerna att genomförande och uppföljning av åtgärdsförslagen inte är en del av deras uppgift utan något som åligger uppdragsgivaren. De ansåg vidare att det är en brist i och med att de förlorar kontrollen över åtgärderna då de lämnar förslagen ifrån sig till uppdragsgivaren, och menade att uppföljning är det steg som Patientsäkerhetsenheten härnäst måste arbeta systematiskt med för att främja en högre patientsäkerhet. Handboken som används ses inte som en abstrakt skrivbordsprodukt utan som en praktisk handbok som används för utbildning och som referensbok. I de utredningar som Patientsäkerhetsenheten genomför följs manualen noggrant och utredarna är nöjda med den metodik som används. På några punkter ansåg dock utredarna att manualen kan förbättras, exempelvis gällande utformningen av åtgärdsförslag samt riskanalysmetodik och intervjumetodik. Resultatet pekar också på att det dominerande synsättet som råder på enheten kring olycksfall inom sjukvården framför allt gör gällande att en olyckshändelse är en kedja av förhållanden och händelser som kulminerar i en skada och att det finns bakomliggande orsaker till händelsen, vilket är förenligt med en komplex linjär olycksmodell. En paradox har påvisats mellan vad som kallas det gamla respektive nya synsättet på mänskliga felhandlingar, då Patientsäkerhetsenheten tycks ha en blandad syn på just mänskliga felhandlingar. Denna motsägelse visar sig bland annat genom att man betonar vikten av att inte skuldbelägga enskilda individer eller använda termen mänskliga felhandlingar, samtidigt som fokus i utredningarna ligger på händelser som ligger nära olyckan i tid och rum samt att de åtgärdsförslag som tas fram i samband med utredningarna ofta syftar till att strama upp processerna inom systemet.