<p>Syftet med följande studie var att undersöka hur olycksanalysmetoderna CREAM och DREAM kan anpassas till sjöfartsdomänen, samt hur begreppet den mänskliga faktorn kan beskrivas och hur kan den analyseras. Teoristudier samt intervjuer med anställda vid sjöfartsinspektionen och domänexperter har genomförts. Ett förslag på hur en anpassad analysmetod skulle kunna se ut redovisas som BREAM (Bridge Reliability and Error Analysis Method). Den anpassade metoden har utvärderats med hjälp av experter inom domänen. Utvärderingen visar på att metoden fungerar bra men att ytterligare specificering av metoden till domänen är önskvärt.</p>

<p>I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden.</p><p>Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång.</p><p>Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet.</p><p>Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning.</p><p>Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.</p>

<p>Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp.</p><p>Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan.</p><p>Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur.</p><p>Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer.</p><p>Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.</p>

<p><p>Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell.</p><p>Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts.</p><p>För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder.</p><p>Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.</p></p>

Syftet med följande studie var att undersöka hur olycksanalysmetoderna CREAM och DREAM kan anpassas till sjöfartsdomänen, samt hur begreppet den mänskliga faktorn kan beskrivas och hur kan den analyseras. Teoristudier samt intervjuer med anställda vid sjöfartsinspektionen och domänexperter har genomförts. Ett förslag på hur en anpassad analysmetod skulle kunna se ut redovisas som BREAM (Bridge Reliability and Error Analysis Method). Den anpassade metoden har utvärderats med hjälp av experter inom domänen. Utvärderingen visar på att metoden fungerar bra men att ytterligare specificering av metoden till domänen är önskvärt.

Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell. Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts. För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder. Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.

I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden. Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång. Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet. Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning. Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.

Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp. Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan. Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur. Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer. Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.

<p>Denna uppsats är en del av trafiksäkerhetsprojektet FICA (Factors Influencing the Causation of Accidents and Incidents), vars målsättning är att genom en förståelse för förarbeteende kunna utveckla aktiv säkerhetsteknologi för fordon. Inom detta projekt kommer en metod för olycksanalys, DREAM (Driving Reliability and Error Analysis Method), att användas. Den här uppsatsen handlar om att utvärdera och utveckla denna analysmetod. Arbetet med metoden har främst gällt användbarhetsaspekter av DREAM. Även olika kvalitetsaspekter som till exempel replikerbarhet, har undersökts. Arbetet har skett genom ett antal studier där DREAM tillämpats på olycksmaterial. DREAM har bland annat testats genom en kooperativ utvärdering där testpersonerna fick"tänka högt"medan de utförde analysen. Arbetet resulterade i vissa förändringar i den befintliga metoden, samt i en manual till DREAM och mallar att fylla i vid en analys.</p>

Denna uppsats är en del av trafiksäkerhetsprojektet FICA (Factors Influencing the Causation of Accidents and Incidents), vars målsättning är att genom en förståelse för förarbeteende kunna utveckla aktiv säkerhetsteknologi för fordon. Inom detta projekt kommer en metod för olycksanalys, DREAM (Driving Reliability and Error Analysis Method), att användas. Den här uppsatsen handlar om att utvärdera och utveckla denna analysmetod. Arbetet med metoden har främst gällt användbarhetsaspekter av DREAM. Även olika kvalitetsaspekter som till exempel replikerbarhet, har undersökts. Arbetet har skett genom ett antal studier där DREAM tillämpats på olycksmaterial. DREAM har bland annat testats genom en kooperativ utvärdering där testpersonerna fick"tänka högt"medan de utförde analysen. Arbetet resulterade i vissa förändringar i den befintliga metoden, samt i en manual till DREAM och mallar att fylla i vid en analys.