<p>Forskningen om säkerhetskulturen i organisationer domineras av kvantitativa enkätstudier med fokus på hur en god säkerhetskultur skapas. Sällan studeras vilken roll säkerhetskulturen har, vare sig den är god eller dålig, i händelseförloppet mot en fullgången katastrof. Uppsatsens syfte är tredelad. För det första, kritisera hur man traditionellt konceptualiserar begreppet säkerhetskultur, för det andra, utveckla en alternativ modell för att med hjälp av haveriutredningar öka förståelsen för säkerhetskulturens roll i samband med katastrofer, för det tredje, pröva modellen empiriskt på tre fartygskatastrofer: Express Samina, Herald of Free Enterprise och Estonia. Säkerhetskulturen betraktas som diversifierad bestående av ett antal parallella kulturer, i uppsatsen benämnda som subkulturer respektive delkulturer. Analysen visar att det inte är enskilda subkulturer eller delkulturer som hotar säkerheten, snarare en olycklig kombination av flera olika kulturer. Resultatet visar också att det är viktigt att fokusera på beteenden snarare än attityder för att retrospektivt förstå säkerhetskulturen. En allt för stark kultur kan hota säkerheten i och med att uppfattningen om verkligheten riskerar att bli förvanskad. Konflikter mellan två olika subkulturer visar sig ha en stor inverkan på säkerheten, i synnerhet om det leder till att en nödvändig professionskultur blir allt för svag.</p>

Forskningen om säkerhetskulturen i organisationer domineras av kvantitativa enkätstudier med fokus på hur en god säkerhetskultur skapas. Sällan studeras vilken roll säkerhetskulturen har, vare sig den är god eller dålig, i händelseförloppet mot en fullgången katastrof. Uppsatsens syfte är tredelad. För det första, kritisera hur man traditionellt konceptualiserar begreppet säkerhetskultur, för det andra, utveckla en alternativ modell för att med hjälp av haveriutredningar öka förståelsen för säkerhetskulturens roll i samband med katastrofer, för det tredje, pröva modellen empiriskt på tre fartygskatastrofer: Express Samina, Herald of Free Enterprise och Estonia. Säkerhetskulturen betraktas som diversifierad bestående av ett antal parallella kulturer, i uppsatsen benämnda som subkulturer respektive delkulturer. Analysen visar att det inte är enskilda subkulturer eller delkulturer som hotar säkerheten, snarare en olycklig kombination av flera olika kulturer. Resultatet visar också att det är viktigt att fokusera på beteenden snarare än attityder för att retrospektivt förstå säkerhetskulturen. En allt för stark kultur kan hota säkerheten i och med att uppfattningen om verkligheten riskerar att bli förvanskad. Konflikter mellan två olika subkulturer visar sig ha en stor inverkan på säkerheten, i synnerhet om det leder till att en nödvändig professionskultur blir allt för svag.

<p>I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden.</p><p>Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång.</p><p>Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet.</p><p>Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning.</p><p>Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.</p>

<p>Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp.</p><p>Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan.</p><p>Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur.</p><p>Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer.</p><p>Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.</p>

I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden. Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång. Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet. Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning. Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.

Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp. Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan. Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur. Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer. Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.

Bridge Navigational Watch Alarm System (BNWAS) blev implementerat i the International Convention for the Safety Of Life At Sea (SOLAS) år 2009. Sedan dess har olika typer av fartyg haft längre eller kortare tid på sig att installera systemet ombord. Navigatörer har utryckt både positiva och negativa synpunkter på systemet. Syftet med studien var att få en uppfattning om hur implementeringen av BNWAS har utvecklats praktiskt inom sjöfarten. För att undersöka detta har haverirapporter granskats innan samt efter implementeringen. Resultatet från detta har jämförts med tidigare implementeringar inom samma område. Data har sedan kvantitativt och kvalitativt analyserats. Resultaten tyder på att implementeringen av BNWAS har stött på samma problem som liknande implementeringar gjort tidigare. De slutsatser som dragits utifrån dessa resultat var att implementeringen av BNWAS kunde ha gjorts på ett bättre sätt om lärdomar från tidigare implementeringar tagits med i utvecklingen av implementeringen. Studien visade att grundstötningar har minskat i den undersökta haverikommissionens utredningar. / BNWAS was implemented in SOLAS, chapter V in 2009. Since that year, different types of ships have had different time schedules to install the system onboard. Navigational watch keepers have expressed both positive and negative attitudes towards the system and the operation of it. The purpose was to shed light upon how the implementetion of BNWAS has developed practically at the end users. The purpose of the study has been fulfilled through both qualitative and quantitative methods. Accident investigation reports both before and after the implementation were examined togheter with examinations and reviews of earlier studies regarding questions about implementation. This work was done to reach the goal of the study with a reliable result. These results implied that the implementation had encountered the same problems as earlier implementations (in the same area) had. They also showed that groundings of ships occured in the same way both before and after the implementation. The conclusions was that the implementation of BNWAS could have been developed more smoothly if the problems from earlier implementations had been accounted for. The groundings have however been reduced significantly since the implementation, whether it is due to the implementation or something else is still to be found out with a more comprehensive study.